АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА В СЕМЬЕ

ГЛАВА 5.

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ ПРИ СЕМЕЙНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ

Определение понятия "семейная дезадаптация".

Семейные отношения в силу многосторонности и глубины воздействия на развитие личности, чувствительности каждого члена семьи к внутрисемейным влияниям занимают особое место в формировании и закреплении средовой психической дезадаптации. Наиболее значимы они для несовершеннолетних, так как основной функцией семьи по отношению к детям является оптимальная ранняя социализация.

Анализ отдельных форм средовой психической дезадаптации, характерных для детско-подростковой популяции, показывает, что ведущим типом нарушений социального функционирования для ребенка является семейная дезадаптация. Это связано с тем, ключевым условием его оптимального психосоциального развития является семья. Конвенция ООН о правах ребенка (1989) "признает важность семьи как первичной социальной группы и естественной обстановки для роста и благополучия детей". Мировое сообщество определяет, что это не столько право родителей над ребенком (подчинение родителям), сколько ответственность перед ребенком. Признавая значимость семьи как ведущего института социализации, мы следующим образом определяем семейную дезадаптацию.

Семейная дезадаптация - это состояние ребенка, связанное с таким нарушением семейных отношений, при которых он не может найти "свое место в семье" и в оптимальной степени реализовать потенциальные возможности возрастного развития, свои способности к самореализации и личностному росту.

Повторно укажем социально-профилактические показатели, характеризующие степень выраженности проблем семейной дезадаптации детей. На социально-профилактическом учете состоит свыше 200 тыс. родителей, не выполняющих своих родительских обязанностей; в комиссиях по делам несовершеннолетних ежегодно рассматривается свыше 150-160 тыс. дел, в отношении родителей, не обеспечивающих ухода и воспитания своим детям; судами выносится до 30 тыс. определений о лишении родительских прав.

Первое, что необходимо отметить - это то, что указанные показатели касаются не ограниченных групп детей, проживающих в дисфункциональных и асоциальных семьях, а больших социальных групп детей, оказавшихся в особо трудных жизненных обстоятельствах.

Во вторых, у всех этих детей искажены условия социализации - они ощущают на себе патологизирующее воздействие внутрисемейных конфликтов, неуверенности и тревоги матери, хронического раздражения взрослых.

В настоящее время в анализе семейной дезадаптации сформировались два подхода: первый основан на оценке структурированных признаков - полная, неполная семья, стереотип неправильного воспитания, алкоголизация родителей, аморальное или криминальное поведение родных; второй обращен к анализу психологических аспектов кризисной семейной ситуации и особенностям личностного реагирования в конфликте.

Как правило, обьективная сторона семейной дезадаптации представлена или конфликтом между дисфункциональной, деструктивной семьей и обществом или внутрисемейным, межличностным конфликтом в случаях диссоциированной семейной пары. Субьективная для ребенка сторона кризисной семейной ситуации отражает его включенность в конфликт и особенности реагирования с учетом возрастных особенностей. Двухсторонняя обусловленность семейной дезадаптации обьясняет тот факт, почему различные типы нарушений функционирования семьи не имеют прямой причинной связи с психической травматизацией. Для того, чтобы нарушенные семейные отношения стали источником травматического переживания несовершеннолетнего они должны быть субьективно, личностно и эмоционально значимыми для него, носить характер неразрешимого конфликта в мире его психологических отношений.

Под семейной психической травматизацией нами понимаются такие субьективно значимые, внутрисемейные формы психического воздействия, которые сопровождаются развитием комплексных травматических переживаний с дезорганизацией личностного реагирования, психическими, сомато-физическими расстройствами и нарушениями поведения.

Следовательно, семейная дезадаптация несовершеннолетнего - это такая форма его средовой психической дезадаптации, при которой связанные с внутрисемейным конфликтом травматические переживания и сопутствующие им отклонения здоровья, психологического развития и поведения проявляются преимущественно в сфере семейных отношений и не носят генерализованного характера.

В этом контексте оценка семейных отношений только как неполных, конфликтных, диссоциированных, асоциальных явно недостаточна потому что, во первых, определенный уровень конфликтности является постоянным спутником межличностных отношений, так как бесконфликтных отношений нет; во вторых, существует достаточно примеров, когда длительные напряженные семейные конфликты не являлись причиной аффективно-личностных расстройств, не вызывали у несовершеннолетних членов семьи "цепной" реакции патологических изменений.

Отдельные факторы семейного неблагополучия и отклонений психофизического развития складываются в совокупность признаков достаточно полно характеризующих определенные аспекты семейной запущенности.

Один из них связан с асоциальным и аморальным образом жизни одного или нескольких членов семьи, преимущественно родителей обследуемого. При этом ключевыми являются проявления "материнской" или "отцовской" депривации, отчужденности и эгоистической направленности интересов родителей с гипоопекой по отношению к ребенку.

Другой вариант семейной запущенности связан с хроническими, конфликтными отношениями в семье, определяющими стойкое психоэмоциональное напряжение у ребенка, ситуацию трудного или даже безвыходного положения, что сопровождается хаотичностью и непредсказуемостью эмоциональных реакций со стороны родителей, включая случаи жестокого обращения и насилия.

Кроме асоциальных и дисфункциональных (конфликтных) семей новой в аспекте психического здоровья становится проблема психологического состояния и личностного развития детей из семей, которые создает своим детям "элитарное детство". Для большинства таких детей типичен парадокс, когда материальное пространство и благополучие расширяется, а пространство и круг эмоциональных связей сужается и обедняется. При этом психическое здоровье детей становится полем для нереализованных амбиций родителей и можно наблюдать, как родительская установка "я не имел, но ты будешь иметь все" оборачивается тяжелой деструктивностью для личностного развития, ранней наркотизацией или чувством пустоты и нарушенной идентичности у подростка. Психопатология развития утверждает, что анализ последствий семейной запущенности и плохого обращения при сосредоточенности на одном факторе или переменной ведет к упрощению и неточности. Теперь общепризнано, что негативная динамика этих последствий обусловлена взаимодействием многих факторов (Belsky J., 1993; Rogosch F., 1994).

При этом отмечается корреляция со следующими характеристиками:

- наркологическая отягощенность семьи, обусловленная клинически установленным алкоголизмом или наркотизацией одного или нескольких членов семьи;

- поведение родителей, связанное с пренебрежением детьми при выполнении ими родительских обязанностей, а также лишение родителей родительских прав с последующей передачей обследуемого на воспитание и обучение в учебно-воспитательные учреждения интернатного типа;

- акцентуированные или аномально-личностные расстройства, а также психические нарушения у одного из членов семьи, сопровождающиеся длительными конфликтными отношениями;

- криминологическая отягощенность семьи в связи с судимостями, отбыванием наказания в исправительно-трудовых учреждениях одного из членов семьи.

Примером многофакторного подхода является экологическая модель плохого обращения, выдвинутая Дж. Белcки (J. Belsky, 1993). Согласно этой концепции плохое обращение более вероятно, когда существует совпадающее влияние следующих деструктивных факторов на базовых уровнях микросоциального взаимодействия: психологические (психопатологические) особенности родителей (опекунов), динамика семейных отношений и характер семейного климата, влияние других членов семьи и негативное социальное окружение, отношение общества к фактам плохого обращения с ребенком. В этой системе представлений плохое обращение рассматривается как вектор, на который влияют различные переменные, что приводит к различным последствиям в развитии.

Регулирующие переменные дифференцированы на следующие группы факторов:

- семейные переменные, относящиеся к особенностям семейной организации;

- индивидуальные переменные, связанные с конкретным ребенком;

- факторы окружения;

- переменные, связанные с социокультуральной средой (Baron R.M., Kenny D.A., 1986; Cicchetti D., Olsen K., 199О; Cicchetti D., Rogosch F.A., 1994; Malinovsky-Rummmell R., Hansen D.J., 1993).

Согласно статистическим данным число асоциальных, дезорганизованных семей, а также семей с хроническими, конфликтными отношениями составляет большую социальную группу и она является областью повышенного риска эмоционального отвержения детей, необеспечения их условиями для реализации витальных, жизненно необходимых потребностей в защите и уходе. Эти семьи являются и областью повышенного риска насилия по отношению к детям, и риска формирования у детей в этих семьях устойчивой социальной дезадаптации с высоким риском формирования зависимости от ПАВ и делинквентным поведением (Patterson G.R., 1982; Pearce J.W., 1978; Rutter M., 1972; Steinhausen H-C., Aster S., Gobel D., 1987).

Следует подчеркнуть связь между насилием к ребенку и выраженностью в последующем в структуре его личности черт агрессивности. У таких детей описана стойкая делинквентность, а также установлен жестокий характер преступлений, совершаемых лицами, которыми в детстве пренебрегали или с которыми обращались жестоко (Perry D.G., Kusel S.J., Perry L.C., 1988).

Прямые десоциализирующие воздействия семьи и типы реакций ребенка.

В условиях конфликтной, неразрешимой для ребенка семейной дезадаптации у детей развиваются следующие патологические состояния:

- задержанное соматофизическое, психическое развитие с нарушениями интеллекта, пролонгированными реакциями регресса и личностной незрелостью;

- депривационное развитие личности, характеризующиеся в подростково-юношеском и молодом возрасте признаками бедности чувств, отсутствием эмпатии, трудностями установления социальных контактов, ограниченностью познавательных способностей;

- посттравматические стрессовые расстройства;

- аффективные эмоционально-поведенческие расстройства и патохарактерологические развития со стойкими нарушениями поведения;

- диссоциальные расстройства личности с ранней алкоголизацией и криминальной активностью.

Целесообразно рассмотреть эти отклонения психологического развития, а также отдельные варианты психических расстройств и патологических состояний в аспекте динамического развития детско-родительских отношений.

Семейная дезадаптация и аномальное материнское поведения

Согласно точке зрения обыденного сознания, которая в научном ключе развивается многими демографами, человек обладает специфической потребностью в родительстве и материнстве и эта потребность детерминируется аффективно-инстинктивными побуждениями. В "диаде мать-ребенок" женщина- мать теснее мужчины-отца вовлечена в репродуктивный процесс, глубже симбиотичнее связана с ребенком, превосходит мужчину-отца по способности к эмпатии, по решающей роли в выхаживании и воспитании ребенка в периоде раннего детства.

Базовые нарушения ведущих био-социальных детерминант материнства особенно рельефно выступают в тех случаях, когда материнское чувство и материнская роль искажаются асоциальным поведением по отношению к своим детям. Проблема агрессивных действий матерей по отношению к своим детям привлекает все большее внимание специалистов, что связано со значительным увеличение числа подобных случаев за последние годы.

По данным ряда исследователей, жертвами агрессии женщин, которые систематически алкоголизируются, чаще всего становятся их родственники, а дети составляют особую группу риска.

Нарушения материнского поведения обычно рассматриваются в следующих аспектах:

- отказ матери от новорожденного ребенка (чаще матери с риском формирования зависимости от ПАВ);

- эмоциональное пренебрежение и жестокое обращение матери с ребенком, включая причинение ущерба его развитию и здоровью (чаще матери с риском формирования зависимости от ПАВ);

- убийство и нанесение тяжких телесных повреждений ребенку.

Исследования случаев отказа от новрожденного ребенка проводились по линии службы опеки и попечительства; случаев эмоционального пренебрежения и жестокого обращения по линии комиссий по делам несовершеннолетних при решении вопросов об ограничении матери в родительских правах.

Социально-психологические детерминанты аномального материнского поведения оказались общими в выделенных группах и характеризовались следующими особенностями.

В родительской (для матери с аномальным материнским поведением) семье практически во всех случаях были хронические конфликтные отношения в ситуации неполной семьи, развода или сожительства. Материнская роль и материнские чувства характеризовались амбивалентностью в отношении к ребенку-девочке или эмоциональным отвержением, холодностью, случаями жестокого обращения. Можно считать, что социализация в раннем детстве большинства женщин с аномальным матенским поведением проходила, как правило, под влиянием искаженного образа материнства, а также низкой толерантности членов родительской семьи в различным формам вербальной и физической агрессии. В последующем это проявлялось в готовности женщин разрешать конфликты, возникающие в межличностных, лично-интимных или в родительско-детских отношениях деструктивно-агрессивным путем.

Существенное значение для всех женщин с аномальным материнским поведением имели конфликты в сфере лично-интимных и семейных отношений с угрозой распада собственной семьи. Отдельную группу, преимущественно женщин-матерей с отказом от ребенка, составили социально и личностно незрелые несовершеннолетние женщины-матери, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками. Для них были характерны эгоцентричность; эмоциональные (тревожные) расстройства в связи с дисстрессом во время вынашивания беременности; неопределенно-двойственное отношение к сохранению беременности, включая попытки ее прерывания из-за конфликтности отношений с отцом ребенка или родительской семьей; выраженные личностные реакции на резкое изменение жизненного стереотипа и личных планов из-за рождения ребенка при отсутствии поддержки со стороны родителей. В остальных случаях доминантными были переживания, обусловленные неопределенностью материального, жилищного, семейного положения с дезадаптивными аффективными или поведенческими реакциями в связи с беременностью, рождением ребенка.

Негативную роль в искажении материнского поведения играл дистресс в периоде вынашивания беременности и после родов с аффективными (тревожно-депрессивными) расстройствами в сочетании с амбивалентным отношением к будущему или родившемуся ребенку. Амбивалентность отношения к ребенку определялась тем, что на него переносились негативные чувства к отцу, который отказывался поддержать, или фрустрационные переживания, связанные с неопределенностью положения после рождения ребенка, который воспринимался как "источник трудностей".

Социально-психологические детерминанты были ведущими в группе женщин-матерей с аномальным материнским поведением в форме отказа от ребенка. В этой группе биологический фактор был представлен преимущественно несовершеннолетием при отсутствии социально-психологической поддержки со стороны эмоционально значимых лиц и родителей несовершеннолетней матери. Роль патологического фактора была ограничена и обычно выступала на уровне дистрессовых расстройств в форме дезадаптивных реакций с эмоциональными и поведенческими нарушениями.

В группе женщин-матерей, проявляющих в отношении своих детей эмоциональное отвержение, жестокое обращение, а также вовлекающих их в различные формы асоциального поведения (попрошайничество, ранняя алкоголизация, бродяжничество, совращение) в ущерб их развитию и психическому здоровью, выявлено меньшее значение социально-психологических детерминант при ведущей роли патобиологического фактора.

Он был представлен:

-во первых, признаками резидуальной церебрально-органической недостаточности, которые проявлялись преимущественно на уровне органического расстройства личности (эмоционально-неустойчивый или конформно-зависимый варианты с когнитивными нарушениями);

- во вторых, психопатическими личностными расстройствами, среди которых ведущими также были радикалы эмоциональной неустойчивости (импульсивный тип) и зависимости с чертами пассивности, отгороженности, амбивалентности в отношениях с ребенком;

- в третьих, расстройствами личности и поведения вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики). Во всех исследованных нами случаях женщины состояли на наркологическом учете и характеризовались социальной запущенностью и малой курабильностью состояний зависимости от алкоголя или наркотиков;

- в четвертых, шизотипическим расстройством личности, включая признаки неадекватного аффекта с эмоциональной холодностью, эгоцентричностью в отношениях. Для таких женщин-матерей часто типичным при отношении к детям было следование особым системам воспитания или "закаливания", стремление ограничить их социальные контакты, заставлять их соблюдать определенные религиозные обряды, часто в ущерб их школьным занятиям или состоянию здоровья. Как правило, женщины с такими личностными расстройствами не состояли на психиатрическом учете, что затрудняло решение вопроса о влиянии таких психических отклонений на способность женщины-матери осуществлять свои родительские права и обязанности, обеспечивать должный уход и воспитание в соответствии с потребностями развития ребенка.

В большинстве случаев наблюдался сочетанный характер расстройств, например, органические или психопатические расстройства личности в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ.

Детско-материнские отношения в раннем возрасте и расстройства привязанности.

Детско-материнская привязанность характеризуется устойчивыми отношениями между ребенком и эмоционально значимым для него лицом, прежде всего матерью. Следует отметить, что детско-материнская привязанность формируется уже на основе пренатального опыта. В первую очередь это связано с комплексом сомато-телесных и эмоциональных ощущений, возникающих при вынашивании ребенка. При этом в связи с эмоционально-положительной оценкой, возникающих ощущений телесной измененности всегда возникает "образ ребенка" и воспринимается его телесно-чувственная форма. В этот период качество формирующейся привязанности определяется эмоционально-мотивационным аспектом беременности. Желанная беременость формирует родительский инстинкт и чувство симбиотической связи с ребенком. При нежеланной беременности образ младенца не интегрируется и психологически отвергается. Следовательно, для принятия будущей матерью младенца решающее значение имеет формирование его положительно окрашенного сомато-телесного и чувственно-эмоционального образа. В соответствии с данными науки настоящего дня мы можем уверенно утверждать, что ребенок уже в пренатальном периоде способен воспринимать эмоциональное состояние матери и реагировать на него изменениями ритма сердцебиений и собственных движений.

Первичный ранний постнатальный опыт детско-материнских взаимоотношений является еще более определяющим для закрепления детско-материнской "симбиотической связи". Доказано, что первые 1-2 часа после рождения являются "сензитивным" периодом формирования привязанности. Матери, которые провели с ребенком эти первые часы его жизни, способны узнавать своих только что родившихся детей по тактильным ощущениям, по запаху, по синхронности реагирования с ним на внешние стимулы.

Ключевым понятием теории привязанности является "объект привязанности". Для ребенка - это мать или эмоционально значимое лицо, которое обоспечивает ему надежность, безопасность, уверенность в тепле, покое, защите. Именно удовлетворение базисной потребности в первичном объекте привязанности определяет способности ребенка устанавливать вторичные привязанности с другими эмоционально значимыми для него лицами - бабушкой, дедушкой, другими родными, а также другими незнакомыми взрослыми и сверстниками. Устойчивость базисной потребности в объекте привязанности определяется тем, что все взаимоотношения младенца с внешним миром всегда опосредованы другим человеком - в первую очередь взрослым. Качественные особенности динамических отношений ребенка с его средой во многом определяются возрастными этапами и уровнем психического развития. В возрасте до 1-го года жизни ощущение психологической гармоничности существования базируется на физических, эмоциональных (эмпатийных) контактах с матерью (Stern D.N., 1985).

В формировании детско-родительской привязанности можно выделить определенные стадии. Это стадия недифференцированных привязанностей (1.5-2 мес.), когда младенцы выделяют мать, но успокаиваются, если их берет на руки другой взрослый; стадия специфических привязанностей (7- 9 мес. жизни), для которой характерно формирование и закрепление сформированной первичной привязанности к матери (ребенок протестует, если его разделяют с матерью, беспокойно ведет себя в присутствии незнакомых лиц); стадия множественных привязанностей (11- 12 мес. - 1.5 года), когда ребенок на основании первичной привязанности к матери начинает проявлять избирательную привязанность по отношению к другим близким людям.

В ходе неоднократно подтвержденных исследований установлено несколько типов привязанностей:

1. "надежный" тип привязанности, когда дети тянутся к матери после ее возвращения, но не обеспокоены после ее ухода;

2. "ненадежнопривязанные" дети, которые не возражают против ухода матери и значительно не обеспокоены присутствием незнакомого лица;

3. "двойственный" тип привязанности, когда дети сильно реагируют после ухода матери, но не принимают ее, даже отталкивают после возвращения;

4. "дезорганизованный" или патологический тип привязанности, когда ребенок пытается "отдалиться" от пытающейся приблизиться к нему матери;

5. "симбиотический" тип привязанности, когда ребенок фактически не отпускает от себя мать.

Показано, что детерминантами надежной привязанности являются такие личностные свойства матери как эмпатия и эмоциональная доступность, способность разделять чувства ребенка и чувствительность к знакам подаваемым ребенком, способность побуждать его к игре, гибкость воспитательного подхода, удовлетворенность своей материнской ролью. Дети с надежным или индифферентным чувством привязанности обнаруживают большую самостоятельность, активность в незнакомой ситуации и развитый образ "Я".

Матери нетерпеливые по отношению к детям, не умеющие сдерживать своих отрицательных эмоций, избегающие физического контакта с ними своим отношением приводят к отдалению и отчуждению ребенка, которое сохраняется и на взрослый период его жизни. Такие матери чаще бывают эгоцентричными и отвергающими своих детей, как правило, придерживаются авторитарного стиля воспитания. Их дети при внешней личностной активности могут быть неуверенны в себе, избегают общения с родителями. Двойственная привязанность наблюдается у матерей с непоследовательным и напряженным поведением.

Согласно концепции Дж. Боулби младенец нуждается в устойчивых взаимоотношениях привязанности с матерью или заменяющим ее лицом, осуществляющим уход и заботу (Bowlby J., 1980, 1988). Неудовлетворение этой базовой потребности вызывает состояние психической депривации с утратой чувства защищенности, приводит к задержке формирования эмоциональных способностей к общению, игровому перевоплощению, к искажениям личностного роста (Башина В.М., Проселкова М.Е., 1994; Ainsworth M.D.S., Waters E., Wall S., 1978).

Следовательно, ключевым обьясняющим механизмом в понимании психической депривации детей раннего возраста считается концепция привязанности. Выше было отмечено, что привязанность подразумевает продолжительные, эмоционально насыщенные взаимоотношения, возникающие в период раннего детства между ребенком и лицом, осуществляющим первичный уход (обычно это лицо - мать) (Ainsworth M.D.S., Waters E., Wall S., 1978; Bowlby J., 1973; 198О; Winnicott D.W.,1964). Согласно этой концепции, младенец глубоко социален с момента рождения и в тех случаях, когда уход и забота неадекватны, у ребенка развивается недостаточность в его чувствах к себе и к другим.

В первую очередь в детской психиатрии получены данные о том, что нарушения социализации в раннем детстве приводят к существенным отклонениям психосоциального развития ребенка. При этом в оценке семейного фактора, начиная с работ Дж. Боулби (Bowlby J., 198О), Шпица (Spitz R.A., 1945, 1946), ведущее значение придавалось "материнской" депривации (Калинина М.А., Проселкова М.Е., 1996; Проселкова М.Е., Башина В.М., Козловская Г.В., 1996).

Особенно значимость данных явлений подчеркивали у детей, находящихся на интернатном содержании. Нарушения социализации, связанные с отсутствием материнского, заботливого отношения к детям в возрасте 0 - 2 лет, проявляются в задержке их эмоционально-личностного, речевого развития. У запущенных детей, находящихся на интернатном содержании, дополнительно существует высокий риск присоединения "госпитализма" (Козловская Г.В., Проселкова М.Е., 1994; Прихожан А.М., Толстых Н.Н., 1990; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1995; Смирнова Е.О. и др., 1994).

Нарушения развития и поведения у детей, обусловленные семейной дезадаптацией, как фактор риска зависимости от ПАВ

Обзор социальных стрессов, ведущих к дистрессовым состояниям, показывает, что одним из наиболее значимых в возрастном психическом развитии ребенка (младенчество и раннее детство) является фактор психической депривации. Депривационная социальная ситуация развития представляет собой особые условия жизнедеятельности ребенка, проявляющиеся в невозможности или затруднении удовлетворения его основных биологических и социальных потребностей, что приводит к специфическим расстройствам.

Реактивные расстройства привязанности.

В основе данного симптомокомплекса, наблюдающегося у детей с депривацией в раннем детстве, лежит нарушение формирования устойчивых эмоционально-психологических связей индивидуума с лицами, постоянно осуществляющими за ними уход. Основные социально-клинические признаки формируются в следующие группы:

- устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт с окружающими взрослыми;

- апатичный или сниженный фон настроения с боязливостью или настороженностью; у детей в возрасте 3-5 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками, агрессия к себе;

- в ряде случаев "диффузная общительность", которая проявляется в отсутствии чувства дистанции со взрослыми, в желании всеми способами привлечь к себе внимание, так называемое "прилипчивое" поведение; более выраженная форма этого состояния может диагностироваться как "расторможенное расстройство привязанности";

- соматические симптомы в виде снижения массы тела, слабость мышечного тонуса.

Клинические проявления при этом симптомокомплексе носят обратимый характер, отличаются отсутствием значительного интеллектуального снижения. Реактивное или расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F.94.1; F. 94.2) устанавливается у детей от младенческого периода до 5 лет, если они переживают состояние депривации.

Выделяемые расстройства относятся к вторичным нарушениям социального функционирования в раннем детстве и связаны с недостаточностью эмоционального и сенсорно-чувственного, тактильного взаимодействия с ребенком эмоционально значимого для него лица (матери или другого, опекающего взрослого), а также эмоционально насыщенного и обращенного к ребенку общения. По нашим данным факторами риска расстройства являются: психические, прежде всего эмоциональные расстройства у матери в послеродовом периоде; аномально-личностные и патохарактерологические свойства у матери с чертами эгоцентричности, эмоциональной обедненности; несовершеннолетний возраст матери и нежеланная беременность с отсутствием мотивации к уходу; "отказ" матери от ребенка с воспитанием его с младенческого периода в учреждениях интернатного типа.

Зарубежные исследователи отмечают, что популяции высокого риска сепарации/потери лица, осуществляющего первичный уход, включают следующие группы детей - детей матерей-подростков (Osofsky J. et al., 1988), социально изолированных матерей (Bamard K.E. et al., 1988), депрессивных матерей (Cohn J.F. et al., 1986), недоношенных детей (Beckwith L., 1988), а также детей с физическими проблемами.

При длительной сепарации детей раннего возраста от родителей первичная, эмоциональная реакция носит характер протеста и плача; в последующем следуют стадии отчаяния и безнадежности с отказом от еды, неучастием в непосредственном окружении. Когда ребенок снова возвращается к своим родителям, у него отсутствуют признаки реакции привязанности (реакция избегания матери) или отмечаются признаки амбивалентного, неуверенного отношения и поведения (Ainsworth M.D. et al., 1978). Типы избегающего или амбивалентного поведения, однажды сформировавшиеся, имеют тенденцию закрепляться и становиться частью личности, определяют последующие проблемы с поведением, плохой контроль импульсов, низкую самооценку (Koobak R.R., Sceery A., 1988; Main M. et al., 1985; Zeanah C.H., 1993). В своей совокупности эти работы имеют ведущее значение для понимания закономерностей становления "депривационного развития личности". В России эта проблема достаточно глубоко стала изучаться только в последние годы.

С. Фрайберг с соавт (S.Fraiberg et al., 1975) показали, что в тех случаях, когда матери, а также лица, осуществляющие уход, сами в детстве испытывали жестокое обращение, пренебрежение или отвержение, они склонны переносить деструктивные паттерны родительского отношения на детей, если не переработали собственные ранние конфликты. В целом ряде исследований убедительно показана межпоколенная передача такого негативного опыта в нарушениях привязанности. Описаны устойчивые системные отношения между репрезентацией у женщины своей матери как отвергающей ее и свое собственное последующее отвержение своего ребенка. Установлена связь между реактивными расстройствами привязанности в раннем детстве и высоким риском формирования зависимости от ПАВ в подростково-юношеском периоде (Fonagy P. et al., 1994; Main M., Goldwyn R., 1984; Main M., Kaplan N., Cassidy J., 1985).

Депривационный симптомокомплекс.

Данный симптомокомплекс характеризуется полиморфностью клинических признаков, так как проявления психической депривации могут охватывать континуум психических отклонений от легких нарушений психического реагирования до выраженных нарушений интеллекта и личности. "Ядро" депривационного симптомокомплекса составляет задержанное психофизическое развитие, отдельные стороны (соматофизическая, психическая, личностная) которого могут наслаиваться друг на друга, что придает ему характер "мозаичности", однако, чаще всего включает:

- искажение интеллектуального развития от легких парциальных форм до тотальных проявлений интеллектуальной недостаточности;

- эмоциональные расстройства, включая атипические депрессивные состояния и стойкие изменения эмоционально-личностного реагирования (обедненность реакций, неспособность к эмпатии, уплощенность чувств):

- волевые нарушения от легких форм повышенной внушаемости и конформности до снижения волевой активности, слабости и истощаемости побудительных мотивов;

- двигательные стереотипии и привычные "патологические" действия, которые часто носят характер стимулов, замещающих их недостаточность;

- нарушения общения от легких форм тормозимости до выраженного псевдоаутического поведения;

- соматические симптомы, тесно связанные с аффективно-личностным реагированием.

Наряду с клиническими симптомами задержанного развития, наблюдаются дополнительные психосоциальные личностные особености. В одних случаях это тенденция к понижению личностной активности, ведущая к социальной апатии, замедленному самоопределению, неспособности к сознательному выбору своей линии жизни и, как следствие, "рентные установки", иждивенчество, трудности в общении. В других случаях в личностном реагировании преобладает гиперактивность с уходом в асоциальную и криминальную среду. Это сочетается с тенденцией вести себя вызывающе, пытаясьпривлечь внмание при неумении создавать прочные эмоциональные привязаности.

В развитии депривационных нарушений и оформлении их клинической картины важное значение уделяется таким внутренним условиям как: возраст, в котором ребенок испытывает депривационное воздействие; конституциональные особенности; наличие минимальной мозговой дисфункции. При этапном становлении (в анамнезе депривационного развития личности) депривационного симптомокомплекса, как правило, констатируются расстройства привязанности или сепарационные нарушения. Наиболее тяжелые формы депривационых расстройств отмечаются у детей матерей-отказниц, при материнской депривации у детей-сирот, при недостаточном внимании к ребенку в условиях семьи (эмоциональная депривация), при длительной разлуке с матерью, у детей, испытывающих по различным причинам сенсорную недостаточность.

Гипокинетические и гиперкинетические расстройства. В дошкольном возрасте в социализации ребенка ведущее значение кроме отношений с матерью начинает занимать семья. В этом возрастном периоде на первый план выходят дезадаптивные поведенческие нарушения как различные по длительности, ситуационно обусловленные психогенные расстройства, возникающие при столкновении формирующейся личности ребенка с конфликтными и непреодолимыми для него семейными обстоятельствами (Steinhausen H-C., Aster S., Gobel D., 1987).

При состояниях семейной запущенности, обусловленных материнской депривацией, у детей в дошкольном возрасте сохраняются нарушения физического развития, проявляющиеся в дисгармоничном телосложении с малорослостью, соматической ослабленностью, склонностью к инфекционным, простудным заболеваниям. В карте развития ребенка имеются указания на заболевания желудочно-кишечного тракта с рецидивирующим, хроническим течением, рахит, анемию.

В этом возрастном периоде на первый план выступают изменения общего уровня активности. В отдельных случаях в поведении преобладают признаки гипоактивности с чертами тормозимости и пассивности в отношениях с окружающими. В период обучения выявляется низкий когнитивный уровень с доминированием в характере реагирования реакций пассивного отказа. В связи с этим в конфликтах или при повышенных требованиях облегченно возникают пассивные протестные, отказные реакции; ведущей формой отношений является конформное и уступчивое поведение.

У большинства детей в дошкольном возрасте при проявлениях стойкой семейной дезадаптации преобладает, однако, не гипоактивность, а избыточная двигательная активность и неустойчивость внимания. Такие дети характеризуются низкой способностью к самоконтролю, импульсивностью и повышенной возбудимостью. Они нетерпеливы, быстро переключаются в своих интересах, стремятся к маломотивированной смене впечатлений. При оценке знаний и сформированности школьных навыков они предпочитают отвечать по типу случайных ассоциаций или угадать ответ, не проявляют заинтересованности в оценке результатов. В связи с неустойчивостью внимания, обращением его на меняющиеся или малозначимые детали внешней ситуации такие дети в младшем школьном возрасте производят впечатление бездумных или поверхностных, плохо успевают в школе, не готовятся к учебным занятиям. Наряду с этими особенностями у них постоянно наблюдается раздражительность, склонность к ситуационным колебаниям настроения. У многих детей эмоциональные отношения с родителями отягощены тем, что признаки беспокойства, неловкости, неспособности сосредоточиться являются дополнительным источником раздражения в семье, так как подобное поведение, по сути, являлось провоцирующим для родных или других окружающих взрослых на наказания детей, не соответствующие по тяжести характеру проступков.

Особенности поведения, данные обследования и последующего катамнестического наблюдения позволяют рассматривать проявления такой повышенной поведенческой активности как ситуационную гиперактивность, что подтверждается следующими признаками.

1.Уровень поведенческой активности всегда более выражен вне домашней ситуации, сменяется подавленностью, тревожным ожиданием и внутренней напряженностью во время семейных конфликтов, при боязни наказаний. Он характеризуется преимущественно эмоциональными проявлениями со сменой настроения, лабильностью реакций, частыми переходами от ситуационно обусловленной раздражительности к транзиторным реакциям страха.

2.Гиперактивное поведение таких детей определяется преимущественно несформированностью самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности в эмоционально-личностном реагировании.

3.Гиперактивное поведение, как правило, связано с психоэмоциональным напряжением, которое испытывали дети. При этом сложности взаимоотношений со взрослыми и сверстниками по механизму отрицательной обратной связи усугублялись провоцирующим поведением или агрессивными реакциями гиперактивных детей. В связи с этими особенностями гиперактивное поведение в ряде случаев характеризовалось нарочитостью и недостаточной оценкой конфликтной ситуации или эмоциональным и поведенческим негативизмом при предьявлении императивных требований к сдержанности в поведении.

4.В структуре гиперактивного поведения отсутствуют признаки стойкой психомоторной расторможенности с нарушениями координации движений, изменениями мышечного тонуса, гиперкинетическими реакциями в виде тиков, стереотипно повторяющихся действий.

5.В гиперактивном поведении отсутствуют признаки глубокой истощаемости, сенсорной и эмоциональной гиперэстезии, а также выраженные когнитивные затруднения с общей брадипсихичностью, низкими познавательными способностями, слабой мотивацией на выполнение заданий, требующих интеллектуальных усилий. Такие дети обладают достаточной практической ориентировкой, наблюдательностью и сообразительностью, несмотря на поспешность и малую результативность при выполнении заданий.

Описанные признаки ситуационной гиперактивности, как правило, имеют высокий коэффициент коррелятивной связи с семейной запущенностью.

У детей этой группы также наблюдаются признаки когнитивного дефицита с ограниченностью познавательных интересов и социальной личностной незрелостью. Указанные признаки преимущественно носят диссоциированный характер. Это выражается в том, что при определенной практической ориентировке, развитости способностей правильно оценивать бытовые ситуации, имеющие личностное значение, дети и подростки испытывают трудности в вербализации своих представлений и переживаний, в обьяснении причин своих поступков. Это определяется стереотипизацией речи со склонностью к употреблению шаблонных, речевых оборотов и "жаргонных" выражений, недостаточностью общего словарного запаса. Можно отметить и несформированность значимых социальных представлений, определяющих нормативное поведение, так как доминантной является эгоцентричность личностных установок, обусловливающая неспособность к сопереживанию с другими (родными, сверстниками, воспитателями).

В структуре интеллектуального развития существенным и значимым является "дефицитарность" социальных правил поведения, регулирующих межличностные взаимоотношления. Одновременно отмечается собственно когнитивный дефицит как ограниченность знаний, несформированность познавательных навыков и способностей. Эта парциальная интеллектуальная недостаточность коррелирует с ситуационной гиперактивностью. В связи с этим оценочные суждения детей достаточно часто определяются не общей оценкой возникающих ситуаций, а эмоциональным и непоследовательным реагированием с застреванием на малозначащих переживаниях ситуационного, конфликтного или комплексного характера. Эти особенности реагирования отражаются и на речевом общении.

Неразвитость навыков коммуникативного общения, примитивность грамматического строения речи сочетаются с не сформированностью прежде всего импрессивной функции речи, а не экспрессивной. Не выявляется нарушений артикуляции, стойкой задержки речевого развития.

В целом способности к достижению невысокого уровня вербального интеллекта, ограниченность обьема пассивного и активного словарного запаса коррелирует с неуспешностью выполнения элементарных школьных навыков чтения, счета, письма, освоения системы общеобразовательных знаний. У детей и подростков с семейной запущенностью при проверке уровня школьной успешности могут наблюдаться грубые ошибки при беглом чтении, обратном счете, письме, понимании сложного текста. Общеобразовательные представления отрывочны, несистематизированы, часто дополняются личными измышлениями и догадками. При наличии определенной направленности интересов в какой-либо сфере, например, в "рок-музыке", технике, связанные с этими сферами представления могут быть детальными, подробными, отражать личное, эмоциональное отношение обследованных. Точно также выявляется достаточная ориентировка в бытовых ситуациях, характеризующих социальный опыт собственной жизни.

Следовательно, диссоциация когнитивных функций проявляется в несоответствии между функциональной малограмотностью с определенной недостаточностью знаний и сохранностью предпосылок к активному развитию и использованию интеллекта, что коррелирует с потенциально достаточным уровнем вероятного психического развития. Отсутствуют или не сформированы, связанные с познавательными интересами и способностями, высшие социализированные потребности и личностные установки. Также отмечается не сформированность позитивной самооценки. У многих обследованных детей она характеризуется внутренней неуверенностью, восприятием себя отверженным, предоставленным самому себе. При этом отношение сверстников к себе может оцениваться как угрожающее, несущее потенциальную угрозу. Неадекватность самооценки, как правило, сопровождается задержкой формирования личностной активности и самостоятельности. Это проявляется в отсутствии чувства ответственности, адекватного понимания межличностных взаимоотношений, в неспособности к содружественным действиям в сочетании с готовностью подчиняться при столкновении с более уверенными в себе, физически сильными сверстниками или групповым давлением.

Задержанное формирование достаточной и соответствующей возрасту личностной активности и самостоятельности в отношениях сопровождается негибкостью и неспособностью адаптироваться в ближайщем окружении. Это приводит к фиксации ригидных форм личностного отношения, например, протестного или зависимого; к поиску товарищей среди младших себя по возрасту. В связи с этим особенностями такие дети в дошкольном и младшем школьном возрасте характеризуются как конфликтные. Они обостренно относились к вниманию, уделяемому другим сверстникам, часто дрались без внешних и видимых поводов, плохо приспосабливались к любому детскому коллективу, были мало склонны к объединению. Признаки когнитивного дефицита, ограниченности познавательных способностей, неразвитости основных свойств, характеризующих личностную активность и самостоятельность, коррелируют с показателями семейной запущенности в более высокой степени, чем с ситуационной гиперактивностью.

Психогенные личностные реакции.

В многочисленных работах дано детальное описание общих аффективных реакций или психогенных личностных реакций, имеющих возрастную предпочтительность в дошкольном, младшем школьном возрасте. Это - реакции "отказа"; реакции пассивного протеста с психологическим негативизмом, невыполнением требований, нарушением навыков опрятности, уходами из дома, интерната, избирательным мутизмом; реакции страха; реакции компенсации-гиперкомпенсации; активного протеста (Сухарева Г.Е., 1959; Симпсон Т.П., 1935; Ковалев В.В., 1979; Stutte H., 196O; Mayer-Gross W. et al, 1964). Преимущественно на конфликтно-дисфункциональных семьях показано, что эти реакции являются наиболее распространенным видом психогенного реагирования в детском возрасте. Большинство авторов, изучавших психогенные личностно-аффективные, характерологические расстройства, подчеркивали, что данные реакции могут быть исходным моментом последующего формирования невротических (неврозоподобных) и психопатических (психопатоподобных), патохарактерологических развитий и состояний.

Существенный вклад в понимание роли социально-средового и психогенного факторов при нарушениях социализации внесли взгляды Г.Е.Сухаревой (1959), О.В.Кербикова (1971) и В.В.Ковалева (1979), так как они провели анализ нарушений психического развития и изменений личностно-характерологических свойств под влиянием неблагоприятных, прежде всего семейных и других микросоциальных условий.

О.В.Кербиков выделил три варианта влияния социальной среды на формирование патологии характера:

1. Фиксация реакций имитации, т.е. подражание психопатическим формам поведения значимых для ребенка лиц;

2. патологическая фиксация повторяющихся ситуационных реакций протеста, оппозиции;

3. культивирование в условиях неправильного воспитательного воздействия патохарактерологических реакций.

В то время как в работах J.Bowlby (1973), R.Spitz (1945), D.N.Stern (1985) ядром нарушений социальной ситуации развития рассматривалось первичное расстройство взаимодействий между матерью и младенцем, а также роль нарушений аффективной привязанности и материнской сепарационной тревоги в формировании отклонений психического развития ребенка, в работах О.В. Кербикова (1971), В.Я.Гиндикина (1961, 1963); В.А.Гурьевой, В.Я.Гиндикина (198О) наиболее полно представлены нарушения семейной социализации, которые реализуются через фактор неправильного воспитания.

Из четырех типов патологического формирования личности:

1. характерологическое;

2. постреактивное;

3. невротическое;

4. дефицитарное наиболее значимыми для риска ранней алкоголизации и наркотизации являются группы депривационного и патохарактерологического формирования (развития) личности.

В основе последнего варианта, выделенного и описанного О.В. Кербиковым и В.Я. Гиндикиным (1971), также как и при депривационном варианте, лежит хроническая, повседневная психотравматизация в микросоциальной среде и неадекватное воспитание. В большом количестве исследований раскрыты корреляции между типом неправильного семейного воспитания и качественными особенностями патохарактерологических радикалов. Выявлена связь между полной или частичной безнадзорностью и неустойчивой акцентуацией характера, реже констатировалась связь с радикалами аффективной возбудимости. Подтверждена устойчивая корреляция между гиперсоциализированным воспитанием и фиксацией в характере черт тормозимости; воспитанием по типу потворствующей гиперпротекции и культивированием згоцентрической демонстративности (Александров А.А., 1981; Гиндикин В.Я., 1961, 1963; Рыбалко М.И., 1989).

С работ S.H.Kempe (1978), посвященных "синдрому избиваемого ребенка", существенное внимание стало уделяться нарушениям социализации в условиях хронических конфликтных отношений с "семейной жестокостью". Как правило, она выражается не только в эмоциональном отвержении детей, но и в систематическом причинении детям побоев, избиений, а также в случаях сексуального насилия. Данный вариант семейной дезадаптации детей фактически развивается в условиях хронического психосоциального стресса. Дети, подвергающиеся насилию, злоупотреблению и пренебрежению, представляют широкое разнообразие проблем ранней алкоголизации и наркотизации в сочетании с нарушениями развития (Jaffe P., Wolfe D., Wilson S.K., Zak L., 1986; Jaffe P., Wolfe D., Wilson S.K., 1990; Kendall-Tackett K.A., 1993; Kilpatrick A., 1992).

Ведущим расстройством, которое описывалось у большинства жертв, является посттравматическое стрессовое расстройство. У пострадавших детей отмечены следующие отклонения - низкий уровень социального функционирования с различными формами агрессивного и аддиктивного поведения; в отдаленном периоде - поведенческие расстройства, связанные с асоциальными личностными деформациями (Бородулина А.Я., 1996; Морозова Н.Б., 1996; Сафонова Т.Я., Гайдаренко Н.В., Цымбал Е.И., Ярославцева Н.Д., 1995; Levis D.O. et al., 1979; Perry D.G., Kusel S.J., Perry L.C., 1988). Однако, даже в пределах какого-либо определенного варианта плохого обращения не существует фиксированных, точно установленных признаков нарушений социального функционирования и психопатологии у таких детей. Ряд исследователей обнаружили, что у значительной части детей - жертв может не отмечаться клинически выраженных нарушений. Некоторые исследователи (Rutter M., 1985; Werner E.E,, 1989) утверждали, что примерно у половины детей, подвергавшихся плохому обращению, не развивается психопатологических симптомов. Другие исследователи показали, что у значительной доли (от 10 до 24%) детей наблюдается развитие и постепенное нарастание патологических симптомов (Bentovim A. et al., 1988 [10%]; Gomez-Schwartz B. Et al., 1990 [24%]; Hewit S.K., Friedrich W.N., 1991 [18%]; Runyan D.К. et al., 1988 [ 14%]; Mannarino A.P., Cohen J.A., 1986 [21%]; Rynyan D.K. et al, 1988; Tong L., Oates K., McDowell M., 1987 [36%]). У некоторых детей при первоначальном обследовании симптоматики не выявлялось, но в последующем наблюдалось ухудшение состояния (Gomez-Schwartz B. et al., 1990).

В зарубежных работах явное предпочтение отдается психодинамическому анализу внутрисемейных ситуаций и выраженности личностных и психических расстройств у родителей, проявляющих жестокость в обращении с детьми. Показано, что в 60% случаев родители "забитых детей" имели тяжелую депривацию в анамнезе, страдали депрессивными и тревожными расстройствами, алкогольной зависимостью.

В семьях, где дети с дошкольного периода подвергались избиениям, чаще наблюдался "авторитарный" тип внутрисемейных отношений, при котором конфликты между супругами сопровождались враждебно-агрессивным отношением к детям и воспитание повторяло методы воспитания родителей в детстве (Kaplan S. et al., 1984, Oliver G.E., 1985; Lewis D.O. et al., 1979).

К факторам риска нарушений социализации ребенка с проявлениями жестокого обращения следует относить: алкоголизм, признаки асоциальной личностной деформации и криминальность родных; психопатические черты у родителей в виде повышенной аффективной возбудимости, а также их незрелость и изолированность, снижение толерантности к стрессам и личностные проблемы; потребность родителей устанавливать приоритет над ребенком; обсессивное поведение; одиночество и плохое здоровье матери (Alexander P., 1992; Alexander P., Schaefer C., 1994; Cann A.J., 1989).

В настоящее время следует считать установленным тот факт, что деструктивное поведение родителей, а также лиц, обеспечивающих первичный уход и воспитание детей, связанное со злоупотреблением или пренебрежением детьми, обусловлено взаимодействием различных факторов. Примером многофакторного подхода является экологическая модель плохого обращения, выдвинутая Дж. Белcки (J. Belsky, 1993).

Согласно этой концепции плохое обращение более вероятно, когда существует совпадающее влияние следующих деструктивных факторов на базовых уровнях микросоциального взаимодействия: психологические (психопатологические) особенности родителей (опекунов), динамика семейных отношений и характер семейного климата, влияние других членов семьи и негативное социальное окружение, отношение общества к фактам плохого обращения с ребенком.

В этой системе представлений плохое обращение рассматривается как вектор, на который влияют различные переменные, что приводит к различным последствиям в развитии. Регулирующие переменные дифференцированы на следующие группы факторов:

- индивидуальные переменные, связанные с конкретным ребенком;

- семейные переменные, относящиеся к особенностям семейной организации;

- факторы окружения;

- переменные, связанные с социокультуральной средой (Baron R.M., Kenny D.A., 1986; Cicchetti D., Olsen K., 199О; Cicchetti D., Rogosch F.A., 1994; Malinovsky-Rummmell R., Hansen D.J., 1993).

Выделенные негативные социально-средовые факторы проявляют свое патологизирующее действие на психическое развитие и формирование психических расстройств прежде всего через нарушения социализации ребенка.

Наиболее значимыми по своим последствиям являются следующие типы нарушений социализации:

- "материнская и ранняя семейная депривация";

- психотравмирующая ситуация с жестоким обращением;

- длительная, повседневная травматизация при постоянных, конфликтных отношениях, в том числе обусловленных психическими отклонениями (недостатками) у членов семьи и стереотипами неправильного воспитания;

- острые или хронические стрессы, связанные с внутрисемейными отношениями.

У детей, переживающих конфликтно-дистрессовые состояния, преобладают следующие группы расстройств:

посттравматическое стрессовое расстройство;

эмоционально-поведенческие расстройства с признаками парциального задержанного развития.

При посттравматическом стрессовом расстройстве можно отметить постоянное возвращение ребенка к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием.

Это: повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания, воспоминания о пережитом; повторяющиеся сны с ночными кошмарами; вспышки негативных эмоций, вызванных внешне случайными раздражителями по ассоциации с пережитым событием.

Одновременно наблюдается устойчивое стремлением ребенка избегать всего того, что отдаленно может напоминать о травмировавшем событии - разговоров, связанных с травмой, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. Постоянно отмечаются, появившиеся после травматичного переживания, признаки повышенной возбудимости: нарушения сна, раздражительность, трудности концентрации внимания.

При действии стрессов интенсивного "эмоционального напряжения", "оценки" и "поражения" у детей более постоянно наблюдается малодифференцированные переживания тревоги и беспокойства (ожидания " плохого"). Они могут сопровождаться нетерпеливостью и беспокойством, быстрой утомляемостью, нарушением концентрации внимания. Типичными также являются депрессивные нарушения с чувством вины, пониженной самооценкой. Изменения настроения и чувств характеризуются, в основном, внутренним беспокойством, напряжением, страхами, реже - подавленностью настроения с чувством уныния, вялости. Обычно эти изменения имеют тенденцию к фиксации и затяжному течению, сопровождаются утомляемостью, невыносливостью к эмоциональным нагрузкам, раздражительной слабостью. В этих случаях депрессивное изменение настроения своебразным образом "вплетается" в структуру личности, приводит к фиксации стойких аффективно-личностных расстройств. Смешанный вариант аффекта (тревога и депрессия) обычно носит флюктуирующий, "плавающий" характер. С точки зрения феноменологии психопатологических нарушений их необходимо рассматривать как генерализованное тревожное расстройство.

У детей, имеющих в остром периоде указанные психические расстройства, параллельно наблюдаются достаточно выраженные психосоциальные нарушения. На них необходимо обращать внимание, так как они являются предвестниками стойких отклонений в личностном развитии и поведении:

- снижение интереса к общению и различным формам игровой деятельности; по отношению к сверстникам начинают проявлять негативизм, повышенную конфликтность, что резко ограничивает возможности социально-психологической поддержки;

- доминирование чувств собственной отчужденности и неопределенности своего положения; в период переживаний утраты значимых для него ценностей. Ребенок становится уязвимым для повторных, даже минимальных психотравмирующих воздействий, обусловленных конфликтами в семье, неприятием его в школьной среде, ссорами со сверстниками;

- трудности самовыражения психотравмирующих переживаний: тревоги, утраты, боязни перед неопределенным будущим, раздражения по отношению к сверстникам.

Одновременно отмечаются отклонения поведения с повышенной раздражительностью, обидчивостью, конфликтностью и негативизмом, а также пассивностью и замкнутостью. Они выступают на передний план, как правило, после снижения остроты психоэмоциональных переживаний. Для детей дошкольного возраста ведущими являются расстройства поведения по гиперактивному типу. Они включают признаки невнимательности, чрезмерной подвижности, импульсивности, повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, трудности внешнего контроля и самоконтроля при выполнении заданий (негативное поведение, постоянное вмешательство в занятия и игры других детей), склонность к совершению рискованных действий без осознания или предвидения их неблагоприятных последствий.

Вторыми по частоте встречаемости являются расстройства поведения по тормозимому типу. Они характеризуются тем, что проявляют тревогу, нервозность; склонны отвечать на угрозу уходом или плачем, поэтому часто подвергается высмеиванию, оскорблениям, в конфликтных ситуациях постоянно выступают в роли обиженного; отличаются низкой самооценкой, негативным отношением к себе и своей ситуации в жизни, воспринимают себя неудачником.

Для детей младшего школьного и подросткового возраста ведущими являются черты оппозиционно-вызывающего поведения. Как правило, в этих случаях у ребенка наблюдается в последующем стойкое асоциальное поведение. Дети характеризуются тем, что часто проявляют вспышки гнева и раздражительности, активно отказывается выполнять требования взрослых; ведут себя преднамеренно, досаждают окружающим, при замечаниях обвиняют других в собственных ошибках или неправильном поведении; проявляют обидчивость, злобность, мстительность; склонны проявлять физическую жестокость.

Следует учитывать, что изменения поведения по тормозимому типу в отличие от форм гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения чаще сочетаются с депрессивными переживаниями и требуют более дифференцированной коррекционной и реабилитационной помощи, несмотря на отсутствие выраженных асоциальных отклонений.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста стойкие эмоциональные проявления дистресса сочетаются с признаками парциальной или более тотальной задержки психического развития. Задержка психического развития проявляется в том, что специфические потребности ребенка в игре, в общении, в учебе в условиях дистресса удовлетворяться не могут. По своей сути это задержанное развитие является вторичным. Оно определяется сужением диапозона позитивного эмоционального реагирования и проявляется в ограниченности общения, в бедности личностной активности, в задержке формирования учебных умений и навыков.

Парциальная задержка психического развития в сочетании с признаками гиперактивного поведения определяет у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенные нарушения предпосылок к учебной деятельности. У многих из них расстраивается умение слушать и выполнять инструкции взрослого, работать по образцу, ориентироваться на заданную систему требований. В условиях дистресса страдает и волевая способность осознанно подчинять свои действия определенным правилам.

С отклонениями в произвольной сфере связаны существенные отклонения в аффективно-мотивационном уровне реагирования. Они выражены не только в изменении эмоционального реагирования, но и в нарушениях мотивации на общение, учебу, досуговые занятия.

При оценке интеллектуального компонента следует отметить в большинстве случаев сохранность интеллектуальных предпосылок, а именно, умение выделять существенное, видеть сходное и отличное, находить элементарные причины явлений, делать выводы. Следовательно, указанные особенности задержанного психического развития связаны преимущественно с отклонениями в аффективно-мотивационной и произвольной сферах деятельности, а не в интеллектуальной, поэтому носят парциальный характер.

Отклонения в развитии аффективно-потребностной и произвольной сферах в сочетании с эмоциональными и поведенческими расстройствами ставят большинство детей, находящихся в состоянии дистресса, в крайне сложное положение в школьной среде, выделяют их из нее, делают предметом насмешек со стороны соучеников и "трудными" учениками для учителя. Дети с такими нарушениями с первых дней обучения попадают в положение "аутсайдеров" и быстро утрачивают интерес к учебе.

Для детей подросткового возраста в структуру переживаний в периоде дистресса входят внутреннее беспокойство, душевный дискомфорт, эмоциональная напряженность с низким уровнем реагирования для агрессивных реакций, различных форм оппозиционно-вызывающего поведения с негативными установками в отношении норм и правил поведения, принятых в окружающей среде. По типу доминантности могут выделяться эмоционально усиленные и насыщенные переживания, связанные с прежним дотравматичным опытом жизни.

Описанные выше расстройства наиболее постоянно проявляют следующие группы детей. Это дети, пережившие различные виды психоэмоциональных травм (дети, травмированные насильственной смертью, когда она совершается внутри семьи; дети, пережившие смерть родителя; дети, чьи родители страдают психическим заболеванием и часто стационируются; дети-сироты, дети-жертвы насилия, дети семей вынужденных беженцев и переселенцев, дети из дисфункциональных семей; часто болеющие дети).

Все группы этих детей при различии причин объединяет, лежащий в основе нарушений их социального функционирования, дистресс. Ведущими эмоциональными проявлениями дистресса являются тревога и страх, нарушение базового доверия к миру, позитивного образа "Я", чувство вины, беспомощности с вторичными нарушениями когнитивного и личностного развития. Одновременно выделенные формы семейной дезадаптации и связанные с ними нарушения возрастного психического развития следует рассматривать как ведущие факторы риска аддиктивного поведения и быстрого темпа формирования зависимости от ПАВ.

Данный материал включен в программу дистанционного обучения педагогов и школьных психологов МО РФ. Его разрешено копировать и использовать в некоммерческих целях. При перепечатке текста или его фрагментов ссылка на авторов и источник обязательна. Вы можете заказать и приобрести книгу в МО РФ. Выходные данные: Семья как объект антинаркотической профилактической работы. М.: Министерство Образования РФ, 2002 - 290 с.