Rambler's Top100

ФОРУМ "ТРУДНЫЕ ДЕТИ"





Форум временно законсервирован, причины смотри здесь.

Теперь доктор Лев Пережогин осуществляет бесплатные онлайн-консультации на своем персональном сайте drlev.ru



ТРУДНЫЕ ДЕТИ > ФОРУМ

гипервозбудимость, судорожная готовность

 
Тема закрыта    Список форумов Трудные дети -> Спросите доктора
Автор Сообщение
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Пн Дек 27, 2010 6:02 am    Заголовок сообщения: гипервозбудимость, судорожная готовность

Здравствуйте. Мне 32 года, с мужем живем 10 лет. У нас трое детей: 7лет,3года и младшему 2 месяца. Со старшим сыном беременность протекала с угрозой выкидыша и токсикозом. были трудные роды, обвитие пуповины и задержка с дистацией плечиков. Родился весом 3590. При выписке из роддома поставили диагноз: признаки гипервозбудимости. С рождения наблюдались у кардиолога с шумами в сердце. Оценка пошкале апгар 7 баллов. В 1год переболели стенозом. В 5 лет лечили лямблии. Часто болеет ОРЗ. В детский сад пошел в 1год и 11 месяцев. Разговаривать начал рано в 1,3; ходить тоже в 10 месяцев на цыпочках. В три года ходили к психологу по поводу мастурбации. Сейчас вроде бы не замечаю за ним этого.
В этом году пошел в первый класс. В коллектив вливался нормально. Немного застенчив. Ходил 2 года на акробатику; 3года посещает секцию каратэ. Спал со мной до 7 лет, пока я не поехала рожать третьего сыночка.
Недавно в школе был конфликт с родителями одной девочки ( на перемене сына кто- то толкнул сзади и он нечаянно налетел на девочку. Прибежал в школу ее дядя,зашел в класс во время урока и неразбираясь в ситуации наорал на сына и на учителя. Сын напугался и расплакался) . Вообще он у меня очень ранимый и доверчивый и добрый мальчик. В отношения со сверстниками иногда бывает навязчивым.
Через месяц я поехала рожать третьего малыша. Роды прошли с осложнениями. По приезду из роддома пролежала две недели в кровати с расхождением лона. Он тоже очень переживал. Всей семьей переболели ОРЗ. На приеме педиатр поставил ему диагноз бронхит.Спустя какое-то время заметила, что он стал моргать, шмыгать носом и кашлять. Сходили на прием к неврологу. Она выписала нам 1 курс-ФЕНИБУТ и ГЛИЦИН (в теч.2 мес), 2 курс- адаптол и тенотен. Принимаем уже 30 дней. Шмыгать и моргать стал меньше, кашляет до сих пор сухим навязчивым кашлем. Думаю что кашель этот не от простуды. Иногда просыпается ночью и не может заснуть до утра. Стала уделять ему больше внимания, но все равно с тремя детьми(тем более с грудничком) не могу дать столько внимания сколько бы хотелось.
Обстановка в семье обычная.
Вчера сделали ЭЭГ: РА выражена, PZR с гиперссин. выс ритма до 150-170 мкв. без усвоения ритма.
Заключение: Гипервозбудимость головного мозга (судорожная готовность) с признаками дисфункции стволовых структур.

Эпилептических признаков у нас нет. Внутричерепного давления тоже. Шумы в сердце сохраняютя, но врач говорит что ничего страшного.
Сходили с результатом ЭЭГ повторно к неврологу, она сказала продолжать то же лечение.
Подскажите пожалуйста насколько серьезен диагноз и если можно разъясните.
Заранее благодарна!
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Пн Дек 27, 2010 11:09 pm    Заголовок сообщения:

Цитата:
Подскажите пожалуйста насколько серьезен диагноз и если можно разъясните.
простите, какой диагноз? Вы ни одного диагноза не указываете и ни одного заключения специалиста не цитируете... Даже из длинного описания ЭЭГ выдернули одну строчку...
Опишите мне, пожалуйста, ребенка по алгоритму http://www.otrok.ru/forum/viewtopic.php4?t=2084 как можно подробнее. Разберемся.
_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Вс Янв 02, 2011 9:01 am    Заголовок сообщения:

Ребенку 7лет. беспокоит нервный тик глаз, подкашливает и шмыгает носом. На приеме у психоневролога: Моргание глаз ОД=01. Патологических знаков нет.
Рекомендовано: 1 курс: фенибут- 1т/2р.д, глицин 1т/3р.д. 2курс: адаптол-1т/2р.д, тенотен- 1т/3р.д.
Результаты ЭХО-ЭГ:
mst 63mm
mdt 63mm
Dbt 63mm
Дополнительные ЭХО сигналы D=S
М-комплекс 5мм (N до 5)
Заключение
Смещение срединных структур -нет
ЭХО-ЭГ признаки ВЧД -нет
Признаки гидроцефалии- нет
Общая характеристика ЭЭГ в покое:
ФОН
Доминирует умеренно дезорганизованная альфа-активность в виде ритма очень высокой амплитуды, среднего индекса, недостаточно регулярная, с преобладанием заостренных волн, с областью выраженности в затылочно-теменной области (Р4 Р3 О1). Модуляции по амплитуде нечеткие, зональные различия отчетливые.
Бета-активность в виде групп волн высокого индекса, средней амплитуды, низкой частоты, не локализованная (О2 О1 Р3 Р4 Т5 Т3 F3 Fp1 Fp2 T6).
Медленная активность среднего индекса с амплитудой до 66мкВ в виде групп волн.
ПОДДИАПАЗОНЫ:
Альфа-активность с амплитудой до 119 мкВ, с индексом до 68% и разбросом частот 8.1 - 10.4 Гц; имеется незначительная правосторонняя амплитудная (28%) ассиметрия.
Бета 1- активность с амплитудой до 33 мкВ, индексом до 35% и разбросом частот 13-19.1 Гц.
Бета 2 - активность с амплитудой до 23 мкВ, индексом до 32% и разбросом частот 24.2-32.3 Гц.
Тета- активность с амплитудой до 66 мкВ, индексом до 48% и разбросом частот 6.3-8 Гц, наиболее выраженная в теменно-центральной области (Р4 Р3 С3).
Дельта 1-активность с амплитудой до 56 мкВ, индексом до 15%, наиболее выраженная в правой теменно-задневисочной области (Т6 Р4); имеется незначительная правостороняя амплитудная (24%) ассиметрия.
Дельта 2-активность с амплитудой до 53 мкВ, индексом до 44% и доминирующей частотой около 2 Гц, наиболее выраженная в правой теменно-задневисочной и переднелобной областях (Р4 Fp2 Fp1 T6)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

РА - выражена
PSP - с гиперсин выс. ритма до 150 - 170 мкВ без усвоения ритма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гипервозбудимость коры головного мозга.
( Судорожная готовность с признаками дисфункции стволовых структур ).

Беременность протекала угрозой выкидыша, с токсикозом, ставили гипоксию плода, 4 раза лежала на сохранении.
Во время родов ставили родоусиление ХВГП. Скручивали простынь и давили с двух сторон на живот.
При рождении было обвитие пуповины вокруг шеи, задержка с дистацией плечиков. При выписке из роддома диагноз: Церебральная ишемия 1степени. С-м гипервозбудимости. Узи головы в норме. Вес 3590 рост 54см. По шкале Апгар ставили 7б. Наблюдаемся у кардиолога.
Осмотр в 1 месяц: Мышечный тонус повышен в сгибаниях, головка к левому плечу,правое приподнято. ЭХО КГ: АРХ, Функционирующее овальное окно Прошли курс лечения: ФТО с эуфилином и дибазолом, плавание в бассейне, лечебный массаж. Выписной эпикриз: ППЦНС гиполитического генеза, двухсторонняя пирамидальная недостаточность, нейрогенная кривошея.
В 2 мес: кардиолог- ООО НО АРХ.
Сидеть начал в 6 месяцев, ходить в 10 мес., разговаривать в 1,3.
В 1г 1мес. Переболели стенозом гортани, в 3 года ветрянкой. Наблюдался неврологом с ППЦНС, пирамидальная недостаточность.
В 5 лет лечили лямблии: лиф52, нош па, тинидазол,
В детский сад пошел в 1,11мес. Адаптировался в течение 2х месяцев. Ничего особенного в поведении не наблюдалось.
В 3года обращались к психологу по поводу мастурбации и боязни темноты. Диагноз: F98.3 Пропили курс фенибут+глицин, больше не обращались. Сейчас за ним этого не наблюдаю. Ко взрослым знакомым людям относится неуважительно.
В этом году пошел в первый класс. В школе любит математику, не любит русский и чтение. Быстро заучивает стихотворения, хорошо читает, самостоятельно познает английский язык. По русскому языку были трудности с почерком, хотя слова пишет под диктовку практически без ошибок. ЛЕВША. С 4лет занимается акробатикой и каратэ. Любит играть в футбол, плавать, шашки, лепить, танцевать. С трепетом относится к животным.
С друзьями очень доверчив и добр, но в играх не знает чувства меры, из за этого начинает надоедать. Компьютер освоил примерно в 4 года, теперь не можем его оторвать от него. Есть талисманчик мягкая игрушка собачка «Тотоша» он с ним спит. Играет в солдатиков, черепашек ниндзя, игры обычно сводятся на драку. После мультфильмов и фильмов которые показывают по телевизору (например человек- паук) хочет научиться лазить по стенам, мы конечно же объясняем что это невозможно. Говорит что хочет стать рэпером. Я у него спрашиваю «почему?» он отвечает «потому что они круто одеваются» .
Два раза в этом году мы ездили в Тайланд. Он подружился там с одним парнем из персонала. Когда по отъезду из отеля он не мог его найти и попрощаться, очень плакал. Половина персонала в гостинице искали этого парня, автобус стоял ждал нас минут десять. Когда его друга нашли и они прощались. весь автобус аплодировал. Сейчас очень скучает по Тайланду.
Примерно, когда начался у сына нервный тик, я приехала из роддома с третьим малышом. У меня роды прошли с осложнениями. Две недели я лежала в кровати, не могла ходить. Сын очень переживал, иногда даже боялся заходить в комнату. Все делал наш папа.
Есть аллергия на цитрусовые.
Семья у нас большая,: трое мальчиков – 7лет,3 года и младшему 2 месяца. С нами живет мой отец. Квартира четырехкомнатная, живем в достатке. В доме обстановка обычная. Дети целый день бегают по дому, играют, шумят. Постоянно не могут поделить игрушки. Но в общем играют дружно. Папа у нас целыми днями на работе. Бабушка постоянно водит детей на разные выставки, в театры, музеи.
В детстве очень баловали его, так как я не могла долго забеременеть, и это был очень долгожданный ребенок. Все буквально сдували с него пылинки.
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Вс Янв 02, 2011 8:10 pm    Заголовок сообщения:

Подскажите пожалуйстая, насколько серьезно заключение ЭЭГ. Я вычитала в инете, что судорожная готовность это признаки эпилепсии???
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Пн Янв 03, 2011 7:21 pm    Заголовок сообщения:

В принципе ничего особенного вы не описываете - ранняя церебральная органика, вероятно, преимущественно ишемической природы, состояние субкомпенсации, неспецифические органические изменения ЭЭГ с признаками незрелости головного мозга и медленноволновой активностью, распространяющейся, вероятно, из глубокого очага в теменной области... Это все можно компенсировать в ходе грамотного лечения, которого ребенок не получает.
Важный вопрос: а что сейчас с овальным окном?
Цитата:
Я вычитала в инете, что судорожная готовность это признаки эпилепсии???
судорожная готовность - это только неспецифический электроэнцефалографический синдром, который совсем не обязательно реализуется в судорожную активность на клиническом уровне
_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Пн Янв 03, 2011 10:01 pm    Заголовок сообщения:

drLev писал(а):
Это все можно компенсировать в ходе грамотного лечения, которого ребенок не получает.


Вы считаете что нашего лечения не достаточно? Нужно ли обратиться к другому психоневрологу? И какое лечение вы посоветовали бы?

На УЗИ сердца в 2008 году доктор сказала что овальное окно закрылось.
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Чт Янв 06, 2011 10:19 am    Заголовок сообщения:

Цитата:
Вы считаете что нашего лечения не достаточно?
простите, а где лечение? в месяц вы прошли курс физиотерапии; в три года - фенибут и глицин (сроки и дозы вы не указываете); в пять лет боролись с лямблиями - вот и все, что я от вас знаю про лечение... Может быть, оно было куда более объемным и дифференцированным, но я опираюсь на ваше описание.
Цитата:
И какое лечение вы посоветовали бы?
сами понимаете, заочно препараты не назначают. А принципы терапии подобных состояний уже не раз описаны мной на форуме со ссылками на руководства и стандарты - посмотрите, пожалуйста, другие консультации
Цитата:
Нужно ли обратиться к другому психоневрологу?
я не очень понимаю, что такое психоневролог... это только красивая должность, за этой вывеской могут скрываться разные специалисты... аномальное поведение - компетенция детского врача-психиатра... вот это я знаю наверняка. А менять ли доктора - решать только вам.
_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Чт Янв 06, 2011 1:38 pm    Заголовок сообщения:

Вы меня конечно простите, но в обоих сообщениях я написала, что принимаем - 1 курс: фенибут- 1т/2р.д, глицин 1т/3р.д. 2курс: адаптол-1т/2р.д, тенотен- 1т/3р.д.
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Пт Янв 07, 2011 6:41 pm    Заголовок сообщения:

Вы меня тоже простите за невнимательность - я вернулся только к передыдущему сообщению ...
Цитата:
Рекомендовано: 1 курс: фенибут- 1т/2р.д, глицин 1т/3р.д. 2курс: адаптол-1т/2р.д, тенотен- 1т/3р.д.
и понял, что это пока лишь на бумаге ... про
Цитата:
Принимаем уже 30 дней
я упустил... хотя, это мало что меняет: лечение должно быть длительным, комплексным и патогенетическим. Впрочем, этот вопрос уже неоднократно обсуждался.
_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Пт Янв 07, 2011 9:12 pm    Заголовок сообщения:

Спасибо Вам большое за консультацию, надеюсь что мы избавимся от этой болячки.
Мои поздравления с Новым годом и Рождеством!!!
Было приятно пообщаться с вами!
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Пт Янв 14, 2011 8:58 pm    Заголовок сообщения:

Здравствуйте Лев Олегович!
Еще раз хотела бы проконсультироваться с вами.
Напомню что мы обратились к неврологу с нервными тиками глаз, шмыганием и покашливанием. Пропили 1 курс лечения фенибут 1т/2р.д + глицин 1т/3р.д.
Дня 4 назад у нас появились навязчивые движения(крутит головой, пожимает плечами и крутит кулачками, как будто разминает. И еще немного приседает). Шмыгать перестал, немного покашливает. Глазами стал моргать поменьше, но когда читает или нервничает, то начинает опять моргать. Стал раздражительным, обижается по всяким пустякам. Накручивает себе разные ситуации, а потом плачет.
Может ли это быть следствием приема Фенибута.
Сегодня сходили к неврологу, она сказала сделать передышку на 2-3 дня и начинать второй курс лечения: тенотен 1т/3р.д + адаптол 1т/2р.д. + нейромультивит 1т/1р.д. Потом показаться через две недели. Если никаких изменений в лучшую сторону не будет, то направит нас в стационар и там нам назначат Сонапакс. Но почитав отзывы, я не хотела бы его давать ребенку.
Подскажите пожалуйста, неужели настолько серьезно наше заболевание, что нам возможно придется принимать такой сильный препарат как Сонапакс?
И еще хотела бы спросить, можно ли нам заниматься каратэ при таком диагнозе ЭЭГ.
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Вс Янв 16, 2011 10:30 pm    Заголовок сообщения:

И еще подскажите пожалуйста, можно ли нам ехать в Тайланд и не повлияет ли перемена климата? И можно ли делать там массаж?
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Пн Янв 17, 2011 9:06 pm    Заголовок сообщения:

Перемена климата может повлиять практически как угодно... предсказать результат не могу, простите. Меня больше смущает не перемена климата, а долгий утомительный перелет.
Цитата:
Стал раздражительным, обижается по всяким пустякам
да, это может быть следствием фенибута
Цитата:
направит нас в стационар и там нам назначат Сонапакс
если честно, тики обычно не лечат нейролептиками... хотя Сонапакс переносится хорошо и действует очень мягко, мне совсем не понятно его назначение в данном случае... к тому же нейролептики повышают риск судорожных припадков, а у ребенка судорожная готовность ... тут надо очень тщательно все взвесить!
Цитата:
дня 4 назад у нас появились навязчивые движения
это больше похоже на тики... а вокализмов (выкриков слов, слогов, откашливаний) у вас нет?
Расспросите ребенка: 1) может ли он самостоятельно усилием воли ограничивать свои движения? 2) может ли он самостоятельно спровоцировать из возникновение? 3) есть ли какая-то цель в совершаемых движениях (становится легче, исчезает страх), какое-то значение для него? 4) если он будет долго сдерживаться, возникнут ли движения потом в большем числе, чем обычно?
Проследите: 1) имеются ли указанные движения и действия во время сна? 2) реагирует ли ребенок на речь, контактен ли во время движений?
Каратэ я бы никому не посоветовал - очень травматичный спорт.
_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Ср Янв 19, 2011 1:01 am    Заголовок сообщения:

Уже 3 дня принимаем тенотен по1т 3раза в день+ адаптол по 1т 2 раза в день + нейромультивит. Ребенок стал заметно спокойнее, меньше навязчивых движений и глазных тиков. Вокализма и выкриков у нас не было. Во время глубокого сна тиков нет.
Но сегодня когда пошла спать, выключила везде свет, ребенок через несколько минут начал сначала разговаривать во сне, а потом как зарычит. Я потихоньку подошла к двери, а он сидит на кровати. Уложила его и он заснул. Сейчас пока тихо...
Прошло немного времени он начал опять разговаривать. Я легла рядом на кровать к среднему сыну. Он сначала начал стучать ногой в стену, потом покрутился, встал, попил газировки. Увидев что я лежу на соседней кровати подошел ко мне и пристально посмотрел мне в глаза. Я сказала чтобы он ложился. Он лег и уснул.
Дело в том, что я сплю в соседней комнате с маленьким, а он со средним братом в одной комнате. Засыпает только с телевизором. Ночью просыпается и приходит ко мне спать. Я до того как родить третьего малыша (три месяца тому назад) спала с ним, никак не могла его отучить.
Уже давно КОвыряет в носу и все тащит в рот. Сколько ни говорю ему, никак не могу отучить.
Еще беспокоит то, что до приема всех лекарств были только глазные тики, покашливание и шмыгание. А сейчас все переходит с одного на другое. Подскажите пожалуйста это так и должно быть при приеме лекарств или может быть это побочные явления и нам стоит прекратить прием препаратов, может быть совсем??? Или подобрать другие? И вообще может ли это пройти само по себе, без лекарств?
И может ли помочь от этого недуга просто психологическая коррекция?
Мне кажется, что причиной этих тиков стал стресс:
1) ребенок пошел в первый класс
2) был конфликт в школе, когда один из родителей одноклассницы (папа) наругал ни за что ребенка при всем классе ( когда сына толкнули на перемене и он нечаянно налетел на девочку)
3) Когда я выписалась из роддома, лежала с осложнениями в кровати 2 недели,и не могла ходить. Он все это видел и переживал.
4)Всегда его баловали, почти ни в чем не отказывали (знаю что этого не нужно было делать)
Сейчас даже не знаю как себя вести с ним. Стоит ли наказывать его за плохие поступки, лишний раз боишься ему что-нибудь не то сказать,может психонуть.


Последний раз редактировалось: ресничка (Чт Янв 20, 2011 10:06 pm), всего редактировалось 1 раз
ресничка
Пользователь


Зарегистрирован: 26.12.2010
Сообщения: 10

Добавлено: Чт Янв 20, 2011 9:57 pm    Заголовок сообщения:

drLev писал(а):
Расспросите ребенка: 1) может ли он самостоятельно усилием воли ограничивать свои движения? 2) может ли он самостоятельно спровоцировать из возникновение? 3) есть ли какая-то цель в совершаемых движениях (становится легче, исчезает страх), какое-то значение для него? 4) если он будет долго сдерживаться, возникнут ли движения потом в большем числе, чем обычно?
Проследите: 1) имеются ли указанные движения и действия во время сна? 2) реагирует ли ребенок на речь, контактен ли во время движений?
.

1)усилием воли некоторые движения, такие как тик глаз ограничивать может, а такие как перебирание пальцев нет.
2)может их самостоятельно спровоцировать.
3)цель движений объяснить не может.
4)когда долго сдерживает, движений возникает немного больше.
Во время сна указанных тиков нет. На речь во время движений реагирует нормально.
Плохо спит ночью, вроде бы должно быть наоборот?

Подскажите пожалуйста, нужно ли нам проконсультироваться с эпилептологом?
drLev
Доктор


Зарегистрирован: 23.03.2004
Сообщения: 1483
Откуда: Москва

Добавлено: Вт Янв 25, 2011 1:23 am    Заголовок сообщения:

Цитата:
начал сначала разговаривать во сне, а потом как зарычит. Я потихоньку подошла к двери, а он сидит на кровати
сходите, пожалуйста, к эпилептологу! сноговорение и снохождение - дурной знак!
Вы задаете вопросы, отвечать на которые в рамках заочной консультации очень трудно... Оценивать заочно терапию я не могу. К гомеопатическим средствам я отношусь с большим скепсисом... гомеопатия, как ни крути - лженаука. В тоже время тенотен - не совсем гомеопатическое средство. Да и плацебо-эффекта никто еще не отменял. Я, наверно, лечил бы вас иначе, но это только впечатление - я вживую ребенка не видел. Само по себе это, скорее всего, не пройдет.
Судя по вашему описанию это, вероятнее всего, действительно тики...
Цитата:
Стоит ли наказывать его за плохие поступки, лишний раз боишься ему что-нибудь не то сказать,может психонуть
конечно надо наказывать - он же не слабоумный, чтобы не понимать, что делает... а чтобы не было реакций - надо полноценно лечить. С этого мы и начинали разговор
Цитата:
В принципе ничего особенного вы не описываете - ранняя церебральная органика, вероятно, преимущественно ишемической природы, состояние субкомпенсации, неспецифические органические изменения ЭЭГ с признаками незрелости головного мозга и медленноволновой активностью, распространяющейся, вероятно, из глубокого очага в теменной области... Это все можно компенсировать в ходе грамотного лечения, которого ребенок не получает.

_________________
Консультации д.м.н. Пережогина Л. О. (drLev) http://www.drlev.ru/help.php
Эта тема закрыта    Список форумов Трудные дети -> Спросите доктора

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru