Rambler's Top100

ФОРУМ "ТРУДНЫЕ ДЕТИ"





Форум временно законсервирован, причины смотри здесь.

Теперь доктор Лев Пережогин осуществляет бесплатные онлайн-консультации на своем персональном сайте drlev.ru



ТРУДНЫЕ ДЕТИ > ФОРУМ

Эпилепсия или шизофрения?

 
Тема закрыта    Список форумов Трудные дети -> Обзор журналов и короткие научные сообщения
Автор Сообщение
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Чт Янв 27, 2005 2:15 pm    Заголовок сообщения: Эпилепсия или шизофрения?

Эпилепсия или шизофрения?

Разбор ведет А.Ю. Магалиф (май 1999 г.)

Врач-докладчик А.Я.Басова

Материал предоставлен редакцией Независимого психиатрического журнала


Вашему вниманию представляется больная М., 1963 г.рожд., наблюдается амбулаторно.

Анамнез

Наследственность не отягощена. Единственный ребенок в семье. На момент рождения отцу 46 лет, матери - 35. В середине 50-х гг. родители работали с радиоактивными материалами, были облучены, отец перенес клиническую форму лучевой болезни. Мать по характеру спокойная, общительная, мягкая; отец - с тяжелым характером, вспыльчивый, придирчивый, "психопат", доктор наук, заведующий лабораторией, умер в 1989 г. от ишемической болезни сердца. Беременность протекала без патологии, роды в срок, но сопровождались асфиксией околоплодными водами, девочка закричала после реанимационных мероприятий. До 1 года была очень плаксивой, плохо спала, плакала по ночам. Наблюдалось выраженное сходящееся косоглазие. Заговорила в 9 месяцев, с 1 года фразовая речь. Навыки опрятности сформировались в срок. Была малоподвижной, очень неловкой, плохо развивалась тонкая моторика (до 5 лет не могла самостоятельно завязать шнурки). Была очень привязана к матери, не отпускала ее на работу, расставшись с ней плакала, чувствовала тоску, боль и сжатие в груди, ком в горле, засыпала только с ночной рубашкой матери в руках. С раннего детства наблюдались стереотипные движения (бегала по кругу, трясла руками и головой).

В детском саду с 3 лет. По словам больной так и не смогла к нему привыкнуть. Тяжело переживала разлуку с матерью, плакала. Контакта с детьми и преподавателями с садике не было, играть с другими детьми не любила, предпочитала играть отдельно, воображала фантастические истории с собой в главной роли. В садике ее постоянно дразнили, били, так как она была неловкой, одевалась медленнее всех, не могла дать сдачи. Больная вспоминает, как однажды ее окружили старшие дети, дразнили и плевали в нее за то, что она не могла завязать шнурки. Незадолго до этого мать рассказывала ей про микробы и девочка часто воображала их как некий фантастический мир. Была очень напугана тем, что на нее попадут чужие микробы и она заболеет, несколько дней постоянно думала об этом. Окружающие дети казались ей "полуживотными", не могла непосредственно реагировать на их поступки, постоянно обдумывала как она должна поступить в ответ на что-либо. Предпочитала общество взрослых.

Приблизительно с 3 лет возникли различные страхи, которая сама больная впоследствии разбила на несколько групп:


ГК (голова кружится) - приступы резкого беспредметного страха продолжительностью около 30 мин. Сопровождались сердцебиением, ощущением надвигающейся смерти, при этом в голове навязчиво "вертелись" различные качающиеся предметы: маятник, качели,

кукла неваляшка и т.п. Больная называла их “крутилки-вертелки”, видела их образы "умственным взором". Состояние сопровождалось ощущением потери устойчивости, твердости окружающего мира, однако понимала, что "непорядок во мне". Такие приступы возникали до подросткового возраста, в дальнейшем они возобновились на фоне приема нейролептиков и после большого умственного напряжения или вида мелькающих предметов (вагоны проезжающего поезда и т.п.).


Приблизительно с 5 до 10 лет возникали ночные страхи: в темноте в окружающих предметах видела что-то угрожающее (принимала весящую одежду за живое существо и т.п.). Боялась спать одна, спала с родителями.


Приблизительно с 7 лет возник страх перед "овидем": боялась, что вдруг сейчас она увидит существо похожее одновременно на обезьяну и медведя, с огромным количеством глаз. Опасалась, что увидев его, сойдет с ума.

С раннего детства отмечались вспышки ярости, желание причинить боль родителям. Так, на даче, во время таких вспышек убегала из дома, пряталась, слышала как ее ищут и долго не выходила - "пусть помучаются". Была очень раздражительной, болезненно реагировала на любое замечание.

С 3-х лет и до настоящего возраста считает себя мужчиной в женском теле, в фантазиях всегда была мальчиком, не любила девичьи игры и занятия, в куклы играла редко, воображала себя при этом отцом, предпочитала играть в солдатики, отказывалась одевать женскую одежду, заниматься домашними делами, всем своим поведением "старалась доказать, что она мужчина".

Приблизительно с 5 лет стала задумываться о смысле жизни. По словам больной самостоятельно пришла к идее Бога. С этого же возраста были особые кратковременные состояния "озарения", "экстаза", "глубокие мгновения", во время которых она проникала в тайны "мира, жизни, всего сущего", по выходе из состояния хорошо помнила их содержание. Подобные приступы случались редко (несколько раз в год) и почти исчезли к подростковому возрасту, во взрослом возрасте были только 2 раза.

С раннего детства плохо переносила жару и духоту: чувствовала головокружение, дурноту.

Читать и писать научилась при помощи родителей в 6 лет. В школе с 7 лет, училась очень хорошо. Нравились практически все предметы, особенно увлекалась литературой, историей, биологией, географией. Плохо давались черчение, рисование, отказывалась заниматься домоводством, так как считала, что подобное "женское" занятие унижает ее. В 7 классе на домоводстве специально сунула ножницы в розетку, чтобы ее выгнали с занятий. Иногда пыталась копировать поведение мальчиков, но чувствовала, что получается нелепо, переживала, что одноклассники презирают ее и смеются над ней. Отношения с преподавателями были хорошими, но отношения со сверстниками не складывались. В классе она оставалась чужой, "белой вороной", ее дразнили, били. По прежнему предпочитала общаться со взрослыми.

Много читала, писала стихи, рассказы о животных, мечтала стать великим писателем. Любила сочинять новые слова. Одиночеством не тяготилась, часами играла дома одна, воображая при этом различные истории. Так, придумала идеальное ученое заведение "Академдом", где жили и учились одаренные дети. Наделила каждого своим именем и характером, сочиняла о них различные истории.

Месячные с 12 лет, сопровождались предменструальным синдромом - снижением настроение, раздражительностью, конфликтностью. Менструации нерегулярные с частыми задержками, при задержке резко возрастали раздражительность и тревожность.

В подростковом возрасте стала еще более конфликтной, участились приступы дисфории, вспышки ярости. Стала более жестокой к родным, могла набросится на них с кулаками, "громила их образ жизни и мораль", участились столкновения с отцом. В то же время усилилось желание самоутвердиться, заставляла себя побольше есть, проделывала силовые упражнения. Стала читать много философской литературы, старалась выработать свой взгляд на мир. Считала, что должна стать великим человеком, иначе она "полное ничтожество". Тогда же начали появляться периоды сильного возбуждения ("страсть"): испытывала большой подъем, чувствовала то сильную тоску, то экстаз, писала стихи. В дальнейшем иногда удавалось самой вызвать подобное состояние.

По окончании школы сразу поступила на филфак МГУ. Училась легко, отношения со сверстниками улучшились, однако близких друзей по прежнему не было.

По словам больной, состояние резко ухудшилось примерно с 19 лет (1983-85 гг.). Возникли сезонные колебания настроения с ухудшением в ноябре и марте. Снижение настроения имело дисфорическую окраску, сопровождалось тревогой и резкими интенсивными приступами отчаянья ("черные валы"). Во время таких приступов испытывала ненависть к себе и окружающим (чаще всего к родителям), могла избить родителей ("гады, зачем вы меня родили!"), биться головой, наносить себе различные повреждения. Так, во время одного из таких приступов разбила зеркало и его осколками изрезала себе грудь, хотелось причинить себе боль, металась, билась головой о стену. После таких вспышек чувствовала себя разбитой, опустошенной, сонливой. По словам матери помнит такие вспышки не полностью. На фоне снижения настроения периодически возникали опасения - не страдает ли она каким-то соматическим заболеванием. Так, в 1983 г. после приступа аппендицита несколько месяцев ощущала дергающие боли в брюшной полости, опасалась, что заболела раком. Понимала необоснованность этого страха, но длительное время не могла от него избавиться.

Несмотря на снижение настроения продолжала успешно учиться, искала свой путь в жизни. С этой целью пришла в церковь, хотела креститься, испытать мистический экстаз. Однако в церкви не понравилось, "давили правила", все казалось примитивным. Разочаровавшись перестала ходить в церковь, начала углубленно заниматься наукой. В этот период ощущала пустоту в голове "голова пустая, нет мыслей", внутреннюю измененность "я", "во мне нет никакого содержания". Окружающая природа стала восприниматься серой, безжизненной. Перестали рождаться новые идеи. Решила, что ничего нового открыть она не способна, "бездарь", хотела покончить собой, обдумывала способы, но не могла решится. В этот период несколько раз в качестве эксперимента употребляла большие дозы спиртного, толерантность была высокой, опьянение эйфорическим с сильной сонливостью. По прежнему ощущала себя мужчиной, однако решила наладить хотя бы свою личную жизнь, для этого пыталась встречаться с молодыми людьми. Но быстро поняла, что ей это не нравится, интерес вызывали только хрупкие женственные интеллектуальные мужчины. Испытывала платонические чувства к одной из студенток, хотелось посидеть рядом, поговорить, поцеловать руку. Решила, что все ее попытки найти путь в жизни провалились, она "полное ничтожество", все чаще стали возникать суицидальные мысли. Предлагала матери вместе покончить с собой, просила синтезировать сильно действующий яд. Вставала на край окна, но броситься не решалась, осуждала себя за это (“бездарь”, “труслива”).

По настоянию матери обратилась к психиатру. Длительное время не могли подобрать подходящий препарат: пиразидол и амитриптилин не действовал, триседил вызывал сердцебиение, финлепсин - головокружение, ощущение, что в голове переливается жидкость из одного полушария в другое.

Была госпитализирована в санаторное отделение Центра психического здоровья. Принимала флюанксол, терален. По словам больной лечение было мало эффективным, но стала несколько спокойней, выраженность депрессии уменьшилась. После выписки состояние снова ухудшилось, однако, не смотря на депрессию, защитила диплом (был рекомендован к печати и вышел книжкой), сдала экзамены в аспирантуру. Все чаще стали возникать приступы ярости с агрессией. Поступала уже в беспокойные отделения Центра психического здоровья и психиатрические больницы. Получала амитриптилин и галоперидол струйно. На фоне лечения исчезало состояние психомоторного возбуждения, однако усилилась депрессия, витальная тоска. После выписки принимала анафранил (до 1996г), состояние улучшалось, однако сохранялись вспышки ярости, дисфории.

В 23 года вновь обратилась к церкви. Причастившись, "словно впервые за много лет увидела солнце, цветы, траву". Читала много православной литературы. В течение 2-3 лет состояние оставалось хорошим, за этот период сумела определиться со своими научными интересами. Однако постепенно стала ощущать себя "греховной", испытывала чувство вины за свою “гордыню”, за то, что не могла целиком посвятить себя Богу. Вновь усилились аффективные колебания, участились приступы ярости. Во время службы ощущала себя "неправильной", плакала, чувствовала непреодолимую потребность бежать прочь из храма.

В 33 года во время одного из приступов ярости почувствовала, что может убить свою мать. Очень испугалась, выбежала на лестничную площадку, каталась по полу, билась головой, громко кричала. Соседи вызвали милицию и больная была госпитализирована в ПБ 1 (XI-XII.96). Получала аминазин 150 мг/сут., седуксен по 10 мг 3 раза, модитен-депо 1 мл в/м. По словам больной на фоне лечения приступы тоски и ярости исчезли, однако резко углубилась депрессия. После выписки принимала антидепрессанты, состояние было удовлетворительным. Вскоре у больной заболела собака (имеет 3 собак, очень привязана к ним) и ее пришлось усыпить. Крайне тяжело пережила это, плакала, испытывала сильную тоску. Самостоятельно обратилась с просьбой о госпитализации. Лечилась в течении 2 недель тизерцином по 25 мг 3 раза в день безрезультатно.

В середине 1997 года в 35 лет у больной возник развернутый эпилептический припадок, которому за 30 минут предшествовала аура: в голове все крутилось, казалось, что "мир неустойчив, вот-вот все сорвется в бездну". Подобный приступ больше не повторялся, однако через 2 месяца внезапно почувствовала сильнейший страх, слышала звуки, напоминавшие стрижей. Испугалась повторения припадка, приняла таблетку фенобарбитала, после чего состояние прошло.

С 1997 года принимает паксил по 1 т. (в период депрессии), лоразепам 1-2 мг (по состоянию), фенобарбитал по 1/3 таблетки н/н (постоянно).

В настоящее время сохраняются сезонные колебания настроения, с раздражительностью, конфликтностью, однако агрессивность уменьшилась, а приступы ярости практически исчезли. Сохраняются навязчивые движения: чешет голову, ковыряет ухо, трет пальцем о палец. Периодически (1-2 раза в месяц) возникают неприятные ощущения в позвоночнике и крестце, из-за которых больная бросается на пол и начинает изгибаться. Временами испытывает распирающее, "разбухающее" ощущение в голове. Реагирует на перемену погоды: чувствует разбитость, невозможность работать, раздражение. Периодически возникают сильные головные боли в висках и глазах. Глядя на свет, видит плавающие в глазах полупрозрачные точки. Отмечает, что в последнее время стала рассеянной: проезжает остановки в метро, не может вспомнить, куда положила ту или иную вещь, практически без повода возникают приступы плача. Испытывает постоянный страх, что приступы ярости вновь возобновятся.

Данные обследований, проведенных в 1996г. в московской психиатрической больнице № 1.

Психолог: Память и внимание не нарушены. В мыслительных процессах выявлено своеобразие высказываний и своеобразие содержания ассоциативного ряда: ассоциации по созвучию, характеризуются повышенной скоростью воспроизведения и многословностью, что указывает на состояние повышенной ажитации. В личностных особенностях выявлено своеобразие представлений и переживаний: с одной стороны неустойчивость и демонстративность эмоциональных и поведенческих реакций, а с другой ригидность установок на мировоззренческом и коммуникативном уровне, т.е. дисгармоничность личностной структуры, характеризующаяся сочетанием разнонаправленных радикалов.

Сексопатолог:

"У больной выявляются расстройства половой идентичности близкие к транссексуализму. Против диагноза “Транссексуализм” говорит спокойное отношение к телу, отсутствие стремления к смене пола. Для подавления выраженных садистских тенденций рекомендуется добавить модитен-депо по 0,5 в/м с корректором."

Невропатолог: Очаговой патологии не выявлено.

Окулист: Миопия высокой степени. Глазное дно без патологии.

ЭЭГ: a -ритм дезорганизован, амплитудой 65 мкв, частотой 10/с, маломодулирован, среднего индекса. Зональные различия представлены. b -активность частотой 14-15/с, амплитудой 10 мкв выражена незначительно. t -активность амплитудой 20 мкв усилена по всем отведениям. Функциональные нагрузки увеличили дезорганизацию основного ритма. Межполушарной асимметрии и очаговости не выявлено. Заключение: умеренные изменения ЭЭГ регуляторного характера.

Эхо-ЭЭГ: Смещения срединных структур мозга и признаков внутричерепной гипертензии не выявлено.

Рентгенограмма черепа: Нарушения целостности костей свода черепа не отмечено. Рельеф внутренней костной пластинки выражен в пределах нормы. Турецкое седло без патологических отклонений.
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Чт Янв 27, 2005 2:17 pm    Заголовок сообщения: Продолжение клинического разбора

Вопросы к врачу докладчику.


Какой у больной социальный статус? – Она кандидат наук, старший научный сотрудник. Здесь представлены ее научные работы (несколько книг). С подросткового возраста до 20 лет больная писала стихи, в настоящее время рисует иконы.

- Эпилептический припадок был один? – Развернутый большой припадок один. – А малые припадки были? – Да, если ее состояния, которые она характеризует как “крутилки и вертелки” представлять как эквиваленты. – Вы сказали, что у нее сохраняются навязчивые движения. Это ритуалы? – Нет, она говорит, что просто возникает непроизвольное желание пошевелить головой. Возникает какое-то тягостное ощущение во всем теле. Ритуалов никогда не было. – Анамнез с ее слов? Когда было первое обращение к врачу? – Анамнез с ее слов и по выпискам из историй болезни. К врачу они обратились, когда больной было уже 20 лет. Ее отец был крайне раздражительным, вспыльчивым, и родители считали, что она унаследовала эти черты от него, а в остальном смотрели на нее как на высокоинтеллектуального ребенка.


Какой у нее сексуальный анамнез? – Половой жизнью она не жила. Влечения к противоположному полу не испытывала, как и эротических чувств гомосексуальной направленности. Были сны с эротическими фантазиями и оргазмом. Она очень стыдилась этих снов, чувствовала себя после них как будто падшей. Несколько раз, видя спаривание собак, испытывала эротические чувства к собакам, ей хотелось их потрогать. Сама она для себя считает эту тему закрытой. Считает, что половой жизнью не будет жить никогда, а детей иметь для нее вообще противоестественно. Мужественность в мужчинах ей не нравится. - Ей нравятся мужчины с женскими манерами? – Не просто с женскими манерами, а обязательно маленького роста и с женственным телосложением.


Что у нее с эндокринной системой? Не считаете ли Вы, что она у нее страдает изначально? – Надпочечники не обследовали, половые гормоны тоже. По утверждению больной обследовали щитовидную железу, был поставлен диагноз стрyма первой степени и гипотиреоидизм. Ее пытались лечить тиреоидными гормонами, но это вызвало дикие приступы раздражения.

Беседа с больной. – Садитесь пожалуйста. Меня зовут Александр Юрьевич, здесь все доктора. Вы не возражаете против беседы? – Нет, не возражаю. –Скажите пожалуйста, М.Г., Вы уже имеете большой опыт общения с психиатрами. Вам они помогают? –Тот врач, с которым я консультируюсь постоянно, больше пятнадцати лет, - да, безусловно помогает. Не сразу у нас с ним хороший контакт установился, но постепенно с течением времени все больше он меня понимал. Тоже не смог сразу, но я понимаю, что это сложно, что подбирать лекарства долго, что это трудно, много нужно усилий и от него и от меня. Но ему, безусловно, удалось несколько раз найти те самые принципиальные решения. – Решения или лекарства? – В данном случае, конечно, лекарства – Вы считаете, что помощь, которую Вам оказывают, это в основном лекарственное лечение? – Несомненно, и он сам делает акцент именно на лечении лекарствами – Вы сказали, что он стал Вас понимать. Понимать, как объект лечения, или как человека? – И то, и другое. Я думаю, что это неразрывно. Нельзя эти вещи резко разделять. Нужно одновременно видеть и клинику, и человека, потому что это едино. Мы здесь очень условно разграничиваем – И все-таки, Вы больше верите в лекарственное лечение или психотерапию? – В лекарственное в моем случае. Видимо, мои расстройства такого рода, что здесь одной психотерапией не обойтись. В этом я уверена – Вы мало верите в психотерапию? Вы больше верите в лекарства? – Нет, я верю в психотерапию, но может быть для других случаев. – А применительно к себе? – Применительно к себе больше в лекарства – А что делают лекарства? – Вот, например, если взять антидепрессанты. Я сейчас принимаю антидепрессанты третьего поколения: флуоксетин и пароксетин, то есть, прозак и паксил, они так коротко называются. Ну что, в состоянии депрессии они ее очень хорошо смягчают. Особенно хорош паксил, потому что он уравновешенного действия, он не приводит к возбуждению, прекращается чувство вот этой мучительной тоски по утрам, иногда абсолютно беспричинной. Я понимаю, что она беспричинная, и задача-то и состоит в том, чтобы это все снять, а не решать какие-то психологические проблемы. Понимаете, главное снять болезненное состояние, болезненный аффект, а остальные проблемы можно уже решать, если голова еще на месте. – Значит Вы признаете, что у Вас имеется психическое заболевание? – Несомненно – А как бы Вы его назвали? Что это такое? – Ну, я надо сказать, работала сама над этим довольно долго, потому что я поняла, что психиатры сами не хотят называть диагноза, они этого очень не любят Я понимаю, почему они это не любят. Я понимаю, что большинству людей этого делать нельзя, но тем не менее я всегда была человеком научного склада, и я всегда хотела осознать, что же реально со мной происходит. Я всегда хотела знать правду до конца. Я потому читала довольно много психиатрической литературы сама. Может быть сначала более популярной, а потом дошла до более серьезной. Очень понравился Ясперс “Общая психопатология”. Я разную литературу читала, Сейчас я еще слушала один курс, который считал Б.А.Воскресенский для медиков, для катехизаторов в одной высшей школе. Это все сложилось вместе в одну систему. Меня очень долго мучило следующее: разные аспекты моего заболевания описываются в трех разных разделах, и в каждом разделе что-то есть похожее, и в то же время не полностью. – Назовите эти разделы – Раздел о маниакально-депрессивном психозе, раздел о шизофрении, особенно там, где речь идет о малопрогредиентных формах и раздел об эпилепсии, прежде всего эпилептические изменения личности, эпилептические эквиваленты. Вот такие вещи. Почему они по разным местам? Я потом поняла, что именно этот вопрос мучил и моего врача. – Таким образом, Вы разделили свою болезнь на три составляющие. Вы вообще склонны к классификации? Вы ведь даже свои переживания в трехлетнем возрасте тоже определенным образом классифицировали. – Да, но это результат последнего года, это ретроспективно – Это Вы уже сейчас, ретроспективно, классифицировали свои состояния в трехлетнем возрасте? – Да, конечно, это я произвела определенную работу – Вы назвали три раздела, три составляющих Вашей болезни. А куда Вы сами больше склоняетесь? – Я думаю, что есть две линии, одну линию я бы назвала эпилептиформной. Является ли это скрытой эпилепсией или не является, мне не известно. Один развернутый эпилептический припадок у меня был и его врач наблюдал. – А что кроме припадка Вы сюда относите? – Все пароксизмальные явления – Например? – Прежде всего приступы дикой буйной ярости, когда я начинаю что-нибудь крушить, приступы, где одновременно присутствует и отчаяние и ярость. Общий тип реагирования: мне надо всегда добиться своего, настоять на своем, агрессивность определенная, даже определенная жестокость, прежде всего определенная жесткая реакция. Поди меня задень, физически – о-о-о, что будет! – А что будет? – Если это будет серьезно, оскорбительно, - элементарно могу влезть в драку с человеком, который превосходит меня по физической силе несомненно. Просто потому, что мой принцип: “я не отступаю”. – Вы просто так предполагаете? – Были случаи – Это одна составляющая, а другая? – А другая, это то, что ближе всего из тех описаний, которые я читала, мне кажется, что больше всего напоминает шизоаффективный психоз. – Это что такое? – Когда какие-то шизофренические компоненты сочетаются с выраженными аффективными колебаниями настроения, депрессией – Это я понимаю, а применительно к Вам? – Применительно ко мне? Каждую осень или весну возникает обязательно смешанное, никогда не чистое состояние. То есть будет к примеру тоска с тревожностью и сильным возбуждением, чаще всего вот такая штука. – А что за тревога, опишите ее – Тревога? Иногда она может быть совсем беспричинной. Вот встал, и чувство тоскливости и тревоги. Это первое, что охватывает – И то, и другое вместе? – Да – А Вы можете их разделить? – Нет, не могу – Но Вы же называете их отдельно? – Но они как бы вместе – Они всегда вместе? – Да, почти всегда – А Вы физически это чувствуете – Конечно, прямо вот здесь (показывает на грудь) - В виде боли? – Трудно сказать. Понимаете, это не физическая боль, но она по ощутимости близка. Иногда сжатие, иногда тяжесть, а иногда, когда тоска доходит до высокой степени, ну просто разрывает, больно почти. Сил нет. Сколько можно терпеть эту боль? – И сколько она продолжается? – При отсутствии антидепрессантов – долго. Сколько будут держать меня в психиатрической клиники без антидепрессантов – столько. – Сколько? Может быть месяц? – И больше – А антидепрессанты сразу снимают? – Ну как сразу… Мой доктор не снимает антидепрессанты, они принимаются всегда в виде поддерживающей терапии. А в клинике да, снимают. Сразу снимают. “А, что? Возбуждение?” - И снимают – Вы меня не совсем правильно поняли. Антидепрессанты сразу снимают это состояние? – Нет, не сразу, а в течение какого-то времени – Паксил снимает эту тоску? – Паксил? Да. Но самое лучшее сочетание было, которое снимало, - один паксил и один прозак, как ни странно. Вот это сочетание оказалось наиболее эффективным против длительных периодов такого состояния. – А если сравнить с амитриптилином, например? – Амитриптилин вообще не работает – А мелипрамин? –Не работает и плюс вызывает раздражение. Анафранил очень долго работал хорошо – Сколько? – Десять лет, как это перестало работать – А паксил и прозак работают? – Пока да, но я не знаю, может быть через несколько лет тоже перестанут работать, потому что что-то ведь меняется – Вы сейчас говорите о депрессии, но почему-то все же относите ее в шизофреническую графу. -–Шизоаффективную. Просто потому, что чистой не было представлено никогда, ни одной фазы. И я вообще никогда не слышала, чтобы врачи ставили мне диагноз маниакально-депрессивного психоза. Кроме всего прочего, у меня хватает навязчивостей, двигательных прежде всего. Очень много двигательных, особенно в последнее время. – Опишите, что это за навязчивости – Ну, предположим, непрерывно тру руками (показывает, как она трет пальцами) – Это тоже пароксизмально возникает? – Нет, не всегда пароксизмально – Что-то провоцирует? – Мне трудно сказать – Волнение, допустим? – Иногда провоцирует, а иногда и в совершенно спокойной обстановке. – А тревога провоцирует? – Трудно сказать, тревога? Иногда, если на людях, то я соберусь и это не будет видно вообще, а когда я одна, вот тогда это проявляется в большей мере. – Вы хотите сказать, что когда у Вас возникает тоска и тревога до боли в груди, Вы можете собраться так, что это не будет заметно? – Могу, если я очень захочу обмануть врачей, чтобы они меня выписали, потому что они меня, простите, паксилом не будут лечить. Всунут мне амитриптилин – а зачем я буду терять время и набирать вес, зачем это мне нужно? – Значит можете собраться и даже улыбаться? – Слава Богу, конечно, без проблем – А если это не касается проблем с выпиской, а касается обычной жизни – тоже можете собраться? – Да, могу – Допустим, сделать доклад, сообщение? – Спокойно. Никто ничего и не узнает, никто ничего не заметит – Вы сохраняете работоспособность в этом состоянии? – Всегда, даже при наличии аминазина 50 мг три раза в день – Вы можете сидеть и заниматься научной работой? – Да, могу – Вам мешает Ваше состояние? Или Вы можете так отключиться, что уже не мешает? – Мешает, мешает сесть. Надо что-то преодолеть, чтобы начать. – А если начали работать, пропадает это состояние? – На какое-то время, потом может опять. Смотря в какой степени это состояние, потому что оно бывает разной интенсивности – Вы можете управлять им? – Не всегда. Иногда бывает в крайнем состоянии поработала, поработала, поработала, и потом уже сил нет. Ложусь и ….- Я хочу вернуться к навязчивостям. Вы говорите, что они возникают сами по себе, и их ничто не провоцирует – По крайней мере трудно проследить, что их что-то провоцирует. Может быть это на уровне подсознательном. – Значит трете руками. Что еще? – Простите, расскажу неприятные вещи. Это постоянное желание что-то выколупнуть, что-то достать. Я могу колупать голову – До крови? – Нет, не до крови, но выдираю по крайне мере волосы с луковицами – Много порой выдираете волос? – Да не то, чтобы много, но мама утверждает, что у меня волосы сильно поредели. Потом серные пробки, попытка вынуть их из уха. Очень часто раздираю уши до крови. Знаю, что этого делать не следует, но остановиться не могу. - Значит, Вы это относите к навязчивостям? – Да, потому что это что-то такое, от чего я никак не отвыкну. Мне свойственно, вообще говоря, на чем-то застревать. Я очень застреваю – И сколько может продолжаться период Ваших навязчивых действий? – Долго. Недели, месяцы. Потом какой-то перерыв. Потом начинается опять – Они как появляются, так и исчезают? – Да, исчезают, а потом возвращаются – Лекарства имеют значение? – Нет, абсолютно – Все, что Вы принимали? Ваши навязчивости могут и появляться, и исчезать на фоне лекарств? – Конечно – Может быть есть сезонность? – Нет, этого я не замечала – Эти движения – навязчивости, или они иногда носят характер ритуалов? – Ритуалов нет – Вы понимаете, о чем я спрашиваю? Некие защитные действия? – Нет, такого нет – Единственное, но это я к ритуалам не отношу – я, когда ухожу откуда-нибудь, с работы или из дома, - я проверяю выключенность розеток несколько раз. Я не считаю, сколько раз, но я проверю несколько раз, пока это меня где-то внутренне не удовлетворит, пока все розетки с выключенными из них вилками не запечатлеются вы моем сознании совершенно отчетливо. – Это с детства? – Нет, это не с детства, это примерно с возраста, когда я уже училась в аспирантуре, то есть я была в возрасте старше 20 лет. Это особенно тогда, когда у меня появились ценные записи. Я же просматривала огромное количество рукописей, и материалы, которые хранятся у меня дома – они уникальны. Возник некий страх за них. Кроме того, у меня дома три собаки, я за них тоже волнуюсь. И вот в результате этого, вот такое. – У нас остался еще один раздел, это маниакально-депрессивный психоз. Вы его объединяете с шизоаффективным разделом? – Да, я не могу этого разодрать. – А в какую сторону Вы склоняетесь? Чего больше? Куда Вы больше подходите, к шизоаффективному варианту или к маниакально-депрессивному? –Все-таки к шизоаффективному, потому что при маниакально-депрессивном психозе, - я читала, - там смешанные состояния, но должны быть хотя бы какие-то чистые фазы. У меня вообще не было чистых. Один врач в больнице Кащенко, неважно кто, решил, что у меня гневливая мания. Я допускаю, что элементы мании были. Я все время была деятельной, я была активной, я все время была возбуждена, но в то же время мне было более чем не сладко. Мне было тоскливо, мне было мучительно. – В то же самое время? – Одновременно, да. И, понимаете, вот это одновременно, оно всегда приводит к тому, я так рассуждаю, что врачи думают, что маниакально-депрессивный психоз, что мания, да, давайте давить ее нейролептиками. Но я же знаю, что здесь депрессия она рядышком, что здесь чуть чуть… - Почему Вы никогда не принимали литий? – Не назначали, это их надо спросить, я не знаю. Лепонекс, аминазин, гадоперидол – это все было – А как лепонекс? – Лепонекс… Вы знаете, я его раньше хорошо переносила, а потом стала переносить все хуже и хуже. Вообще хуже переношу все нейролептики, пока переношу только аминазин. – Он Вам нравится? – Нет, он мне не нравится, потому что он быстро, достаточно быстро приводит к депрессии. Торможение небольшое, а тоска остается. Единственное, что помогает против аффективных вспышек, в том числе предупреждает их, это небольшие дозы фенобарбитала регулярно на ночь. Препарат переносится достаточно хорошо, когда он в небольших дозах. – У Вас был благополучный период, когда Вы несколько лет чувствовали себя хорошо, Это был период, когда Вы ушли в религию – Да-да, я помню – Этот период Вы выделяете из всего, потому что Вы тогда были наиболее адаптированы и все Ваши аффективные расстройства отошли на задний план? – Да, но все равно я при этом принимала анафранил – Но ведь Вы и в другое время принимали анафранил? – Да – Может погружение в религию сыграло какую-то роль? – Я затрудняюсь ответить на вопрос, что здесь сыграло роль. Ведь и в течение болезни могут быть ремиссии, могут быть и ухудшения – Но ведь это совпало как раз с этим периодом? – Совпало, но это еще не значит, что по причине того. Это еще совпало и с тем моментом, когда только что очень эффективно подействовал анафранил. В это же время я сориентировалась в науке. Здесь было столько факторов, что от мировоззрения человека зависит, на чем поставить акцент. Если человек считает главным лекарства и психиатрические проблемы, он скажет о действии лекарств. Если человек нашел себя в религии, он скажет о религии. Если человек нашел в этот период свое место в жизни. Он подчеркнет этот аспект. Тут три аспекта, каждый из которых нельзя сбрасывать со счетов. – Вы, конечно, правы, но Вы сейчас говорите так, как будто мы обсуждаем это отвлеченно, не применительно к Вам – Правильно – Скажите, Вы – ученый, занимающийся в религиозными проблемами, или Вы -религиозный человек? - … Вот на этот вопрос мне, пожалуй, труднее всего ответить. Дело все в том, что в отличие от проявлений болезни, религиозность есть нечто, что не подлежит такому анализу. Можно, конечно, анализировать, можно анализировать все, что угодно, но при этом мысль изреченная – она будет ложна. Духовное объективировать гораздо труднее и разложить на полочки и, возможно, что мы производим тогда с этим духовным очень большую деформацию. Поэтому я очень не люблю говорить о своей религиозности или нерелигиозности. Для меня это область мучительных вопросов, мучительных поисков, по-моему чем далее, тем более мучительных. Я тут не могу окончательно сказать ничему “да” или “нет”. В каждом “да” будет частичка “нет”, в каждом “нет”, будет частичка “да”. – Здесь Ваш интеллект и Ваша научная деятельность Вам немножко мешают? – Я бы сказала, что не только интеллект. Здесь, я бы сказала, что нельзя отделить интеллект от всей личности. Здесь вся личность, она склонна к метаниям, сомнениям, к тому, чтобы во всем видеть острые углы. Они же ведь не просто рациональные противоречия, они же ведь через сердце проходят, понимаете? – Вы никогда не обращаетесь к Богу за помощью? – В каких-то случаях обращаюсь, особенно когда болеют мои животные. Да, обращаюсь… То есть, молитва какая-то, своими словами в основном, - она есть, я ее всегда совершаю одна, я очень не люблю, когда при этом кто-то присутствует. Действительно я закрываюсь в комнате и … - Ваша научная деятельность – это только письменный стол и книги, или это и лекции, доклады? – И то, и то. – Вы любите публичные выступления? – В общем, могу сказать “да” - Вы легко себя чувствуете при этом? – Есть, конечно, некоторое напряжение перед, но я уже научилась собираться – Трудно Вам это делать? – Да, было трудно – Вы ведь несколько замкнутый человек? – Да, как сказать, я была замкнутой только в детстве. Круг для меня неподходящий. Если бы были ребята такие же как я, а это были просто не такие ребята. Они развивались не так. Поэтому я попала как бы не в свою среду. Понимаете? – Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, когда Вы заболели? – Я считаю, что я была с детства не очень здорова. – Вы считаете, что у Вас болезнь. Болезнь имеет свое начало и конец. Как Вы думаете, когда было начало? – Предвестники болезни были давно. А совсем уже заболела, откровенно, лет в 18-19, я думаю так, в Университете, то есть. – А почему Вы выделяете именно этот момент? Что принципиально, качественно изменилось? - Качественно изменилось? Возникло самое тяжелое, самое неприемлемое в проявлении болезни – эти дикие аффективные срывы, когда я стала бить родителей – Это качественное или количественное изменение? – Ну может тут количество перешло в качество. Я думаю так. – Вы рассказывали, что несколько лет назад впервые ощутили подъем. Это было в течение трех лет? - Он такой мягкий, без раздражения – Вроде Вы сами могли его вызывать? Уточните это, пожалуйста –Как я могла сама вызывать? Нет, я просто более менее равномерно работала. Но конечно, были и свои проблемы. Конечно, меня раздражали кандидатские экзамены, которые меня отвлекали от моего исследования. Я бы не сказала, что я ровненькая, да гладенькая была. Ну, например, на меня очень жаловалась одна из моих бывших преподавательниц и экзаменаторов, потому что у нас специальность разбивалась на две половины. Была историческая, которой я занималась, и была синхроническая, где был семантический синтаксис и структурный синтаксис, который я ненавидела, который я не хотела учить, я не хотела заниматься. Зачем он мне был нужен? Я написала хороший реферат и пришла на экзамен с чувством, что я это сброшу и мне все равно, что я получу, мне наплевать, лишь бы мне это сбросить и оно мне не мешало. И когда на экзамене она стала более глубоко копать - а она была на меня обижена, что я студенткой не слушала ее лекций, а занималась каким-то там рисованием в тетрадке – она стала задавать мне вопросы, а я сказала: “Простите, я не претендую на высокую оценку. Может быть я знаю этот материал не очень”. Она очень обиделась, она поняла, что я пренебрегаю ее предметом, и потом очень страстно выступала, что я вот такая-сякая, разэдакая. – Вы раздражали учителей? – Некоторых, не всех – А были учителя, которые Вас любили? – Да, много было людей, которые меня любили. Вообще большинство учителей меня любили, но со своей научной руководительницей я очень скоро вступила в конфликт, потому что мне показалось, что она меня направляет не на то. И вообще проблемы она не поставила, мне она мешала поставить проблему. В результате я оказалась права – Вы как считаете, Вы эпилептоидны? – Я считаю, что да, но только, понимаете, есть объективное мнение других людей, что я правильно веду свою работу. – Может быть Вы благодаря особенностям Вашего характера, можно сказать, маргинальным особенностям характера, и стали ученым? – Вероятно, тем более внимание к мелочи очень существенно в моей научной работе. Крайняя такая пунктуальность – А когда Вы спорите по какой-то научной проблеме, Вы делаете это спокойно, или Вы можете наговорить всяких слов? – Как правило я умею сдерживаться – Умеете? Вы можете не сдержаться только среди близких людей? Они служат громоотводом? – Не только. В транспорте были драки, но только не в ситуации интеллектуального спора. Понимаете, ситуация интеллектуального спора все-таки немножко другая – Значит, Вы не переходите границу? – Не всегда, смотря как. Понимаете, разные бывают ситуации, бывает спор конструктивный, а бывает неконструктивный. Бывает ситуация, когда тебя задевает человек, который пытается отреагировать собственные какие-то обиды. Я это очень ощущаю и могу его действительно послать. Бывали такие случаи. – А можете извиниться потом? – А вот извиниться …. Ну несколько раз в жизни, наверное, извинялась, но это очень тяжело сделать – Тяжело? – Да, я могу десять раз раскаяться внутри себя, но рассказать об этом мне тяжело. Что касается разговоров с коллегами, должна отметить одну существенную деталь. Меня очень долго терзало чувство неполноценности. Мне казалось, что я тупее их, хуже соображаю. Я была очень часто подавлена – Это какой период? – Знаете, это длилось очень долго. Это длилось буквально до последних лет – Это был период становления Вас, как научного работника? – С одной стороны – да, а с другой стороны, все-таки, это моя склонность к депрессиям. И то, что я очень часто писала статью, останавливалась и думала: “Боже, что я пишу?” Я боролась с этим так: включала рок, причем такой заводной, чтобы чувствовать себя более раскованно – Танцевали? – В перерывах и попрыгать могла, да. Очень хорошо помогает, кстати. Но постепенно приходило все-таки признание, просто объективно, когда уже игнорировать нельзя было. Понимаете, я долго могла думать о том, что я бездарь, притом что у меня “пять” по дипломной работе, и дипломная работа рекомендована к печати. Это очень долго продолжалось. Это буквально достижение последних лет, что я перестала чувствовать себя такой, почти серятиной. Но я думаю, что здесь и роль лекарств.

Вопросы к больной.


Вы говорите, что в течение многих лет переживали чувство неполноценности. Свойственно Вам сомнение, сплетающееся в тягостный самоанализ, самоедство? – Да – Это занимало большое место в Ваших переживаниях? – Огромное, и сейчас занимает. Я, кстати, знаю Вашу книжку, с величайшим удовольствием ее читала – Спасибо. Вы находите у себя много общего с кем-то из русских классиков, художников, писателей? - Понимаете, когда я впервые в 14 лет прочитала Достоевского, я была потрясена. Переживания его героев поразительны. Буквально была потрясена. И я хотела заниматься Достоевским. И действительно на филологическом факультете начала заниматься Достоевским, но потом я была разочарована возможностями нашего литературоведения в университете, и пошла в ту научную школу, которая была перспективна – А с Толстым? – С Толстым тоже что-то есть, но Достоевский ближе мне, как будто он глубже. Мне кажется, он глубже с этими состояниями бездны. У Толстого все более плавно течет, и таких бездн меньше. – А жизнь Толстого, его характер Вы не изучали? По воспоминаниям современников? – Не детально, но там тоже конечно есть. Но я никогда не пыталась и не буду пытаться строить концепцию новой религии и пытаться воплотить ее в жизнь, потому что я считаю, что это самая большая бессмыслица, которую только можно придумать – Нет, я не об этом, я об особенностях характера. Вы сказали, что трудно разорвать лекарства, религию и научное творчество. Художественное творчество, наверное, тоже? – Художественным творчеством я стала заниматься последнее время очень мало. Дело в том, что я всегда была очень чувствительна ко всякого рода замечаниям, касающимся профессионализма. Например, я в детстве писала стихи, в 14-15 лет. Очень многие мои знакомые находили их неплохими. Кстати, болезненность там уже достаточно ярко выражена. Так что я колеблюсь, когда заболевание начинается – в 18-20 или в 13-14. Но я писала стихи, и когда мне сказали, что кому-то подражаю, что они на кого-то похожи, - хотя я не подражала – я бросила их писать. Я писала иконы, но когда мой директор сказал мне, что они не очень профессиональны, а я поняла, что мне трудно достигать профессионализма, я тоже отодвинула это на задний план. Я профессионал в науке и довольна. – А можете себе представить, как бы чувствовали себя без Вашего научного творчества, в котором Вы, кажется, нашли себя? – Это было бы невозможно, но я бы нашла творчество в какой-либо другой сфере жизни, во всяком случае, что-то еще, что можно было бы изучать – Это совершенно необходимо? – Без этого жить просто нельзя, это единственное, что, как говорится, примиряет с этой жизнью, которая субъективно осознается очень часто, как тягостная – И согласитесь Вы, что это и есть лечение в высоком смысле? – Да, но это не значит, что таблетки надо выбросить – Нет, нет, ни в коем случае, вместе с таблетками – Да – И последнее. Вы больше чувствуете себя в духовном смысле мужчиной? – Пожалуй. Все-таки объективности ради я готова согласиться, что во мне есть что-то из женского начала, но откровенно говоря, мне это неприятно. - Интереснее Вам, я имею в виду в духовном смысле, рассуждать, спорить именно с мужчинами? – Ну конечно, в интеллектуальном смысле, да. Поплакаться в жилетку, конечно, лучше женщине. - Но все-таки, Вы ясно видите разницу между мужским складом ума и женским? – Да. Но вообще-то мне в доме женщины нужны. И то, что мама моя нормальная женщина, это слава Богу. – Ну а влюбиться в мужчину Вы могли бы? – Абстрактно? Если бы в нем было достаточно много женских черт. Но как только он проявляет мужественность, у меня раздражение по отношению к нему. – А с животными Вам хорошо? – С животными хорошо, хотя под горячую руку и им тоже достается, Потом я переживаю, но это так. – Они прощают? – Да, они прощают, хотя невротиками немножко становятся – Но все-таки, Вы чувствуете, что Вы много даете своим собакам? – По крайней мере, они меня не возненавидели. Они ко мне с удовольствием бегут, они меня встречают. – Есть контакт, есть общение? – Есть, хотя я, естественно, вижу разницу, и заменой человеческого общения это не является. Это разные виды общения. С животными интеллектуальное общение невозможно – Можно сказать, что Вам хорошо с Вашими собаками, потому что Вы понимаете, чувствуете, что они собаки, и не требуете от них того, что от людей? – Безусловно не требую, но и собаки не требуют от меня того, что требуют люди.


Как Вы относитесь к политике, и какие лидеры Вам наиболее близки? – Я бы не сказала, что я очень много занималась политикой и интересовалась такими личностями, нет, но во всяком случае, я лютой ненавистью ненавижу фашизм, антисемитизм, тоталитарные идеологии, не люблю коммунизм, тем более он сейчас смыкается с какими-то националистическими вещами. Национализм приводит меня просто в ярость. Когда начинают выступать соответствующие лидеры, я должна просто выключить телевизор, чтобы не разбить его. Из всех мне, пожалуй, симпатичнее Явлинский. Я за него много раз голосовала. Я смотрю “Сегодня”, “Диалоги о животных” и “Куклы”. Все остальное вообще не смотрю.


Вам нравится быть лидером в научном коллективе? – Быть самой по себе. Быть лидером, конечно, приятнее, но быть лидером удобно недолгий срок, потому что на тебя сваливается много всякой будничной работы по улаживанию взаимоотношений между людьми, а это – спасибо. Быть самой по себе.


Можете ли Вы разграничить тоскливо-тревожное настроение и дисфории? – Да – Бывало так, что одно состояние постепенно переходило в другое или одно состояние наступало вслед за другим? – Бывало, но я вообще не знаю, не совсем понимаю, как разграничить здесь эпилептоидное состояние и количество раптуса: нарастает-нарастает тоска, а потом взрыв с мощной агрессией. – А что заставляет разграничивать? Научный интерес или терапия? – Если это выраженная дисфория, то настроение достаточно длительный период окрашено злобой. Ему предшествует напряжение, в течение которого злоба накручивается, а значит что? - Нужно фенобарбитал принять – А когда тревожно-тоскливое состояние, фенобарбитал не помогает? - Да, это, пожалуй не имеет смысла. В это время нужен регулярный прием антидепрессантов. – Вы можете подавить тревожно-тоскливое состояние? – Как подавить? Оно остается внутри – А не проявлять его внешне? – Да – А дисфорию Вы можете таким образом утихомирить? – Как правило нет, что-нибудь прорвется. В какой-то мере могу подавить, если еще не очень сильно разошлось. А если это уже хорошо накалилось, то тут ничего не сдержит, ни место, ни время, ни обстоятельства.


А.Ю.Магалиф: Вы, конечно, необычная пациентка. Вы много знаете и хорошо разбираетесь в своей болезни. Не пробовали ли Вы и лекарства сами себе подбирать? – А мы подбираем, только вместе с врачом. – А почему вместе? Вы хорошо ориентированы в клинике, в действии лекарств. Почему Вы сами не подбираете себе схему терапии? – Во-первых, для этого нужно хорошо знать факрмакологию. Я хорошо знаю действие только тех лекарств, которые мне назначали – Но Вы попробовали уже практически все лекарства, которые применяются в практике – Но есть еще новые лекарства, о которых мой врач всегда очень хорошо информирован. И потом я все-таки считаю, что лучше посоветоваться с опытным человеком. Мы всегда договариваемся, и это принцип работы моего врача со мной, чтобы мы договорились обо всем: и о дозах, и о препаратах, и как принимать. – Я ни коим образом не хочу сказать, что Вам не нужен врач. Обязательно нужен. И я приветствую именно такое взаимодействие с врачом. – Я согласна с Вами – У меня сложилось впечатление, что Вы с помощью лекарств научились контролировать свою болезнь. Ваша болезнь, конечно Вам сильно навредила, она ограничивала возможности Вашего развития. – Ограничивала. Она, безусловно, сужала круг моих возможностей – Тем не менее, Вы редкий человек, который сумел, используя препараты, творчески подходя к вопросам терапии, подчинить себе болезнь. Вы не смогли избавиться от болезни и в обозримом будущем, как Вы сами понимаете, чудо вряд ли произойдет, но Вы смогли подчинить себе болезнь, а не дали болезни подчинить себя. Даже в состоянии депрессии, отчаяния, тревоги и тоски Вы могли каким-то образом адаптироваться: Вы не ждали, когда болезнь отступит полностью, что делают очень многие пациенты. – Вы понимаете, какая вещь? Вы извините, что я Вас перебью. Здесь, по-моему, сыграло роль другое свойство, биологически мне присущее. Какое-то такое стеническое беспокойство, что я должна непременно добиться цели. Это тоже мое свойство. Тут можно сказать, что эпилептоидность боролась против депрессии. – Так оно и есть. Вы боец, и Вы смогли использовать маленькие просветы, которые давала Вам болезнь, чтобы за этот промежуток времени сделать столько, сколько другой, может быть, не сделает и за месяц. – Я так сделана – Лекарства, как Вы могли убедиться на себе и читая литературу, не вылечивают причину, а только создают условия – Разумеется - Я не исключаю, что в будущем симптомы Вашей болезни настолько уменьшатся, что Вы освободитесь от многого того, что сейчас Вас беспокоит - Хотелось бы верить, но в связи с этим я должна Вам задать один вопрос. Надо сказать, что этот оптимистический вариант, конечно, очень хорош, но иногда жизнь нас бьет, ставит в такие условия, что возникает психически значимая травма и мощная на нее реакция. Тем более, что я человек очень чувствительный, сверхчувствительный, и мое поведение во время такой травмы может быть столь “хорошим”, что оно перевернет мою жизнь вверх дном. В связи с чем и мой вопрос. Вот, например, ситуация моей последней госпитализации, когда маме пришлось усыпить одну из моих собак. Возможно повторение таких ситуаций? Да, возможно. Я с этой реакцией взрыва отчаяния не справлюсь? Да, не справлюсь, потому что реакция отчаяния такой силы, что это – все, это тупик, конец жизни, лучше бы я никогда не рождалась. Я не могу передать, какое экстремальное, какое крайнее это ощущение. В эти моменты я сознательно обращалась за медицинской помощью, но я надеялась на интенсивное лечение в самые первые дни после этой реакции. А вместо того, чтобы меня интенсивно лечить в течение недели, 10 дней, ну двух недель на крайний случай, меня задерживают на месяц и доводят до депрессии. Неужели нет такого вида помощи и невозможно нигде его добиться, чтобы в этот период, острый период … - Скорой помощи, Вы имеете в виду? – Да, скорой, экстренной помощи, чтобы меня послушали и сделали то, что надо. Но не затягивали. Иначе, если я долго буду там сидеть, я выйду в состояние депрессии. – Эта реакция длится несколько дней? Она не может окончиться за несколько часов? - С такой травмой она за несколько часов не кончится, и потом этот момент, когда она есть, настолько ужасен, что если я по уже имеющемуся плохому опыту госпитализации не попадаю в психиатрическую клинику, то я осознанно совершу что-нибудь неприятное. – Например? – Например, побег из дома. Мама если попадется, отшвырну, чтобы не мешала. – А Вы не можете в этот момент принять лекарства? – Приму, в этот момент не подействует. – Даже если это сильнодействующие? – Нет, я, например, в таком состоянии приняла штук шесть аминазина по 25 мг плюс еще какое-то количество лоразепама, и результат – ноль. – А что бы Вы предложили конкретно? – Конкретно предлагала бы: на 10 дней меня забирают, я 10 дней там нахожусь, но с максимально интенсивной терапией, желательно, чтобы я длительное время спала. А они уколют аминазин – и “гуляй, радость”. Я говорю: “У меня сердце разрывается”, а мне: “Гуляй!”. Я мечтала о том, чтобы мне сделали терапию глубоким сном. Может быть на двое-трое суток, а потом я бы потихоньку из этого выходила. А вместо этого – большие дозы аминазина или большие дозы тизерцина. Вы знаете, что в лоб, что по лбу. - Хорошо, мы подумаем. Спасибо, до свидания.
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Чт Янв 27, 2005 2:19 pm    Заголовок сообщения: Продолжение

Врач докладчик. В данном случае можно говорить о дифференциальном диагнозе или о сочетании эпилепсии и шизофрении. В пользу шизофрении говорят признаки искаженного дизонтогенеза в раннем возрасте, опережающее интеллектуальное развитие, черты аутичности, страхи, фантазирования, состояния экстаза, элементы психэстетической пропорции, расстройства поведения в подростковом возрасте, глобальный интерес к философии и философской литературе. Аффективные колебания смешанного характера с витальной тоской в сочетании с двигательным возбуждением, не сопровождавшиеся идиаторной заторможенностью. В настоящее время можно отметить определенные черты психического инфантилизма и элементы регрессивной синтонности, а так же черты психэстетической пропорции. Она к собакам привязана значительно больше чем к матери.

В пользу же эпилепсии свидетельствуют указания в анамнезе на перенатальные и постнатальные нарушения, отчетливые признаки органического поражения в раннем детстве. Отставание в развитии моторики. Нарушения половой идентификации, садомазахистские расстройства. В дошкольном возрасте возникли расстройства по типу эпилептических эквивалентов, таким же образом можно оценивать и состояния экстаза. Аффективные колебания часто окрашены дисфорическим оттенком, на их фоне вспышки агрессивности, которые напоминают психоэпилептические эквиваленты по Озерецковскому. В дальнейшем при введении больших доз нейролептиков также возникают пароксизмальные расстройства и, наконец, большой эпилептический припадок, который наблюдал лечащий врач. Состояние значительно улучшилось на фоне лечения фенобарбиталом. Таким образом мы все-таки останавливаемся на диагнозе эпилепсии.

Обсуждение.

А.А.Глухарева. Мне кажется, что это больная с врожденной эпилепсией. Больна она с раннего детства, у нее и патологическая наследственность. С детства страхи, бредоподобные фантазии, состояния экстаза. Многое можно уложить в эпилептические эквиваленты. В пубертате начинаются аффективные расстройства. Бесконечный ряд аффективных расстройств то с витальной, то с дисфорической окраской, то, - как она говорит, - атипичные смешанные аффективные переживания. Но здесь нет характерных для чисто аффективной патологии четких фаз, нет начала и конца. У нее все смешанно: сегодня витальная депрессия, через два дня дисфория. И все это течет с подросткового возраста, а в двадцать лет наступает декомпенсация, и у нее развиваются отчетливые дисфорические состояния. Я думаю, как правило, они в рамках эпилептических эквивалентов. В статусе больной обнаруживаются резко выраженные эпилептические особенности личности. Это обстоятельность, торпидность и вместе с тем истериоформность и очень высокий интеллект. Немногие из нас могут потягаться в беседе с ней в знаниях. Если проводить дифференциальный диагноз с шизофренией, то обращает внимание, что практически нет шизофренических особенностей мышления, не смотря на то, что процесс она больна с детства. Ее сексуальность также укладывается в эпилептические особенности личности. Я думаю, что это эпилептическая болезнь.

М.Е.Бурно. Мне всего несколько раз в жизни приходилось помогать таким пациентам психиатрически и психотерапевтически, и я думаю, что это и есть из клинической классической психиатрии та самая аффект-эпилепсия. Такая разновидность генуинной эпилепсии, когда эпилептический процесс выплетается из детства. Это конституционально генетически обусловленное заболевание. Формируется совершенно особенный эпилептический характер, и мы видим как из детства это происходило постепенно. Вот эти крутилки и вертелки, когда она уже в три года крутилась и вертелась. Но основное, конечно, в этой форме эпилепсии, - сложные аффективные расстройства. Эти сложные аффективные расстройства, о которых она так чудесно рассказывала, конечно, не по шизофоренически, а по эпилептически. И напряжена она по эпилептически, нет шизофренической милоты, разлаженности, беспомощности. Эти аффективные расстройства сказываются прежде всего в ее дисфорических состояниях, в которых на превом месте злоба. Ганнушкин писал о трехмерности дисфории: на первом месте злоба, гнев, но обязательно есть и страх, и тоска, которые как бы просачиваются сквозь эту злобу. Прежде всего злоба, о которой она рассказывает очень сочно: родителей стала бить. Злоба и мешает прежде всего ей жить. Эти дисфорические параксизмы, дисфорические эквиваленты, от которых она и хотела бы прежде всего избавиться. Она и сама чувствует, что она Бог знает что натворит, если ее не упрячут в этот период в больницу. И она разумно говорит, что хватит с нее там и 10 дней, чтобы избавиться от дисфории и чтобы не накатила тоска. Это уже другое эпилептическое эквивалентное расстройство: эта смешанная тоска, почему ее дифференцируют с шизоаффективным. Итак, эти приступы дисфории, приступы депрессии – мне конечно, сразу хочется сказать, что это очень похоже на аффект-эпилепсию у Достоевского и особенно у Толстого. Там ведь припадколв не так много, у Льва Толстого вообще не было припадков, один припадок подразумевают в старости. Есть очень содержательная клиническая книга психиатра Евлахова об эпилепсии Льва Толстого. Очень много похожего, до подробностей. И можно это перечислять и разбирать. Эти навязчивости, о которых здесь говорили, свойственны этим больным. Хочется еще раз вернуться к дисфорическим расстройствам, к этой ужасной раздражительности, которая подробно описана современниками, родственниками Льва Толстого. Хотелось вспомнить, что совсем молодой Лев Толстой, когда Некрасов напечатал его произведения в “Отечественных записках” и был порядок, что за первую публикацию не платить автору гонорар, какой он устроил Некрасову скандал и сколько там было злобы, как рассказывают современники и как это видно из переписки. И вообще эти дисфории Льва Толстого известны. Навязчивости, разнообразные навязчивости, которые говорят здесь об эпилептической ригидности, инертности, навязчивости самого разного содержания, похожие на навязчивости ананкаста, навязчивости психастеника. И что характерно, вместе с этой авторитарностью, злобностью, тяжелые психастеноподобные переживания. Этот очень характерно для больных аффект-эпилепсией. Этих людей в юности даже часто считают психастениками. Есть такие работы о Достоевском и Лев Толстой, если почитать его юношеский дневник, это такие сложные подробные психастенические переживания, хотя на самом деле конечно, психастеноподобные. Слишком переперчено по сравнению с психастениками. Это мучительный анализ каждого часа своего дня, что я сделал хорошего и что я сделал плохого, и ругательства в свою сторону, и унижение своей личности в дневнике. В то же время попросить прощения, как рассказывает больная, это проблема и он несколько раз просил прощения в своей жизни и это было тяжело. Это тоже очень характерно. Вот такое взаимное растворение авторитарного и психастеноподобного, Срастание вместе авторитарно-дисфорического и психастеноподобного. Она же сама говорит, что она терзалась комплексом неполноценности. Роднит ее с Толстым и ярость в отношении национализма. Толстой тоже не мог этого понять и не мог терпеть, и приходил в ярость, когда ему об этом рассказывали.

И здесь нередко бывают и половые извращения. Я не помню, чтобы в таких случаях описывался гомосексуализм, но зоофилические, мазохистические и садистические переживания – это встречалось. И считалось даже характерным в этих случаях. Она крепкого, мускулистого, атлетоидного телосложения для женщины. И чувствуется ее авторитарность и не переносит она авторитарности мужчин. Это примечательно и психологически понятно. И я бы поставил диагноз: аффектэпилепсия.

Что возможно было бы рекомендовать. Как мыслитель, как творческий человек, как человек несомненно одаренный, она, конечно, изучает свою болезнь. И я бы посоветовал ей изучить свою болезнь еще подробнее и изучить жизнь Льва Толстого, переживания которого очень похожи на ее переживания или наоборот. Для чего? Для того чтобы понять и прочувствовать, что все это неразрывно – ее болезнь и ее творческая работа, в которой она на высоте. Что нужно принять эту болезнь как судьбу, что это есть “крест” человека с такой формой творчества как у нее, с такими ее творческими успехами. Как невозможно разорвать болезнь и творчество Льва Толстого и Достоевского, где человек платит одним за другое. Так же и в ее случае это произошло и думается, что это может помочь. Помочь ей психотерапевтически принять себя такой какая она есть и поблагодарить свою болезнь за свое творчество. И второй момент, я бы просил врачей того отделения в которое она попадет в следующий раз выписать ее тогда, когда она сама скажет, до наступления депрессии. И применить всевозможные препараты для того, как она сама говорит и хочет, чтобы она заснула, чтобы она несколько дней проспала, чтобы прошла эта дикая злоба, которой она сама боится. И выписать ее до наступления депрессии. Спасибо.

А.Ю. Магалиф. Больная действительно уникальна. Я еще не видел больной, так грамотно и четко рассказывающей о себе и анализирующей свою болезнь. Каков статус больной? Начнем с ее внешности. Когда она только появилась в зале, еще до конференции, то мы подумали, что это больная с синдромом Дауна. Характерный разрез глаз, такой же облик всего тела, движения угловатые, размашистые, нечто среднее между мужскими и женскими. Когда она сидит, у нее нормальные женские движения, она по-женски держит голову, улыбается. Когда она встает и ходит, у нее мужские печатающие шаги, угловатые движения, и вся она становится “квадратной”. Может быть это тренированно ею. Мы знаем, что она с детства имеет другую половую идентификацию. Одежда – нечто среднее между женским и мужским деловым костюмом. Рубашка у нее мужская, застегивается она на правую сторону. Перстень ее больше похож на мужской. Вообще ее облик - нечто среднее, что характерно для транссексуалов. Я встречал в своей практике таких женщин, “работающих” под мужчин, они очень похожи на нее. Они старались ходить как мужчины, говорить грубым мужским голосом. Но сексопатолог, который ее смотрел, отметил, что она не изменяет свое тело, как часто делают транссексуалы (бинтуют грудь, так чтобы ее не было видно, занимаются культуризмом и т.д.). Продолжая эту линию, обратите внимание, как она подчеркивала свою физическую силу, говорила, что может подраться, ударить. Это совершенно не вяжется с ее интеллектуальным обликом – старший научный сотрудник, работник музея и будет драться в трамвае, а она, как подросток, бравирует своей мужественностью. Ее речь несколько скандированная, рубленная, командирская. Четкие фразы, четкие быстрые ответы, абсолютно нет рассуждательства, хорошо держит аудиторию. Здесь просматриваются истероидные черты. Ей нравится все это, ей нравится ее роль человека, который выступает. Она моментально взяла в руки бразды нашей беседы, сразу же перешла в наступление. Вместе с тем она не переходила грань, она оставалась пациенткой, уважительно относилась к нашему мнению, подчеркивала необходимость общения с врачом. Особого “застревания”, вязкости я у нее не отметил. Она несколько детализировала свои объяснения, но нельзя не учитывать ее работу ученого, который не пропускает даже мелочей. Она сама подчеркивала свою эпилептоидность.

Как она оценивает себя? На первом месте у нее сознание болезни, и это очень важно. Оно детальное, подчеркнутое. Она говорит о своей болезни как будто со стороны, как будто не о себе. Это нетипично для больных шизофренией. Больные шизофренией, даже с хорошей сохранностью и с глубокой критикой, не проводят такого скрупулезного анализа своей болезни. Если мы рассмотри отношение к болезни у эпилептиков, то мы тоже не найдем такого, как у нее. Своих припадков эти больные не помнят, и поэтому часто не реагируют на них болезненно, а вот свои жизненные проблемы, объективно связанные с их изменениями личности, дисфориями, ставят на первое место. При этом они в своих проблемах, как правило, обвиняют других. Они очень редко признают бесконтрольность аффекта, агрессивность. А она весьма критически оценивает свои реакции, она согласна с тем, что ее надо стационировать, более того, она понимает необходимость этого. Она сознает, что социально опасна в этот момент, боится таких состояний. Разве эпилептики боятся своих дисфорий, разве эпилептики просят заранее дать им лекарство, чтобы у них не было этих дисфорий? Этого почти не бывает.

Итак, как же квалифицировать сегодняшний статус больной? Ясно, что он непсихотический. Полностью отсутствуют расстройства восприятия, бредовые расстройства, нет заметных нарушений мышления. Как ни странно, в настоящий момент отсутствуют и аффективные расстройства. У больной, безусловно. Сильный интеллект, однако он сочетается со своебразным инфантилизмом: она, как мы отмечали, хвастает тем, что может подраться, что она физически сильная, до сих пор демонстрирует свою манеру подлаживаться под мужской облик при сохраняющейся застенчивости в сексуальных отношениях. Можно считать, что ее интеллект, творческая продуктивность есть некая сублимация, гиперкомпенсация несостоятельности как личности. Таким образом, сегодня ее статус трудно квалифицировать однозначно, уложив его в один какой-нибудь синдром. Ясно одно: перед нами больная с выраженными резидуальными признаками поражения центральной нервной системы, наложившими отпечаток на весь онтогенез.

Теперь о развитии болезни. Больная унаследовала от отца черты, характерные для эпилептоидов. При рождении – тяжелая асфиксия с последующей грубой диссоциацией развития: с года фразовая речь - и неумение завязать шнурки к семи годам, крайне выраженные нарушения моторики. Очень рано появились симптомы, которые при другом сегодняшнем статусе были бы наверняка отнесены к процессуальным: моторные стереотипии, яркое фантазирование, страх смерти, сумасшествия, аутизм, злобность к родителям, рано развивается тревога, ипохондрия, вычурные сенестопатии, эндокринные дисфункции. Все это лишний раз говорит о том, что при очень ранней патологии трудно оценить ее нозологическую принадлежность. Например, у больных с грубо прогредиентной шизофренией, начавшейся в раннем возрасте, к пубертатному периоду можно обнаружить выраженный органический фон, а у больных с ранней органикой (как и у нашей пациентки) – шизофреноподобные расстройства. Определить начало заболевания практически невозможно, она родилась больной. Несмотря на полиморфонсть расстройств, определяющей симптоматикой на протяжении всей ее жизни в болезни, были циркулярные расстройства. Скорее всего они-то, создавая неимоверные трудности в ее жизни, “облагораживали” ее болезнь, сглаживали прогредиентность. Циркулярные расстройства тесно переплелись с дисфориями. Эпилептические расстройства не вызывают сомнений. Развернутый припадок только один, но множество эквивалентов в виде пароксизмальных приступов ярости, зрительных обманов, самоповреждений. Истероподобная, неврозоподобная симптоматика, вычурные сенестопатии, сочетающиеся с эпитимией, могут наблюдаться у органиков с эписиндромом, даже без частых больших припадков. Такие больные действительно часто проявляют недюжинные творческие способности, почти всегда их реализуют за счет упорства, педантичности, бескомпромиссности, самопожертвования и принесения в жертву других, самоотречения. Они действуют по принципу “все или ничего”, на деле добиваясь “всего”.

Какой же у нее диагноз? Он не может быть однозначным. Так как состоит из фрагментов различных нозологических форм. Недаром наша пациентка тоже терялась в догадках, пытаясь поставить себе диагноз. Поэтому его следует формулировать по ведущей патологии. Ею являются эпилептиформные и циркулярные расстройства. Поэтому диагноз: эпилепсия с полиморфными, в том числе личностными, нарушениями на фоне ранней церебрально-органической недостаточности; эндогенные циркулярные расстройства.

А шизофрения? Иногда, слушая анамнез, так и хотелось сказать: “шизоэпилепсия”. Однако для этого потребовались бы развернутые эндогенные психотические состояния или отчетливые процессуальные изменения личности. Объяснить все только шизофренией на органической почве тоже невозможно: заболевание протекает с детства, наверняка появилась бы продуктивная симптоматика типа аффективно-бредовых состояний, специфические нарушения мышления, наконец, социальная дизадаптация. Ничего этого нет.

Терапия вполне оправдывает диагноз. Непереносимость нейролептиков и, более того, состояния, напоминающие экстрапирамидно-психотические обострения по И.Я.Гуровичу, подчеркивают раннюю органику; пароксизмы возбуждения с дисфориями наиболее быстро купируются барбитуратами, а эндогенная депрессия – антидепрессантами без выраженного холинолитического действия, которое, как известно, плохо переносят органики. Из нейролептиков я бы попробовал корректоры поведения типа неулептила, долго и в небольших дозах. С другой стороны, она абсолютно права, ей нужно постоянно давать фенобарбитал. Рекомендуется попробовать и карбонат лития, поскольку карбамазепин (финлепсин) она переносит плохо. Следовало бы действительно попросить врачей не задерживать ее долго в стационаре, а ограничиваться купированием возбуждения.
Эта тема закрыта    Список форумов Трудные дети -> Обзор журналов и короткие научные сообщения

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru