ПРОФИЛАКТИКА НАРКОЗАВИСИМОСТИ

Диагностика степени риска формирования наркозависимости у несовершеннолетних.
Первичная профилактика наркозависимости

Пережогин Л. О.

Оглавление

Введение

Глава 1. Группы риска по формированию зависимости от ПАВ

Глава 2. Выявление несовершеннолетних группы риска по формированию зависимости от ПАВ

Глава 3. Тренинговые методы первичной профилактики наркозависимости в группах риска

Глава 4. Психокоррекционные методы первичной профилактики наркозависимости в группах риска

Глава 5. Первичная профилактика наркозависимости в образовательной среде

Заключение

Список литературы

Введение

Наркологическая ситуация в детской и подростковой возрастной среде, сложившаяся в настоящее время к Российской Федерации, не претерпела существенных изменений по сравнению с предыдущими годами. Самый беглый анализ медицинской статистики показывает крайне неблагоприятную картину развития наркотизации детей и подростков, как социального явления, реализующегося в масштабах страны.

• приобщение детей, подростков и молодежи к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) все больше затрагивает младшие возрастные группы, утяжеляя медико-социальные последствия;
• снижение возраста потребителей психоактивных веществ влечет за собой у детей и подростков развитие генерализованных форм социальной дезадаптации. Около 65% детей и подростков с формирующейся зависимостью от ПАВ не учатся и не работают. Около 40% от всех госпитализированных в детские психиатрические клиники с сопутствующими психическими расстройствами и нарушениями возрастного психического развития составляют несовершеннолетние с асоциальным поведением в сочетании с токсической зависимостью и ранней наркотизацией;
• важным фактором, способствующим увеличению масштабов злоупотребления наркотиками, является исполнение ими в молодежной среде роли атрибута особой субкультуры, более того, специфика поведения наркотической субкультуры входит в моду у молодежи и пропагандируется рядом средств массовой информации, включая как традиционные (газеты, журналы, телевидение), так и имеющие преимущественно молодежную аудиторию (интернет, сообщества пользователей мобильной связи, локальные сети);
• сочетание наркотизации с сексуальным и девиантным поведением приводит к ухудшению соматического здоровья детей и росту заболеваемости венерическими болезнями, которая выросла в десятки раз, и наносит ощутимый вред репродуктивной функции;
• при вскрытии факта употребления детьми и подростками алкоголя и других психоактивных веществ семья оказывается не подготовленной к решению возникших проблем, и, как правило, действует вслепую; наличие многочисленных организаций, оказывающих наркологическую помощь и поддержку семье не решает проблемы;
• при всей масштабности патологических сдвигов, происходящих в здоровье детско-подростковой популяции в связи с наркотизацией, данный процесс для многих педиатров, детских психиатров, а также специалистов образовательных учреждений, остается латентным. Часто они занимают отстраненную позицию по отношению к проблеме ранней алкоголизации и наркотизации несовершеннолетних.

Все вышесказанное определяет необходимость разработки основ комплексной оценки психического состояния детей и подростков с аддиктивным поведением, то есть с высоким риском формирования зависимости от психоактивных веществ. Речь идет об использовании медико-социальных критериев для организации адресной профилактики формирования зависимости от наркотиков, у детей и подростков, еще не столкнувшихся с ПАВ, только попробовавших ПАВ, а также тех, у кого имеются признаки формирующейся зависимости (профилактика для групп риска формирования зависимости).

Введение понятия «риска формирования зависимости» обусловливает необходимость разработки критериев оценки аддиктивного поведения, способов анализа социальной ситуации развития ребенка в группах риска и поиска психосоциальных факторов, определяющих мотивацию аддиктивного поведения. Для этого необходимо прежде всего правильно интерпретировать степень выраженности сопутствующих психических расстройств, включая отклонения в онтогенетическом развитии.

В конечном итоге цель намеченной нами работы - разработка организационно-методических основ интегративного подхода к профилактике состояний зависимости от ПАВ у детей и подростков из групп риска формирования зависимости с определением значимых терапевтических мишеней и оптимальных форм психокоррекционного воздействия, включая социотерапевтические методы работы с семьей.

В настоящей книге предлагается новый клинико-социальный интегративный подход к проведению первичной профилактики зависимости от ПАВ у несовершеннолетних, отличающийся от ранее использовавшихся информационных методов выделением групп риска формирования зависимости от ПАВ (группы с аддиктивным поведением) с учетом оценки возрастных психических особенностей, сопутствующих личностных расстройств и нарушений психологического развития, аномалий поведения.

На основе клинико-социального метода мы выделяем клинические критерии патологического аддиктивного поведения у детей и подростков; предлагаем типологию личностных нарушений несовершеннолетних с аддиктивным и асоциальным поведением, идентифицируем терапевтические «мишени» психокоррекционного воздействия и стараемся найти оптимальные формы работы с детьми и эмоционально значимыми для них лицами из семейного окружения в условиях лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.

Предлагаемые нами подходы могут использоваться для оптимизации первичной и (частично) вторичной профилактики состояний зависимости от ПАВ у детей и подростков, входящих в группы риска, впервые попробовавших наркотики и токсические вещества, а также у несовершеннолетних с асоциальным поведением, у которых обнаруживаются первые признаки формирующейся зависимости. Мы используем эти подходы в качестве теоретических моделей при разработке программ психокоррекционной и психотерапевтической помощи несовершеннолетним с риском употребления ПАВ, для выделения «мишеней» для психокоррекционного и социотерапевтического воздействия и для построения алгоритма помощи семьям при медико-социальной реабилитации детей и подростков с патологическими формами аддиктивного и асоциального поведения.

Поскольку при этапном и комплексном применении в учреждениях реабилитационного типа техник, направленных на разрешение личностных проблем, а также в ходе реализации приемов групповой, личностно-ориентированной психокоррекционной работы и приемов социотерапевтического воздействия на семью часть работы осуществляется в состоянии измененного сознания (телесно-ориентированная психотерапия, кататимно-образная психотерапия), в ходе осуществления работы следует исходить из междисциплинарного принципа организации профилактических и реабилитационных мер, доверив ее проведение бригаде специалистов с обязательным включением в ее состав врача-психиатра, владеющего психотерапевтическими навыками. Среди противопоказаний к предлагаемым нами методам работы необходимо выделить:

• органические, включая симптоматические, психические расстройства с деменцией, психотической симптоматикой, выраженными изменениями личности органической этиологии;
• хронические психические расстройства;
• умеренную и тяжелую умственную отсталость;
• общие расстройства психологического (психического) развития.

Здесь, во введении, мы специально остановимся на базовых понятиях первичной профилактики зависимостей: рассмотрим структуру зависимостей, стадии развития зависимости, понятие группы риска и степени риска у несовершеннолетних.

В современной наркологии понятие «зависимость» является стержневым, вокруг него объединяются и критерии диагностики, и принципы терапии и реабилитационных мероприятий, и подходы к профилактике (Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002). Современная наркология почти не оперирует понятием «наркотик», поскольку это понятие носит сугубо юридический характер, объединяя вещества, свободный оборот которых запрещен законом. В основном используются термины «психоактивное вещество» (ПАВ) — применительно к веществам, которые в силу своей химической природы способны воздействовать на центральную нервную систему, вызывая при применении особый эффект (специфический для каждого вещества), и «вещество, вызывающее зависимость» - применительно к ПАВ и другим веществам, которые, взаимодействуя с организмом человека, через реализацию биологических и поведенческих механизмов приводят к формированию синдрома зависимости. В тексте настоящнй книги мы будем следовать этой традиции современной наркологии.

В международных диагностических стандартах, объединенных в Международную классификацию болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10) синдром зависимости определяется как «сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или группы веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума». Таким образом, основной характеристикой синдрома является субъективно остро ощущаемая потребность принять вещество, которое вызвало зависимость.

Основными диагностическими указаниями, определяющими формирование зависимости, согласно МКБ-10, являются:

• Сильное желание принять вещество, чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;
• Снижение способности контролировать прием вещества — начало приема, окончание приема, дозу, что в итоге приводит к употреблению вещества в большем количестве, чем планировалось. Субъективно эти состояния сопровождаются желанием сократить прием и начать контролировать применение вещества, что приводит к многочисленным безуспешным попыткам отказа от приема вещества;
• Состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее при прекращении регулярного приема или снижении дозы. Для каждого вещества выделяют свой комплекс симптомов, составляющих синдром отмены, субъективно абстиненция может переноситься с различной тяжестью. Для облегчения или предупреждения состояния отмены используется вещество, от которого сформирована зависимость;
• Повышение толерантности к эффектам вещества, повышение дозы принимаемого вещества, необходимое для достижения желаемого эффекта. Если же доза не повышается, то эффект от ее приема со временем снижается;
• Вовлеченность в прием, отказ ради приема вещества от других способов достижения комфорта и получения удовольствия. Значительная часть времени тратится на приобретение вещества, его прием, преодоление последствий приема, восстановление от эффекта приема, в связи с чем сокращается время, отводимое на иные виды деятельности;
• Продолжение приема вещества вопреки очевидным негативным последствиям, включая вред для здоровья, социальное снижение, материальные трудности, проблемы в семье, на работе и т.д.

Принято выделять несколько стадий зависимости, последовательно сменяющих друг друга при развитии синдрома.

Начальная (первая) стадия характеризуется только тягой к приему вещества, сильным желанием его принимать в сочетании с утратой способности контролировать его прием, повышением толерантности. Как правило, при повторных безуспешных попытках прекратить прием вещества возникает субъективное понимание зависимости. Обращение за наркологической помощью на этом этапе наиболее эффективно.

Средняя (вторая) стадия зависимости сопровождается, помимо симптомов первой стадии, абстинентным синдромом и вовлеченностью в прием вещества. Продолжается рост толерантности, возникают социальные и соматические сопутствующие признаки зависимости.

Конечная (третья) стадия зависимости сопровождается стойкими психическими и неврологическими расстройствами, сформировавшимися вследствие приема вещества. Толерантность к веществу снижается. Наблюдается комплекс соматической патологии (прежде всего — со стороны печени, сердечно-сосудистой системы, почек), иногда — специфическая для приема того или иного вещества патология. Утрачиваются социальные связи, наступает социальная деградация. Обращение за наркологической помощью на данном этапе малоперспективно.

В качестве примера приведем историю болезни больного алкоголизмом и прокомментируем ее (собственное наблюдение).

Евгений И. Родился в семье студентки педагогического института и военнослужащего. По линии матери дед-художник и дядя-музыкант злоупотребляли алкоголем, дед пропал без вести, дядя утонул в состоянии опьянения (наличие в семье родственников, страдающих той или иной формой зависимости, повышает риск формирования зависимости). Отец злоупотреблял алкоголем еще до свадьбы, после рождения сына стал пить запоями, был уволен со службы, оставил семью, когда сыну было 2 года. Мать и бабушка со стороны матери никогда алкоголем не злоупотребляли, не курили, отдавали себя полностью семье, детям (у родственников лиц с зависимостью описывается т.н. «феномен созависимости», когда все силы тратятся на борьбу с болезнью близких и на преодоление последствий этой болезни для семьи; созависимость приносит вред всей семье в целом, в особенности — детям, для которых создаются аномальные условия воспитания). После ухода отца из семьи мать бросила институт, «посвятила себя сыну». Во время прогулок не отпускала его от себя, запрещала играть с другими детьми (обидят, научат плохому), закрывала ему глаза ладонью, когда по улице навстречу шли пьяные люди (налицо аномальный тип воспитания — гиперопека). Когда сын поступил в школу, сначала провожала его до дверей, потом сама устроилась в школу библиотекарем. Была активным членом родительского комитета, создала классный уголок «пьянству-бой». За годы обучения в школе Евгений И. перенес 4 черепно-мозговых травмы с потерей сознания (падал на уроке физкультуры, при игре в снежки — удар брошенным вместо снежка куском льда и т.д.) (токсикозы, перенесенные матерью во время беременности, гипоксия в родах, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, общий наркоз при хирургических операциях — создают органическую почву, повышающую риск формирования зависимости). Евгений И. рос болезненным, ослабленным, часто пропускал школу, к 5-6 классу стал сильно отставать в учебе. Поскольку семья жила бедно, он был всегда плохо одет, сверстники смеялись над ним из-за его внешности, плохой успеваемости, опеки со стороны матери (отторжение сверстниками ведет, как правило, к появлению форм патологической компенсации у подростков — курению, приему алкоголя, оппозиционно-вызывающему поведению в отношении взрослых, криминальному поведению, как правило — с целью раздобыть деньги). В 7 классе начал курить, выслушивал каждый вечер от матери, что «курить начал, так и пить начнешь, на кого я всю жизнь положила?», в восьмом впервые попробовал вино, сильно опьянел от маленькой дозы, его рвало, одноклассники смеялись над ним. Несмотря на плохую успеваемость по просьбе матери был оставлен обучаться в 9-10 классе. Школу практически не посещал, слонялся без дела по району, по всем предметам имел только неудовлетворительные оценки. При этом читал популярные книги по биологии, журнал «Юный натуралист», мечтал стать биологом-фотографом, ездить в экспедиции, фотографировать животных. На с трудом собранные матерью деньги приобрел самое дешевое фотооборудование, номинально считался в школе «фотокорреспондентом», но снимки получались очень плохого качества. Когда ему подарили учебник по фотографии обиделся, разбил камеру (вероятно происходит динамика личности — на фоне легкого органического когнитивного дефицита и пубертатного кризиса появляются органические аффективные колебания, в них начинает преобладать депрессивно-тоскливый (дисфорический) аффект). После окончания школы получил рекомендацию педсовета в пединститут, что давало возможность поступать в ВУЗ, минуя конкурс, но на первом же экзамене (по литературе) получил единицу, сделав в сочинении более 20 ошибок. Мать в тот период перешла работать в НИИ, и по ее настоянию он устроился туда на работу телефонистом (гиперопека продолжается уже во взрослом возрасте). Со слов Евгения И., бригадир телефонистов сразу сказал ему, что без образования до серьезной работы его не допустит: «Будешь кабели мотать и нам за водкой бегать». Каждый вечер заканчивал рабочий день приемом алкоголя в компании других рабочих. Отметил для себя, что от приема небольших доз вина, пива у него повышается настроение, появляется уверенность в себе, «вырастают крылья». Крепкие напитки вызывали головную боль, настроение ухудшалось (это следствие индивидуально низкого порога между эффективной дозой и дозой, вызывающей интоксикацию). Стал ежедневно употреблять пиво — по одной бутылке (возникает тяга к приему вещества). Был освобожден от службы в армии по состоянию здоровья. Через 2 года тяжело заболела бабушка, и мама приняла решение, что он останется дома — ухаживать за бабушкой, в то время как она будет стараться зарабатывать деньги. Семья жила очень бедно. Много денег уходило на покупку лекарств. Отправляясь в аптеку, за продуктами, на почту, в банк — Евгений И. сначала покупал себе 2-3 бутылки крепленого пива (рост толерантности), а лишь затем — лекарства, еду, платил за квартиру. Мать стала ограничивать его в деньгах, давала столько денег, сколько было нужно на покупки, писала списки продуктов — спустя год она узнала, что у их семьи большие долги по квартплате, оплате электричества (результат вовлеченности в прием). Поставил матери ультиматум: требовал устроить его на работу или в институт. Мать заняла крупную сумму денег и оплатила ему обучение на платном отделении Сельскохозяйственной Академии. Рассказывал всем знакомым, что «будет ветеринаром — это тоже биолог — подработает в частной клинике, купит дорогую фототехнику и поедет в экспедицию, как Кусто» (возникает переоценка своих возможностей, снижается критика). Дважды дублировал первый курс, не посещал лекций, не выполнял задания, два года читал один и тот же учебник истории, объяснял, что сначала выучит то, «что попроще, а потом — и до математики, физики, химии дело дойдет». Матери пришлось поменять их квартиру на меньшую с доплатой (у матери выраженные признаки созависимости. Алкоголизм сына ведет семью к окончательному материальному краху), объясняла знакомым, что сын «ищет себя, хорошо, что не колется, как другие... он ведь еще ребенок! Побалуется — образумится... надо его на курсы фотографов отдать — он так об этом мечтает!». Через несколько лет, после смерти бабушки, закончил месячные курсы фотографов — пытался устроиться на работу в ателье, где его попросили показать навыки работы с компьютером для обработки электронных фотографий. Поскольку он даже не умел включать компьютер, продал всю фототехнику за бесценок, три дня пил крепленое пиво, на четвертый день, когда кончились деньги и спиртное, продал концертный фрак покойного дяди, подвенечное платье матери, другие семейные реликвии и пил еще три дня (абстиненция по утрам при алкоголизме 2 стадии ведет к приему алкоголя с целью снять симптомы отмены, а в связи с невозможностью контролировать прием спиртного — с следующему дню пьянства — так развиваются запои; иногда запои прекращаются спонтанно, но чаще — вследствие отсутствия спиртного или обращения за наркологической помощью). Мать заперла его дома. На второй день воздержания к вечеру понял, что его «оставили тут умирать», звонил всем знакомым, кричал, что «уже ведут палача, виселицу ... кругом убийцы», утром почувствовал себя лучше, с трудом вспоминал события минувшего вечера (классическая клиника абортивного алкогольного делирия с острым бредом, ажитацией, страхом и спонтанным утренним выходом из психоза). По настоянию матери и с помощью друзей семьи устроился на работу курьером. Сначала взялся за работу с энтузиазмом. В разговоре со школьным другом жаловался, что ему «мать не дала ни профессию получить, ни денег заработать, ни жениться», рассказывал, как ему тяжело «носить эти бутылки, тьфу, посылки», но он терпит, «чтобы семью поддержать — ведь мать одних долгов по квартплате сколько накопила!». Несмотря на то, что ежедневно употреблял алкоголь — 1-2 бутылки пива, утром, хоть и с опозданием, шел на работу (после перенесенного алкогольного делирия начинает снижаться толерантность — осуществляется переход в третью стадию алкоголизма). Через три месяца пропил крупную сумму денег, выданных ему на работе накануне для оплаты счетов фирмы за телефон и электричество. Мать в течение трех дней собирала деньги, чтобы предотвратить возбуждение уголовного дела (социальная деградация, утрата представлений о допустимом и недозволенном, пренебрежение социальными нормами ради приема алкоголя). На четвертый день, когда деньги были собраны, а сам он — уволен, напился пьяным, вечером избил мать, отобрал у нее последние деньги, сутки отсутствовал дома, матери объяснял по телефону, что он у девушки (потом признался, что пил с двумя лицами БОМЖ в соседнем подъезде). Несколько лет не работал, говорил, что ему нигде не предлагают достойную зарплату, а «коммерсанты — ворье; снова обжулят, дадут три рубля, а сдерут миллион». В настоящее время снова работает курьером. Завел кота и кошку, которые раз в три месяца приносят котят, которых потом продает по символической цене («я ведь ветеринар, мне надо квалификацию поддерживать»), требует с матери денег на их пропитание, которые, как правило, пропивает; ежедневно принимает алкоголь (крепленое пиво). Резко снизилось зрение, стал носить очки; после травмы колена (упал пьяный на улице) прихрамывает; отмечает боли с правом подреберье (вероятно болит капсула увеличенной вследствие жировой алкогольной дистрофии печени)(очевидные признаки соматического неблагополучия, все равно не останавливающие больного от приема алкоголя). Всю зарплату пропивает, что-то тратит на популярные книги, журналы (читает Дж. Даррела, Ж. ив-Кусто, «Рыболов») («надо немного память потренировать — вот сколько зубов у белой акулы? Шестьсот шестьдесят шесть - ха-ха! И достигает шести метров в длину!» - органическое резонерство; снижается интеллект, формируется алкогольная энцефалопатия с развитием деменции). Живет за счет матери, которая работает частной няней. У семьи огромные долги.

Разбирая клинический пример, мы столкнулись с понятием факторов риска формирования зависимости. Факторы риска — это те биологические, социальные, семейные, индивидуальные психические и соматические предпосылки, которые повышают вероятность формирования зависимости у данного человека. Люди, вероятность формирования зависимости у которых значительно выше, чем в среднем в популяции, объединяются в группы риска по формированию зависимости. Остановимся на этом подробнее.

Необходимо выделять (Вострокнутов Н. В., Игонин А. Л., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., 2003) биологические факторы, факторы патологической почвы, макро- и микросоциальные, психологические факторы, предрасполагающие к употреблению психоактивных веществ (ПАВ), а в дальнейшем — и к формированию зависимости от них.

Биологические факторы, в том числе:

• наследственная отягощенность психическими и наркологическими расстройствами родителей и ближайших родственников;
• хронические соматические заболевания;
• ранняя сексуальная активность, подростковая беременность у девушек;
• исходно низкая толерантность по отношению к употребляемому психоактивному веществу;
• особенности употребляемого вещества с индивидуально различным по отношению к конкретному человеку потенциалом формирования зависимости.

Факторы патологической почвы, в том числе:

• резидуально-органические поражения головного мозга (менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы) с органическими психическими расстройствами непсихотического характера без выраженного когнитивного дефицита;
• различные проявления ретардированного (задержанного) и дизонтогенетического развития, включая поздний пубертатный криз и психический инфантилизм;
• различные проявления диссоциированного и дисгармоничного развития, в том числе формирующиеся аномально-личностные свойства, из которых наиболее значимыми являются эмоционально-неустойчивые, диссоциальные, истерические черты.

Макросоциальные факторы, в том числе:

• состояние социально-экономической ситуации в стране с высоким риском дисстрессовых состояний у населения;
• кризис базовой системы ценностей и культурных норм;
• формирование устойчивой наркотической субкультуры с закреплением установок на употребление ПАВ как «престижное» поведение;
• доступность психоактивных веществ.

Микросоциальные факторы связанны с опытом ребенка в ведущих сферах его жизнедеятельности: в семье, в школе, в общении со сверстниками.

Семейный микросоциальный фактор, включая:

• злоупотребление ПАВ членами семьи, воспитание в семье больных алкоголизмом, наркоманией;
• дисфункциональные, аномальные стили воспитания с высоким уровнем семейного стресса, низким уровнем семейного дохода, семейной нестабильностью;
• отсутствие чувства принадлежности к семье;
• несоблюдение членами семьи социальных норм и правил.

Школьный микросоциальный фактор, включая:

• асоциальные формы поведения в образовательном учреждении;
• школьная неуспеваемость, особенно начавшаяся в младшем школьном возрасте;
• частые переходы из одной школы в другую;
• конфликтные отношения с педагогами и соучениками;
• отстраненное или «скрывающее» отношение педагогического коллектива к употреблению ПАВ учениками.

Коммуникативный микросоциальный фактор, включая:

• наличие в ближайшем окружении ребенка сверстников с девиантным поведением или лиц, употребляющих ПАВ;
• конфликтные взаимоотношения со сверстниками;
• одобрение наркотизации в ближайшем окружении ребенка.

Психологический (личностный) фактор, в особенности:

• акцентуации характера;
• личностные особенности (неуверенность в себе, заниженная самооценка, колебания настроения, невысокий интеллект, неприятие социальных норм, ценностей);
• неэффективные копинг-стратегии, включая избегание, ориентацию на снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменение внешних условий;
• низкая эффективность личностных ресурсов;
• быстрая фиксация ригидной модели употребления ПАВ: успокаивающей, коммуникативной, конформной, гедонистической, манипулятивной, активирующей, компенсаторной;
• отсутствие необходимых социальных навыков, социальная пассивность;
• отсутствие жизненной перспективы.

Таким образом, появляется возможность говорить о группах риска формирования зависимости от ПАВ — группах лиц со схожими и устойчивыми во времени сочетаниями факторов риска. Благодаря схожести биологических и социальных факторов риска, каждая группа риска представляет собой своего рода «психологический тип», который достаточно четко поддается клинической верификации, и как следствие, требует особых подходов в плане профилактики приема ПАВ и коррекции его последствий.

Глава 1. Группы риска по формированию зависимости от ПАВ

Основные тенденции динамики аддиктивного поведения в России заключаются в следующем: на протяжении всего последнего, десятилетнего периода отмечался непрерывный рост вовлеченности детей и подростков в употребление наркотических и токсических веществ (с 4-5% до 8-9%), а в последние годы заметно возросло и число злоупотребляющих алкоголем (по некоторым данным алкоголем злоупотребляют более половины старшеклассников); понизился возраст приобщения к алкоголю: если ранее среди шестиклассников практически отсутствовали дети, имеющие опыт употребления крепких спиртных напитков, то теперь они составляют более 1/10 от общего числа; отмечается переход с употребления так называемых «легких» на «тяжелые» наркотики (особенно распространены опиаты, в частности - героин); подростки с аддиктивным поведением отличаются все большей дезадаптацией в различных сферах. Так, у них отмечаются более низкая учебная успеваемость, конфликтные отношения с окружающими, при психологическом тестировании у них выявляется высокий уровень невротизации и личностных расстройств. По мере прогрессирования распространенности аддиктивного поведения в него вовлекаются и менее дезадаптированные подростки, в первую очередь в плане учебной успеваемости.

Современная социальная психиатрия детей и подростков определяет аддиктивное поведение детей и подростков как «саморазрушающее» поведение, которое выражается в повторяющихся действиях, направленных на систематическое употребление психоактивных веществ с целью изменения своего психического состояния с развитием выраженных первичных социальных, психологических и медицинских последствий вплоть до стадии формирования зависимости (Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О. и др., 2002). Аддиктивное поведение относится к групповому, «социализированному» типу расстройств поведения и включает в себя непатологические и патологические формы. Эти формы являются главным фактором при выделении групп риска формирования зависимости от ПАВ.

Группы риска с саморазрушающим (аддиктивным) поведением чаще определяются следующими критериями:

• для подростков 13 лет и младше - повторное употребление любых психоактивных веществ, включая алкоголь, в опьяняющих дозах; для подростков 14 лет и старше - систематическое употребление психоактивных веществ, включая алкоголь (чаще 1 раза в месяц) с повторными состояниями интоксикации (отравления);
• различные случаи социальных последствий употребления психоактивного вещества\алкоголя, а именно, вовлечение или совершение дорожно-транспортного происшествия, задержание в общественном месте в токсическом, наркотическом или алкогольном опьянении; повторяющиеся пропуски занятий, устойчивое снижение успеваемости из-за употребления ПАВ; самовольные уходы из семьи, эпизоды бесконтрольного и безнадзорного существования вне родительского наблюдения в связи с употреблением ПАВ;
• различные проявления медицинских последствий употребления ПАВ со стороны здоровья и развития.

Выделение групп риска является важным для адекватного определения несовершеннолетних, нуждающихся в принудительных мерах воспитательного воздействия в условиях специальных учебно-воспитательных учреждений открытого и закрытого типа в связи с безнадзорностью, бродяжничеством, аддиктивным поведением с риском формирования зависимости; для организации и проведения адресной, прицельной первичной вторичной психопрофилактической и антинаркотической помощи в различных учреждениях реабилитационного типа Министерства образования, социальной защиты или в детских лечебно-профилактических учреждениях с целью предупреждения развития форм аддиктивного поведения, переходящих в токсикоманию и наркоманию; для организации социально-профилактической помощи детям и подросткам с асоциальным и аддиктивным поведением в целях предупреждения правонарушений и обеспечения им и их семьям социально-психологической поддержки.

Непатологические формы аддиктивного поведения у детей и подростков не связаны с выраженными и стойкими психическими расстройствами или нарушениями психического развития (психический дизонтогенез) и не являются его следствием.

Они обусловлены преимущественно биологическими, микросоциальными (семейными, школьными, коммуникативными), а также психологическими (личностными) факторами риска, а не формируются по патологическим механизмам. Современное понимание злоупотребления ПАВ как формы отклоняющегося поведения (аддиктивное поведение) исходит из единства факторов риска и защиты для всех типов поведения, отклоняющегося от социальных норм. Непатологическое аддиктивное поведение может наблюдаться у подростков с отдаленными последствиями ранних резидуально-органических поражений головного мозга без психических расстройств; при акцентуациях характера; проявлениях «подросткового психологического комплекса», признаках нервно-психической неустойчивости, связанных с хроническими соматическими заболеваниями; при семейной, педагогической и социальной запущенности. Непатологическое аддиктивное поведение может сочетаться с другими формами девиаций, например, безнадзорностью с уходами из дома, гиперактивным, аутоагрессивным поведением. В связи с этим социотерапевтическое воздействие только на проявления аддиктивного поведения, как правило, оказывается неуспешным, так как эта форма поведенческих расстройств может трансформироваться в другой, более тяжелый вариант, например, в аутоагрессивное, суицидальное поведение.

Первая группа риска (вариант непатологического аддиктивного поведения) определяется взаимодействием ключевых микросоциальных и психологических (личностных) факторов риска с искажением позитивно-субъективных отношений ребенка к условиям своей жизнедеятельности. Диагностика отношений ребенка к самому себе и значимому окружению является важным критерием выявления детей этой группы риска, а также критерием оценки эффективности проведенной психопрофилактической и антинаркотической работы.

В этом случае многообразные, отрицательные социальные влияния в детском и подростковом возрасте искажают формирующуюся личность, ее установки и способы реагирования. Это проявляется в нарушениях социализации с акцентуациями характера по различному типу, признаках средовой психической дезадаптации с аддиктивным поведением и другими поведенческими нарушениями, но без делинквентной и криминальной активности. В отдельных наблюдениях аддиктивное поведение связано с так называемым «подростковым комплексом». К возрастным особенностям подростковой психики относятся такие черты, как противоречивость чувств и побуждений, завышенная самооценка и в то же время неуверенность в себе, отказ от общепринятых норм поведения и подчинение своих выборов и отношений стилю жизни «кумиров», сочетание упрямства с внушаемостью. Особенно явно эти противоречивые черты проявляются в устойчивом негативном отношении к установкам родителей, школы и именно они определяют на начальном этапе мотивацию аддиктивного поведения.

Вторая группа риска (вариант непатологического аддиктивного поведения со стойкими асоциальными нарушениями) также определяется взаимодействием ключевых микросоциальных и психологических (личностных) факторов риска, но отличается формированием черт личностной деформации по асоциальному типу. Для нее типичны следующие признаки:

• отсутствие интереса к учебной и познавательной деятельности при хорошей социальной ориентировке;
• стремление к получению простых удовольствий без приложения определенных волевых усилий;
• стремление к замещению чувства «пустоты» и скуки состояниями измененного настроения, вызванного употреблением психоактивных веществ;
• неустойчивое настроение со склонностью к реакциям напряжения на конфликтные ситуации, склонность к агрессивным формам реагирования, в том числе, и с групповой жестокостью;
• эгоцентричность с чувством правомерности своего асоциального и аддиктивного поведения, стремление к обвинению окружающих в последствиях своих поступков;
• подверженность влиянию взрослых правонарушителей или групповым формам воздействия;
• раннее начало алкоголизации и употребления ПАВ.

Следовательно, определяющими признаками этой группы риска являются черты личностной деформации по асоциальному типу с различными формами делинквентной активности без сопутствующих психических расстройств или грубых нарушений возрастного психического развития.

Патологические формы аддиктивного поведения у детей и подростков. Эти формы развиваются вследствие психических расстройств, наблюдающихся у детей и подростков, ассоциированы с психическими расстройствами, и способствуют формированию психических расстройств, т.е. являются звеном патогенеза аномальных состояний психики.

Третья группа риска (вариант патологического аддиктивного поведения с сопутствующими психическими расстройствами) определяется сочетанием злоупотребления ПАВ с психическими расстройствами и нарушениями возрастного психического развития. Патологическое аддиктивное поведение отмечается как у детей, так и у подростков. Сопутствующими с аддиктивным поведением выступают следующие симптомокомплексы:

• синдром дефицита внимания с гиперактивным поведением (СДВГ);
• эмоциональные нарушения различной природы с аффективными тоскливо-раздражительными состояниями, реже субдепрессивными или гипоманиакальными расстройствами;
• органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, в том числе и органические расстройства, включающие различную степень выраженности когнитивного дефицита и органических личностных нарушений;
• патологически протекающий пубертатный криз с пограничными психическими расстройствами (некоторые авторы считают устаревшим и утратившим клинический смысл понятие «патологического пубертатного криза», предложенное Г. Е. Сухаревой в 1953 году (вслед за К. Кальбаумом, 1884). В то же время В. А. Гурьева, Т. Б. Дмитриева, Е. В. Макушкин и др. (2007) определяют это состояние как совокупность патологических личностных, непсихотических аффективных, утрированных психологических переживаний, являющих собой, как правило, подростковый этап динамики целого ряда психических расстройств).

Из симптомокомплексов, связанных с нарушениями возрастного психологического развития, с аддиктивным поведением наиболее часто сочетаются проявления ретардированного (задержанного) развития: задержки развития, специфические нарушения развития с трудностями усвоения школьных навыков письма, счета, речи, пространственной ориентировки.

При этом аддиктивное поведение обусловлено значительной внушаемостью и подчиняемостью, не самостоятельностью и склонностью к групповым формам злоупотребления ПАВ.

Полиморфные поведенческие расстройства могут включать единичные делинквентные или даже криминальные действия, которые не носят повторяющегося характера, не сопровождаются формированием стойких личностных деформаций по асоциальному типу.

Четвертая группа риска (патологический вариант аддиктивного поведения со стойко выраженными признаками диссоциального расстройства личности). В этой группе характер воспитания в семьях в большинстве случаев соответствовал гипоопеке или отвержению. На жестокое обращение со стороны родителей и, прежде всего, матерей указывали до 65% подростков. Жестокое обращение включало побои, телесные наказания, наказания голодом, а в ряде случаев носило характер изощренных издевательств. В некоторых семьях отмечались случаи сексуального насилия со стороны отцов, отчимов, «друзей» матери. Данные о физическом насилии соотносятся как 2:1, унижении - 3:2, сексуальном насилии 5:1. Во всех случаях домашняя обстановка оценивалась подростками хуже, чем их настоящее существование в асоциальных группах.

Большинство подростков, подпадающих под критерии диссоциального расстройства личности, уже с 8-10 лет совершали уголовные преступления, включая самые тяжкие, однако не привлекались к уголовной ответственности в связи с возрастом. В среднем они совершали по 6-8 преступлений в течение года. Среди противоправных действий преобладали кражи, которые совершались подростками, как правило, в мелких продуктовых и промтоварных точках. Высок был уровень квартирных краж и краж с дачных участков.

На втором месте по частоте стояли грабежи и разбои. Они совершались цинично, чаще всего жертвами становились лица, хорошо известные самим подросткам, обычно - сверстники. Очень часто подростки с диссоциальным расстройством совершали преступления против жизни и здоровья сограждан, которые отличались крайней жестокостью.

При оценке психического состояния отмечены следующие черты:

• Подростки этой группы отличались лабильным аффектом с частым возникновением дисфорического компонента в рамках субдепрессивных реакций.
• Личностные особенности подростков с диссоциальным расстройством отличались выраженностью эгоистического, гедонистического радикалов и внешне обвиняющей позицией. Они характеризовались высоким уровнем агрессивности, лживостью, не признавали общепринятых моральных норм, не терпели обязательств, были склонны к силовым решениям конфликтов, открыто занимали вызывающую, антиобщественную позицию. Совершая правонарушения, подростки с диссоциальным расстройством не испытывали чувства раскаяния, вины, бравировали своими поступками. Их отличает бесчувственность, эмоциональная ригидность и холодность.
• При оценке по шкале агрессии Басса-Дарки в группе подростков с диссоциальным расстройством преобладали физическая и косвенная агрессия, негативизм, подозрительность, раздражительность, в то время как в группе сравнения - чувство вины, обида, косвенная агрессия.
• При клинико-наркологической характеристике подростков с диссоциальным расстройством личности отмечены следующие психопатологические феномены: большинство подростков систематически употребляют токсические вещества, чаще - клей, растворители, ацетон, бензин. Во многих случаях отмечается стойкое предубеждение против употребления наркотических средств. Никто из обследованных подростков их систематически не употреблял, хотя до 70% подростков знакомы с их действием по единичным приемам. Большинство подростков постоянно употребляют алкоголь, в том числе в больших дозах, предпочитают крепкие спиртные напитки.
• У 15% подростков с диссоциальным расстройством личности выявляются факультативные признаки органического поражения головного мозга, соответствующие критериям психоорганического синдрома.
• Ведущими в клинике наряду с аффективной личностной патологией являются собственно аффективные расстройства, представленные широким спектром эмоциональных нарушений, включая маниакальные, депрессивные, дисфорические, фобические и тревожные симптомы.
• У большинства подростков из группы диссоциального расстройства личности отмечается соматическая патология с признаками отставания в физическом развитии и дисгармонией сексуального развития.

Общие принципы диагностики групп риска формирования зависимости. Выделенные нарушения поведения не являются собственно клиническими признаками, поэтому их оценка при решении диагностических, коррекционных и реабилитационных задач, должна опираться на многоосевую квалификационную систему. Это необходимо потому, что кроме клинических признаков «патологической почвы» или собственно психических расстройств существенным является выделение значимых социально-психологических проблем, которые несовершеннолетний испытывал в семье, школе, своем окружении, а также проблем, связанных с отклонениями в возрастном психическом и личностном развитии, соматическом здоровье. Многоосевой принцип диагностики рекомендован для применения в детской психиатрической практике ВОЗ (1996).

Первая ось квалификационной оценки - клинически выраженные симптомы психических расстройств, т.е. собственно психопатологические симптомокомплексы. Например, сочетающимися с патологическим типом аддиктивного поведения являются синдром дефицита внимания с гипердинамичностью (гиперактивностью); органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (по прежней терминологии «астенический вариант психоорганического симптомокомплекса с эмоционально-лабильными, когнитивными нарушениями»); аффективные расстройства с сопутствующими сомато-вегетативными дисфункциями.

Вторая ось - общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения.

Третья ось - уровень интеллектуального развития с оценкой умственной отсталости и сопутствующих нарушений поведения.

Четвертая ось - оценка соматического здоровья и дефектов, которые оказывают существенное влияние на психические и поведенческие расстройства.

Пятая ось - оценка социальной ситуации развития, которая имела отношение к формирующимся психическим расстройствам и отклонениям психического развития.

Шестая ось - характер социального и психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами (выступает в роли интегративной по отношению к пяти предыдущим осям).

После установления диагноза вторым шагом в анализе непатологических и патологических форм аддиктивного поведения, в том числе связанных с диссоциальными расстройствами личности несовершеннолетнего, является выделение ведущей проблемы ребенка и факторов защиты, которые могут способствовать успеху социотерапевтической и коррекционно-реабилитационной помощи. Наиболее общими проблемами при патологических формах аддиктивного поведения, в том числе с диссоциальными растройствами, которые одновременно являются терапевтическими и реабилитационными «мишенями», следует считать:

• несформированность «Я» со слабостью внутреннего контроля, внешней импульсивностью поведения;
• низкий порог эмоционального реагирования с внутренним напряжением, тревогой, облегченным включением конфликтных психологических переживаний;
• ограниченный и стереотипный набор реакций на любую фрустрацию или конфликт;
• облегченное развитие полиморфных поведенческих нарушений, например, протестно-вызывающее, демонстративное аутоагрессивное поведение.

Специально следует остановиться на связи аддиктивного поведения и делинквентности подростков. Среднее соотношение аддиктивного поведения и делинквентности, критерием которой является совершение асоциальных, противоправных действий, составляет по нашим данным 1:3 (Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003). С целью оценки соотношений между аддиктивным и делинквентным поведением проведем сравнение по социально-психологическим и клиническим признакам юношей, характеризующихся аддиктивным (1 группа) и делинквентным (2 группа) поведением.

Как правило, аддиктивное поведение предшествует делинквентному. Юноши второй группы по сравнению с первой характеризуются большей тяжестью аддиктивного поведения: начало употребления опьяняющих доз алкоголя отмечено на 2 года раньше (преимущественно между 12 и 13 годами), наблюдаются более частые выпивки с утратой количественного контроля, более высокая толерантность, предпочтение крепких спиртных напитков. Наряду с алкоголем более половины из них систематически употребляли наркотики или токсические вещества, тогда как в первой группе употребление их носило эпизодический характер.

Курят практически все подростки, однако вторая группа характеризуется более ранним началом (8-9 лет против 11-13 лет во второй группе) и наличием сформировавшейся зависимости к никотину. Мотивация потребления психоактивных веществ изначально чаще носит гедонистический характер, тогда как в первой группе коммуникативный и седативный (снять психоэмоциональное напряжение).

Второй группой для приобретения спиртного и других психоактивных веществ обычно использовались асоциальные средства: мелкие кражи, вымогательство, игра в азартные игры, мошенничество. Первая группа чаще указывала на использование для покупки спиртного карманных денег, угощение друзей, реже самостоятельные заработки.

Делинквентные подростки более чем их сверстники склонны к азартным играм и, в частности, в большинстве своем проводят за компьютерными играми нередко более 3 часов в день, тогда как в первой группе это увлечение свойственно 1/3 подростков с продолжительностью не более 1 часа. Отмечается нарастание вовлеченности в азартные игры по мере утяжеления аддиктивного и делинквентного поведения. Склонность к перееданию сладкого отмечена у 2/3 подростков из второй группы против 1/7 из первой. Делинквентным подросткам в большей степени свойственны реакции группирования: они предпочитают проводить время с друзьями на улице, из увлечений преобладают командные виды спорта. Однако их хобби носят неустойчивый характер и по мере прогрессирования делинквентности утрачивают свою актуальность.

Раннее начало половой жизни свойственно почти исключительно подросткам с аддиктивным поведением, при этом первичным могло быть как то, так и другое поведение. Подростки из второй группы в 2 раза чаще вступали в интимные отношения, чем их сверстники.

Аддиктивное поведение влияло на школьную успеваемость, которая снижалась по мере его усугубления, при этом средний балл за прошедший год во второй группе не выше 3,5, тогда как в первой - преимущественно от 3,5 до 4,0). Вместе с тем снижение школьной успеваемости не влияет на удовлетворенность своими учебными успехами в обеих группах.

Известно, что семейное неблагополучие существенно влияет на делинквентность подростков, это подтвердило и наше исследование: неполные семьи отмечены у 1/3 подростков первой группы и у 2/3 второй. Делинквентные подростки в меньшей степени, чем их сверстники, испытывают потребность в доверительных отношениях с окружающими. Аддиктивное поведение изменяет иерархию системы отношений: на первое место по доверительности выходят сверстники. Выразили желание обсуждать чаще свои проблемы с ними 3/4 респондентов первой группы и менее половины из второй. По разному объясняются и причины неоткровенности. Если в первой группе ведущей мотивацией является способность справиться самому со своими проблемами, а также стеснительность, то во второй - боязнь их огласки и опасение показать себя с плохой стороны.

Среди подростков с аддиктивным поведением чаще, чем в популяции, встречаюся трудности в субъективной оценке и описании своего состояния (алекситимия). Во второй группе эта тенденция усугубляется (частота встречаемости алекситимии у 2/3). Аналогично отмечается и тенденция к росту уровня невротизации и психопатизации.

Отсутствуют достоверные различия между исследуемыми группами по степени вовлеченности семей подростков в употребление алкоголя: с одинаковой частотой встречались как семьи с трезвенническими установками, так и семьи, в которых взрослые члены семьи систематически злоупотребляли алкоголем.

Подростков с делинквентным поведением (вторая группа) преимущественно волнуют проблемы вредных привычек, здоровья и выбора профессии, а их сверстников из первой группы - материальные, любовные, семейные и проблемы обучения. Видимо это отражает, с одной стороны, большую выраженность аддиктивного поведения во второй группе, а с другой стороны - относительную сохранность критического отношения к последствиям употребления психоактивных веществ, что может быть использовано в психотерапевтической работе. Таким образом, делинквентность подростков в значительной степени определяется выраженностью аддиктивного поведения, а не исходит непосредственно из их преморбидных характерологических особенностей. Следовательно, профилактика делинквентности должна быть направлена в значительной степени на предотвращение втягивания подростков в употребление психоактивных веществ.

Существенный интерес имеют сравнительные данные о показателях удовлетворенности взаимоотношениями и потребности в общении в группах детей и подростков, не имеющих опыта столкновения с наркологическими проблемами, а также в группах детей и подростков с начальным опытом употребления ПАВ и в группе несовершеннолетних с формированием зависимости.

Для подростков, не имеющих опыта наркологических проблем, характерна наименьшая дистанция общения с родителями. С учетом значимых лиц их доля составляет 71,8%, при этом как наиболее доверительные отношения воспринимаются отношения с матерью. У таких детей и подростков, как правило, отношения оказываются наиболее поляризованными: объекты общения находятся на близком расстоянии (эмоционально значимые лица), либо удаляются на максимальное расстояние (алкоголик, наркоман, наркоторговец, врач-нарколог, сотрудник правоохранительных органов (62,5%).

Иная картина характерна для детей и подростков группы риска и детей с формированием зависимости. В группе риска существенно уменьшается лидирующее положение родителей, но увеличивается роль друга своего\противоположного пола. Он становится самым близким человеком. У несовершеннолетних с зависимостью усиливается тенденция к отдалению от родителей и приближению к другу своего\противоположного пола (32,5%) и только следующими по близости оказываются оба родителя или только одна мать (15,7%), только один брат или сестра (7,2%), бабушка (1,2%), наркодилер (1,2%). При оценке распределения объектов общения по степени удаленности в социальной среде можно отметить следующие тенденции.

В группе детей с зависимостью наблюдается постепенное увеличение дистанции общения с преподавателями. Это связано с учащением конфликтов в образовательном учреждении, а также с прекращением обучения значительной части из них. Аналогичными причинами объясняется и увеличение дистанции с сотрудником правоохранительных органов. Обратная тенденция характерна для врача-нарколога: по мере увеличения вовлеченности в употребление ПАВ дистанция общения сокращается. Особенно это касается группы детей и подростков с состояниями зависимости, где врач нарколог вступает в ближний круг, что отражает личный опыт - потребность в медицинской помощи и достижение положительного психологического контакта.

«Алкоголик», «наркоман» и «наркоторговец» чаще объединяются под названием «наркотриада», поскольку характеризуются равноудаленностью.

Описанный в литературе феномен «наркоманского братства» оказался нетипичным для подростков: в ближний круг общения «наркомана» допускаются лишь около 2,0% подростков из группы риска и 8,5% зависимых.

Интересным представляются общие личностные особенности, присущие несовершеннолетним с аддиктивным поведением. В значительной степени они определяются присутствием неустойчивого радикала, черт инфантильности у большинства подростков-потребителей ПАВ. К числу таких характеристик относятся:

• безответственность, неспособность выполнить свое обещание. Особенно эта черта характерна для детей и подростков с формирующейся зависимостью. Как правило, большинство обещаний ими не выполнялось, особенно те, которые требовали минимального волевого напряжения.
• ослабление волевой способности к поддержанию достаточного уровня активного внимания. Во время беседы, если их интерес угасает, они часто начинают зевать, жаловаться на усталость. По этой же причине им хуже давалось выполнение психологических тестов, требующих напряжения внимания и интеллекта.
• неспособность пользоваться посторонней помощью и поддержкой. Стремясь отстоять собственное «Я», они часто отказываются от помощи, как в вопросах лечения, так и в бытовых делах. При согласии на оказание помощи, они не способны разделить ответственность, предпочитая полностью переложить ее на другого человека.
• несостоятельность в предвосхищении, предвидении развития событий, явлений, результатов работы (прогностический когнитивный и отчасти — волевой дефект).

Такая личность исключает из своей деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. Главным образом речь идет о неспособности предвидеть негативные последствия употребления ПАВ применительно лично к себе при абстрактном понимании катастрофических последствий их употребления. Можно предположить, что отрицание возможных последствий употребления ПАВ является проявлением психологической защиты, в частности в виде таких ее вариантов как явное преувеличение размеров наркотизации в подростковой популяции — «все нюхают или колются»; рационализация или попытка доказать безвредность или даже полезность эпизодического употребления наркотиков. Эти, наиболее часто встречающиеся механизмы, используются подростками в разных ситуациях, а иногда применяются одновременно. Это приводит к тому, что такие подростки в отличие от своих благополучных в наркологическом отношении сверстников крайне плохо себе представляют свое (даже не столь далекое) будущее. Подростки в возрасте 15-16 лет из группы риска по употреблению ПАВ, представляют его себе гораздо более расплывчато, чем дети и подростки, не имеющие наркологических проблем. Они также практически не усваивают чужой опыт, ориентируясь больше на личный, при усвоении которого, склонны «дважды наступать на одни и те же грабли».

Учитывая вышеизложенное, следует признать:

• несостоятельность информационного подхода к профилактике употребления ПАВ подростками;
• несостоятельность позиции, ориентирующей на абсолютную трезвость, вопреки многочисленным научным данным, указывающим на безвредность нечастого употребления алкоголя в умеренных дозах и культурным традициям;
• несостоятельность традиционных способов профилактических мер, в частности — лекций, проводимых специалистами;
• необходимость начала профилактики задолго до наступления подросткового возраста — скорее всего — в младшей школе (например, в форме игровых методов).

Ниже мы остановимся на принципах диагностики психических расстройств, лежащих в основе патологических вариантов аддиктивного поведения.

Диссоциальное расстройство личности.

Диссоциальное расстройство личности — первое из личностных расстройств, появившееся в DSM. Отчасти это связано с позицией американской психиатрии, фактически игнорирующей до настоящего времени расстройства личности, строго придерживающейся «социопатического» подхода в квалификации психопатических форм. Отчасти — с идеологическими оценками преступности, воспринимаемой обществом в качестве аномального поведения, требующего научного обоснования и квалификации.

Стержневым паттерном диссоциального расстройства личности DSM-IV определяет «неспособность следовать социальным нормам, проистекающую из аспектов развития больного в подростковом возрасте и зрелости, что обусловливает длительную историю антисоциальных и криминальных действий». Подчеркивается, что среди больных преобладают (70-80%) мужчины, горожане из бедных районов и трущоб, формирование расстройства осуществляется в среднем к 15 годам, имеются данные о высокой частоте расстройства среди родственников (в 5-6 раз выше, чем в популяции в целом), большинство преступников (до трех четвертей) — носители данного расстройства.

Критерии диссоциального расстройства личности в DSM-V (2001) проработаны очень детально, тщательно, и в сравнении в ICD-X (МКБ-10), носят расширительную трактовку.

I. Возраст к моменту диагностики не менее 18 лет.

В современной психиатрии, как в России, так и за рубежом, принята концепция, согласно которой расстройства личности представляют собой стойкие изменения зрелой личности, которая формируется к совершеннолетию. В многочисленных работах, посвященных детской психиатрии, авторы практически единодушно отмечают, что расстройства зрелой личности формируются к 18-20 годам, однако имеют начало развития в подростковом возрасте. Таким образом, клиницисты, наблюдающие формирование у подростков расстройств личности, включая диссоциальное, должны в идеале диагностировать другие формы психических расстройств. В России для этой цели многие врачи диагностируют «патологические формы пубертата», «патологический пубертатный криз», которые с позиций МКБ-10 выглядят диагностически неоднозначно. В то же время МКБ-10 позволяет диагностировать диссоциальное расстройство личности у детей и подростков, указывая, что «в детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза диссоциального расстройства личности может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно».

II. Факты, свидетельствующие о расстройстве поведения, с началом в возрасте младше 15 лет, как указывает наличие не менее трех критериев:

• частые прогулы в школе
• побеги из дома ночью но крайней мере, дважды, или однажды надолго
• часто первым вступал в драку
• применял в драке оружие
• принуждал кого-либо к вступлению в сексуальную связь
• проявлял жестокость к животным
• разрушал намеренно чью-то собственность (не путем поджога)
• устраивал пожары
• часто лгал без причин и не для того, чтобы избежать наказания
• воровал, подделывал документы
• воровал, вступая во взаимодействие с жертвой, включая карточные игры

Если проанализировать данные критерии, можно легко убедиться, что они носят неспецифический характер. Подобное поведение свойственно всему контингенту подростков с формирующимися расстройствами личности, независимо от типа, а также ряду здоровых подростков в силу присущей им конфликтности, оппозиционности, соответствующей возрасту. Данные признаки могут сопутствовать и другим формам психической патологии, в частности, шизофрении. В любом случае, складывается представление о лживом, брутальном, жестоком, не желающем учиться, ориентированном на криминальные формы поведения подростке.

Международная классификация болезней не использует указанных диагностических критериев, обходясь более мягкими формулировками, допускающими дифференцированный подход к оценке состояния подростка. С другой стороны, подобная детализация становится понятной, поскольку DSM изначально предполагает ретроспективную оценку жизни пациента в подростковом возрасте. Ряд авторов указывают, что данные критерии диагностики возникли из данных статистического анализа анамнестических данных пациентов, поэтому носят рекомендательный характер. Таким образом, необходимо исходить из формулы: «наличие данных критериев в детстве позволяет предполагать развитие диссоциального расстройства личности в будущем» (P. B. Sutker, 1994), «лицам с диссоциальным расстройством личности в детстве были свойственны данные поведенческие паттерны» (DSM-IV).

III. Безответственное и антисоциальное поведение в возрасте после 25 лет, причем определяется не менее 4 критериев из следующих:

• не может правильно вести себя на работе или в учебных заведениях (не работает, несмотря на такую возможность, более полугода, прогулы, увольнения без реальных планов на трудоустройство)
• не может придерживаться социальных норм, жить в соответствие с законом, неоднократно совершает правонарушения, подвергается аресту (разрушает собственность, беспокоит окружающих, ворует, занимается криминальным бизнесом)
• является агрессивным и раздражительным, участвует в драках, нападениях, применяет насилие по отношению к членам своей семьи
• пренебрегает финансовыми обязательствами, отказывается выплачивать долги и содержать семью, детей
• является импульсивным, не может планировать наперед (путешествует без цели и не представляя, когда и где закончится путешествие, не имеет долгий срок постоянного места жительства)
• лжет, даже в мелочах и без цели, использует вымышленные имена, обманывает других для извлечения выгоды или из удовольствия
• будучи родителем или опекуном, не может справиться со своими обязанностями, не обнаруживает чувства ответственности (не кормит ребенка, допускает заболевание ребенка, связанное с несоблюдением гигиены, не обращается к врачу, хотя здоровье ребенка этого требует, отдает детей чужим, тратит на свои нужды деньги, предназначенные на ведение хозяйства)
• никогда не поддерживал моногамной связи в течение года
• нет чувства сожаления, всегда чувствует себя правым, даже тогда, когда обижает кого-то, плохо относится, отнимает что-либо у других и т.д.

Таким образом, критерии вновь описывают смешанную психопатическую личность, в основе нарушенного общественного взаимодействия которой могут лежать различные причины, обусловленные личностной или иной патологией. В частности, подобное поведение характерно для больных алкоголизмом, однако не имеется специального указания на исключение данного вида патологии, напротив, подчеркивается, что алкоголизм и наркомания являются типичными проявлениями диссоциального расстройства, без уточнения, следует ли их рассматривать как самостоятельную патологию, включать в состав диссоциального расстройства, либо считать коморбидными заболеваниями.

IV. Проявление антисоциального поведения не связано с шизофренией либо маниакальными эпизодами. Это критерий исключения.

Таким образом, в DSM диссоциальное расстройство личности по сути — проявление (NB!) практически любой патологии, сопровождающейся стойким асоциальным поведением.

Расстройства личности представляют собой непрерывный континуум, включающий как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. К. Леонгард (1981) отмечал, что «не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека». С другой стороны находится та часть аномальных личностей, которые «страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество» (Шнайдер К., 1999). По мнению С. Я. Бронина (1998), «психопатические состояния» отличаются особенным богатством клиники, психопатология оказывает здесь постоянное и всестороннее воздействие на жизнь индивидуума, детерминирует его биографию, но затем «ткань психопатии» становится бледнее, призрачнее, она сужается, ограничиваясь в своих проявлениях критическими периодами жизни и стрессовыми обстоятельствами.

С точки зрения DSM-IV диссоциальное расстройство личности приобретает черты «тюремного диагноза». Сторонники «социопатического» подхода трактуют расстройства личности исключительно в качестве наиболее удачной формулировки диагноза для лиц, ведущих криминальный и асоциальный образ жизни, отвергающих моральные нормы, принятые в обществе, неуживчивых, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками тунеядцев.

В основе «социопатического» подхода к расстройствам личности, доминирующего сегодня в США, лежит т.н. «антисоциальная концепция психопатий», согласно которой антисоциальное поведение является «стержневым паттерном расстройств личности». Классические клинические подходы к диагностике расстройств личности многие американские авторы подвергают резкой критике, поскольку, по их мнению, они могут быть применены только к узкому кругу пациентов (Sutker P. B., 1994). Поэтому в качестве критериев расстройств личности, которыми до сих пор руководствуются американские врачи, выступают «плохая школьная характеристика с прогулами уроков, плохая характеристика трудовой деятельности, неблагоприятная история семейной жизни, злоупотребление наркотиками, алкогольными напитками, неоднократные аресты, агрессивность или драчливость, половая распущенность или половые извращения, попытки к самоубийству, импульсивное поведение, жизнь за чужой счет, бродяжничество, патологическая лживость, отсутствие сознания вины при преступлениях, безрассудные поступки» (O'Neal P. et al., 1962). Подобная оценка, могла бы, вероятно, вызывать лишь улыбку, но следует помнить, что большинство используемых в России диагностических методик созданы в США и несут на себе отпечаток «социопатической» концепции.

Концепцией, объединяющей знание о пограничных психических расстройствах, включая расстройства личности, является базирующаяся на основных биологических представлениях концепция адаптации. Для человека, как существа, сочетающего в себе биологические и социальные механизмы функционирования, адаптация также актуализируется в двух плоскостях, в которых он представляет собой и особь, живущую по законам биологического вида, и члена общества, наделенного уникальной совокупностью личностных черт.

Ю. А. Александровским (1993) предложена концепция барьера психической адаптации, являющегося единым «интегрированным функционально-динамическим выражением» биологической и социальной основ человека. Таким образом, любой поведенческий паттерн, или устойчивый поведенческий стереотип, каковым, в сущности, является расстройство личности, зависит по крайней мере, от трех составляющих: собственно личности, ситуации, вызывающей прорыв барьера психической адаптации, и следующих за ним психопатологических проявлений, складывающихся в психопатологическую единицу - синдром, поддающийся клинической оценке. Поэтому в отечественной психиатрии никогда не проводилось прямой параллели между расстройствами личности и криминальным поведением.

Критерии МКБ-10 носят иной, чем в DSM-IV, но все же чрезвычайно общий характер.

I. Для диссоциального расстройства должны выполняться общие указания, распространяющиеся на расстройства личности в целом. То есть, это одна из форм расстройств личности.

II. Обращают на себя внимание грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим:

• бессердечное равнодушие к чувствам других
• грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями
• неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их установлении
• крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие
• неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания
• выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом

Таким образом, ведущими признаками диссоциальной личности являются: высокая агрессивность, обусловленная как внешними предпосылками, индивидуальный порог которых очень низок, что прямо указывает на снижение адаптационных возможностей, склонность к брутальному поведению, бесчувственность к окружающим в сочетании с повышенной самооценкой, эгоистичностью, отсутствие чувства вины и трудности в осознании общественных требований (при формальной сохранности интеллекта, т.н. «парциальная интеллектуальная недостаточность психопатов», Шостакович Б. В., 1971), внешнеобвиняющая позиция.

Вышеизложенные факты способствуют формированию двух позиций в плане диагностики диссоциального расстройства личности, каждая из которых, вероятно, не является оптимальной. С одной стороны, возможно расширительное толкование диагностических критериев, что неизбежно приведет к гипердиагностике за счет больных с алкоголизмом, истерическим и эмоционально-неустойчивым расстройствами личности, ряда здоровых подростков, лиц с органическим поражением головного мозга. С другой стороны, имеется реальная возможность избегать диагностирования диссоциального расстройства личности, относя его проявления к другим диагностическим рубрикам.

Данные экспериментально-психологического исследования (данные получены на группе из 300 несовершеннолетних, Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003) показали следующие особенности несовершеннолетних, подпадающих под критерии диссоциального расстройства личности:

1. Подростки этой группы отличались крайне лабильным аффектом с преобладанием субдепрессии, частым возникновением дисфорического компонента в рамках субдепрессивного состояния. На фоне дисфорического аффекта формировался своего рода «аффективный тоннель», все мысли и действия подростка носили агрессивный, брутальный характер, в этих состояниях совершались многие из преступлений против жизни и здоровья.

2. Сниженный темп работы, колебания продуктивности, отсутствие интереса к исследованию, высокая истощаемость в совокупности с нарушениями памяти свидетельствуют о выраженности в этой группе органического радикала. В то же время органические расстройства на клиническом уровне носили скорее фоновый характер, не являясь ведущими в общем контексте и значительно уступая личностной патологии.

3. Обнаружены специфические особенности запоминания и воспроизведения ранее предъявленных стимулов в данной группе подростков. В ходе исследования нами использовался набор карточек, часть которых содержали картинки, а часть — слова. Воспроизведение вербального материала как прочитанного, так и воспринятого на слух было значительно хуже, чем называние предъявленных картинок, при воспроизведении вербального материала отмечались парафазии и посторонние привнесения, несущие определенную эмоциональную окраску (как правило, депрессивную). При сравнении с группой подростков-правонарушителей и контрольной группой отмечались выраженные дефекты фиксации стимулов. Вероятно именно эта особенность препятствует у лиц с диссоциальным расстройством интеграции своего и общественного опыта, извлечению уроков из прошлого, включая наказание. Указанная особенность требует, бесспорно, уточнения и разработки в рамках нейропсихологического исследования.

4. Мышление подростков носило, как правило, конкретный характер, мыслительные операции выполнялись сугубо на уровне межпредметных отношений, примитивно, без каких-либо попыток установления логических и понятийных связей на более высоком уровне. Сравнение, обобщение, исключение проводились на бытовом, предметном уровне, с опорой на самые очевидные признаки предметов. Работа с отвлеченными понятиями практически не была доступна многим подросткам с диссоциальным расстройством личности. Для решения простейших арифметических задач они пользовались подручным материалом, часто рисовали предметы, не пользуясь их числовым обозначением. Однако ни в одном случае не было зафиксировано грубых нарушений мышления.

5. Личностные особенности подростков с диссоциальным расстройством отличались выраженностью эгоистического, гедонистического радикалов, внешнеобвиняющей позицией, они были склонны всегда настаивать на собственной правоте, в ущерб интересам окружающих, отличались высокой агрессивностью, лживостью, не признавали общепринятых моральных норм, не терпели обязательств, были склонны к силовым решениям конфликтов, открыто занимали вызывающую, антиобщественную позицию. Совершая правонарушения, подростки с диссоциальным расстройством не испытывали чувства раскаяния, вины, бравировали своими поступками. Их отличает бесчувственность, эмоциональная ригидность, холодность, все чувства их замкнуты на себе. Многим подросткам группы сравнения была свойственна личностная незрелость, что вполне соответствует возрасту, однако для несовершеннолетних с диссоциальным расстройством она была свойственна в меньшей степени, носила парциальный характер. Они прекрасно ориентировались в вопросах, связанных с извлечением выгоды, отличались корыстью, крайне примитивными, сугубо утилитарными запросами. Большинство из них никогда не были в театре или музее, но и не высказывали желания их посетить, поясняя, что ограбить их им не по плечу.

6. При оценке по нормированной шкале форм и проявлений агрессии Басса-Дарки в группе подростков с диссоциальным расстройством преобладали физическая и косвенная агрессия, негативизм, подозрительность, раздражительность, в то время как в группе сравнения — чувство вины, обида, косвенная агрессия, а в контрольной группе показатели не отличались от нормы, либо у ряда подростков отмечался изолированно повышенный уровень 1-2 показателей (обычно — чувства вины и обиды). При оценке по нормированной шкале диагностики волевых расстройств отмечались нарушения со стороны прогностической функции, параметров волевых действий и произвольной регуляции, в то время как в группе сравнения и контрольной группе показатели были близки к нормативным, либо отмечались нарушения параметров преодоления конфликта, функции выбора.

При клинико-психопатологической оценке подростков с диссоциальным расстройством личности отмечены следующие ведущие психопатологические феномены:

1. Большинство подростков в исследуемой группе употребляют систематически токсические вещества, чаще всего — клей, растворители, ацетон, бензин. В то же время в группе имеется стойкое предубеждение против употребления наркотических препаратов, никто из обследованных подростков их систематически не употреблял, хотя 70% подростков знакомы с их действием по 1-2 приемам. Большинство подростков систематически употребляют алкоголь, в том числе в больших дозах. У 20% подростков имеется алкогольная зависимость, чего не встречается в группе сравнения и контрольной группе, где выявлены единичные случаи токсикомании и эпизодическое употребление спиртных напитков. Диссоциальные подростки предпочитают крепкие напитки, подростки в группе сравнения — пиво и коктейли. У нескольких подростков с диссоциальным расстройством личности в анамнезе имеются перенесенные алкогольные делирии.

2. У 15% подростков с диссоциальным расстройством личности выявлены признаки органического поражения головного мозга, соответствующие критериям психоорганического синдрома. Происхождение органического поражения ЦНС мультиэтиологично, преобладает ранняя пренатальная и постнатальная патология, травмы головы, интоксикация. Выраженность органического поражения ЦНС напрямую кореллирует со стажем употребления токсических веществ. При грубом анализе можно предположить, что формирование астенического типа психоорганического синдрома происходит в течение года регулярного (чаще всего ежедневного) употребления токсических препаратов, через 2-3 года формируются эксплозивные и апатические формы. Наиболее уязвимой является познавательная активность подростков, что в ряде случаев создает ложное представление об умственной отсталости, в то время как речь идет фактически о формировании токсической энцефалопатии с элементами деменции.

3. Ведущими в клинике наряду с личностной патологией являются аффективные расстройства. Присутствует практически весь спектр аффективных расстройств, включая маниакальные, депрессивные, дисфорические, страхи, тревогу, эйфорию. На высоте аффективных расстройств отмечаются в ряде случаев расстройства дереализационного характера с феноменами уже виденного и уже слышанного, метаморфопсиями. Аффективная патология выявлена в той или иной форме в 100% случаев при диссоциальном расстройстве и в 70% в группе сравнения.

У большинства подростков из группы диссоциалного расстройства личности отмечалась соматическая патология. 45% по данным антропометрических методик обнаруживали отставание в физическом развитии. У 40% отмечалось отставание в соматосексуальном развитии, притом что в 80% случаев отмечалось опережение в психосексуальном развитии, т.е. выявлялись сложнве дисгармонии сексуального развития. В 30% случаев выявлена хроническая патология со стороны дыхательной системы, в 10% - со стороны желудочно-кишечного тракта, что сравнимо с показателями в контрольной группе. Неспецифическая неврологическая патология отмечалась у 60% обследованных подростков.

Лечение. В современной клинической практике терапии диссоциального расстройства личности имеется две тенденции. Ряд исследователей подходят к диссоциальному расстройству личности с позиций психофармакологической терапии его проявлений, и прежде всего — агрессивного поведения. Вторые с опорой на психотерапевтические методики пытаются обеспечить адаптацию пациентов в обществе, ресоциализацию. В качестве препаратов первого ряда большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью 2 месяца и более. Альтернативой солям лития могут выступать нейролептики. В то же время многие авторы отмечают, что эффективность их ниже, чем принято считать. Распространено мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является следствием их общей способности к седации. К препаратам второго ряда, эффективным прежде всего при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины, и в первую очередь — лоразепам. Есть данные об эффективности карбамазепина. Сторонники психотерапевтического подхода используют практически все виды групповой психотерапии. Преимущество групповой психотерапии считается доказанным, исходя из предположения, что само участие в работе группы подразумевает социализацию субъекта. По данным различных авторов успешность психотерапии оценивается независимо от применявшихся техник порядка 20-40%, при этом критерии успеха авторы выбирают произвольно. Следует особо отметить: фармакологическое лечение осуществляется только врачом-психиатром!

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — психическое расстройство, относящееся к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90 по Международной классификации болезней, рубрика 314 по DSM-IV-TR, используемой Американской психиатрической ассоциацией), диагностируемое, преимущественно, у детей, характеризующееся триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью.

Многие исследователи считают, что СДВГ — одно из самых частых психических расстройств у детей. В современных эпидемиологических исследованиях, проведенных за рубежом приводятся данные о распространенности СДВГ в детской популяции от 2% до 12% . Известны некоторые причины слишком высоких показателей диагностирования СДВГ в США: это диагностика путем анкетирования учителей и родителей, диагностика производимая психологами и врачами общей практики без участия психиатров. Комплексные обследования детей с участием врачей-психиатров и патопсихологов выявляют самые низкие показатели распространенности СДВГ (около 2% детской популяции). Разными исследователями в России выявлены очень противоречивые показатели распространенности СДВГ — от 6% до 28%. Однако большинство исследователей сходятся на цифрах 6-8% (Заваденко Н. Н., 2005). СДВГ значительно чаще встречается в популяции мальчиков (в среднем в соотношении 3:1). Отмечено, что для девочек с СДВГ более типичны нарушения внимания, чем гиперактивность и импульсивность, более типичные для мальчиков, а среди мальчиков с СДВГ чаще, чем у девочек, встречаются коморбидные (сопутствующие) нарушения поведения и аффективные расстройства (Заваденко Н. Н., 2005).

СДВГ характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью (Попов Ю. В., Вид В. Д., 2000; Заваденко Н. Н., 2005 и др.). Нарушения внимания проявляются в том, что дети допускают ошибки в школьных (и других) заданиях из-за невнимательности к деталям, нюансам, не доводят до конца начатую работу или игру, не слушают, что им говорят и не могут следовать полученным разъяснениям (но не в силу того, что неспособны их понять), не могут организовать свою работу и избегают заданий, которые требуют внимания, усидчивости, легко забывчивы, рассеяны, теряют нужные им предметы (особенно школьные принадлежности, книги, игрушки), отвлекаются на посторонние стимулы. Гиперактивность проявляется в избыточной подвижности (не могут усидеть на месте, размахивают руками и ногами, вертятся, не сидят в классе и без разрешения ходят во время урока), предпочтении шумных, подвижных игр и неспособности к тихим занятиям, игнорировании ситуативных условий и социальных запретов. Импульсивность проявляется в неспособности дождаться своей очереди в игре или на уроке, многословности, склонности отвечать, не дослушав вопроса, торопливости, непоседливости, которые часто мешают другим.

И МКБ-10, и DSM-IV-TR (национальная классификация, используемая в США) практически одинаково подходят к критериям диагностики СДВГ. Следует отметить, что и МКБ и DSM являются не столько клиническими, сколько статистическими, исследовательскими классификациями, поэтому механическое применение их критериев неизбежно ведет к ошибкам в диагностике. Поэтому в России и ряде других стран (Франция, Германия), где клинические и научные психиатрические школы особенно сильны, МКБ используется в адаптированных (национальных) вариантах, приближенных к клиническим реалиям (в России МКБ-10 применяется с 1999 года, адаптированный вариант разработан под редакцией Голланда Б. В., Дмитриевой Т. Б., Казаковцева Б. А.). МКБ-10 не выделяет форм и подтипов СДВГ (гиперкинетического расстройства, F90), DSM-IV-TR выделяет три подтипа СДВГ: с преобладанием дефицита внимания (314.00), с преобладанием гиперактивности и импульсивности (314.01) и смешанный тип. Исходя из критериев МКБ-10 можно сделать вывод, что гиперкинетическое расстройство по МКБ соответствует смешанному типу СДВГ по DSM-IV-TR (критерии МКБ более строги).

Согласно исследовательским диагностическим критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1994-1996), гиперкинетическое расстройство (F90) диагностируется, если:

В различных ситуациях, в течение минимум 6 месяцев, с началом не позднее 7 летнего возраста, при отсутствии расстройств развития (F84.-) или аффективных эпизодов (F30.- F32.-) и тревожных расстройств (F41.-) отмечается не менее шести симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и хотя бы один симптом импульсивности.

Симптомы невнимательности таковы (цитируются по официальному русскому переводу МКБ-10):

• часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
• часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
• часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
• ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
• часто нарушена организация заданий и деятельности;
• часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
• часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
• часто легко отвлекается на внешние стимулы;
• часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Симптомы гиперактивности таковы (цитируются по официальному русскому переводу МКБ-10):

• часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
• покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
• часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
• часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;
• обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Симптомы импульсивности таковы (цитируются по официальному русскому переводу МКБ-10):

• часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
• часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
• часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры и ли игры других людей);
• часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Многие состояния в детской психиатрии могут сопровождаться симптомами, напоминающими СДВГ. Однако эти состояния часто имеют принципиально иную природу, течение, клиническую картину, прогноз и исход, требуют иных подходов к диагностике, лечению, коррекции. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с индивидуальными психологическими особенностями личности, темперамента; тревожными расстройствами; последствиями травм, интоксикаций, нейроинфекций; астеническими состояниями, включая периоды реконвалесценции, эндокринными расстройствами, эпилепсией, рядом наследственных синдромов, например, Ж. де Туретта; расстройствами развития, умственной отсталостью, шизофренией и др. В связи с этим диагностика СДВГ может основываться исключительно на клиническом наблюдении, подтвержденном патопсихологическими данными, анамнестическими сведениями и результатами опроса родителей и педагогов о поведении ребенка. В ходе массовой диагностики (например, диспансеризации) целесообразно привлекать специально подготовленные бригады специалистов (Пережогин Л. О., 2006).

По наблюдениям зарубежных психиатров, СДВГ редко встречается изолированно. СДВГ объективно часто сочетается с оппозиционно-вызывающим расстройством, асоциальными расстройствами поведения, депрессивными состояниями и тревожными расстройствами. Вероятно, около 25% детей с СДВГ (преимущественно мальчики) обнаруживают специфические расстройства школьных навыков. До настоящего времени не установлена строгая причинно-следственная связь между СДВГ и коморбидными ему расстройствами. Известно, что проявления СДВГ в большинстве случаев постепенно ослабевают и часто совсем исчезают в подростковом возрасте (Ковалев В. В., 1995), но к настоящему времени накоплено значительное количество наблюдений, позволяющих утверждать, что не так уж редко симптоматика СДВГ сохраняется у подростков и даже взрослых.

Лечение СДВГ носит комплексный характер и включает помощь семье ребенка, в том числе — путем обучения родителей специальным методам взаимодействия с детьми, помощь ребенку в освоении социальных и коммуникативных навыков, помощь ребенку в обучении (специальное дидактическое сопровождение, обучение навыкам, способствующим лучшему усвоению материала на уроках и при самостоятельных занятиях), лечение методом биологической обратной связи, фармакотерапию. В России традиционно для лечения СДВГ используются препараты ноотропного ряда, реже — трициклические антидепрессанты, совсем редко (для купирования состояний возбуждения) — самые мягкие нейролептики. В США для лечения СДВГ традиционно применяются препараты группы амфетаминов, в России они запрещены и отнесены к наркотическим. Среди последних препаратов, зарегистрированных в России, следует назвать блокатор захвата норадреналина атомоксетин (коммерческое название Страттера). Следует особо отметить: фармакологическое лечение СДВГ осуществляется только врачом-психиатром!

Аффективные расстройства.

Встречаются практически при всех психических расстройствах детского и подросткового возраста. В изолированном виде в группах риска по формированию зависимости встречается циклотимия и дистимия.

Под циклотимией понимают состояние, характеризующееся выраженной эмоциональной лабильностью с многочисленными сменами эпизодов легкой депрессии и гипомании. Дистимия — хроническое депрессивное настроение, устойчивое аффективное снижение на протяжении длительных периодов времени — до нескольких месяцев. Эти состояния сопровождаются снижением настроения, работоспособности, общим дискомфортом и нарушениями сна (многие исследователи называют дистимию невротической депрессией, что вносит терминологическую путаницу, но верно характеризует суть явления).

Органические когнитивные и личностные расстройства

Это очень большая группа психических расстройств, которые объединяются благодаря наличию в патогенезе фактора повреждающего воздействия на головной мозг (механического, гипоксического, токсического и т.д.). В связи с этим В. В. Ковалев (1995) предлагал выделять дизонтогенетические формы (задержки развития отдельных систем мозга — речи, моторики, школьных навыков, инфантилизм, минимальный когнитивный дефицит), энцефалопатические формы (церебрастенические синдромы, неврозоподобные состояния, сопровождающиеся колебаниями настроения, страхами, ипохондрией, тиками, энурезом; эндокринопатии, эпилептиформные синдромы), смешанные формы (детский церебральный паралич, СДВГ). В связи с подобной широкой представленностью органических расстройств следует воспринимать их симптомы в первую очередь как неблагоприятную почву, существенно повышающую риск аддиктивного поведения.

Патологический пубертатный криз

Как мы уже отмечали выше, В. А. Гурьева, Т. Б. Дмитриева, Е. В. Макушкин и др. (2007) определяют это состояние как совокупность патологических личностных, непсихотических аффективных, утрированных психологических переживаний, являющих собой, как правило, подростковый этап динамики целого ряда психических расстройств. В клинике принято выделять т.н. «психологический криз созревания», сопровождающийся усилением присущих подросткам психологических особенностей (карикатурное стремление к самоутверждению, странное сочетание чувствительности и черствости, брутальности, крайняя оппозиционность, максимализм в суждениях и поступках, сверценный характер увлечений, склонность к индуцированию), дисгармонический пубертатный криз (преобладание аномальных личностных реакций, аномального поведения, включая противоправное, аддиктивное, суицидальное, социальной дезадаптации — на уровне школы, семьи, микроокружения), патологический пубертатный криз — патологическое фантазирование, расстройства влечений, гебоидные состояния. Именно последняя форма определяет, как правило, «подростковый этап динамики целого ряда психических расстройств», в частности, шизофрении. Однако, именно «психологический криз созревания» и дисгармонический пубертатный криз, являясь прогностически благоприятно протекающими состояниями, определяют риск по формированию зависимости, и должны непременно учитываться при организации профилактических мероприятий в подростковых коллективах.

Глава 2. Выявление несовершеннолетних группы риска по формированию наркозависимости

Широкий спектр факторов риска по формированию наркозависимости предполагает, в идеале, их выявление у несовершеннолетнего компетентными специалистами. Прежде всего, для диагностики необходимо участие врача-психиатра (врача психиатра-нарколога) и патопсихолога, хорошо знакомого с адаптированными для работы с детьми и подростками психодиагностическими методиками.

При наличии специалистов, средств и времени, последовательность их работы такова:

1. Врач проводит диагностическую беседу с родителями, изучает анамнез, особое внимание уделяет диагностике перинатальных вредностей, последовательному прохождению основных этапов психического развития, возрастных кризисов созревания, выясняет у родителей особенности поведения ребенка, его настроение, увлечения, формы реагирования в различных ситуациях, интересуется творчеством, отношением к учебе, спорту, сверстникам. Если в ходе беседы выявляются симптомы психических расстройств — отмечает это, выясняет детали. Врач изучает предоставленную родителями и поликлиникой медицинскую документацию на подростка. В среднем продолжительность работы на данном этапе составляет 2-3 часа на каждого ребенка.

2. Патопсихолог проводит с ребенком экспериментально-психологическое исследование, направленное на выявление основных особенностей его высшей психической сферы — внимания, памяти, эмоций, интеллекта, личности, мышления. Многие методики могут быть проведены в группе, что существенным образом сокращает время работы. Достаточно просто выполняются в группе методики, в основе которых лежит опросник (ПДО А. Е. Личко, Самооценка психических состояний Г. Айзенка), допустимо (но не желательно) проведение в группе методик, направленных на изучение мышления, интеллекта (исключение лишнего, простые аналогии, пиктограммы, тест Векслера). Как правило, патопсихолог использует приблизительно следующую батарею тестов: метод цветовых выборов (Л. Н. Собчик), пиктограммы, таблицы Шульте, исключение лишнего, существенные признаки, простые аналогии, самооценка (С. Я. Рубинштейн), самооценка психических состояний (Г. Айзенк), 10 слов, ПДО (А. Е. Личко). Результаты диагностики патопсихолог оформляет в виде заключения. На каждого ребенка требуется не менее 2-3 часов работы патопсихолога (время интерпретации результатов и подготовки заключения в эти 2-3 часа не входит).

3. Врач, ознакомившись с заключением патопсихолога, проводит с ребенком диагностическое клиническое интервью. Итогом диагностического интервью является постановка диагноза, если необходимо — назначение психофармакологического лечения, предварительное отнесение несовершеннолетнего к одной из групп риска. В случае диагностики хронического психического расстройства или иного требующего немедленной помощи психического расстройства, или психического расстройства, исключающего участие несовершеннолетнего в профилактических программах, несовершеннолетний поступает под наблюдение ПНД по месту жительства. Продолжительность диагностического клинического интервью занимает около 1-2 часов.

4. Несовершеннолетние, отнесенные к группам риска, совместным решением комиссии специалистов (врач-психиатр, патопсихолог, социальный педагог) распределяются по группам, с которыми будут осуществляться комплексные профилактические программы. Специалисты составляют программу профилактической работы сроком на 1 год, где планируют занятия психотерапевтических групп, проведение тренингов с детьми, родителями, педагогическим коллективом.

Приведем пример заключения специалистов и выделим факторы риска, выявленные в ходе обследования.

Несовершеннолетний Ф. Осмотрен в ЦВИНП ГУВД г. Москвы (собственное наблюдение). Со слов несовершеннолетнего, по данным представленной документации, родился в социально благополучной семье. Отец работает установщиком вентиляционного оборудования, алкоголем не злоупотребляет, по отношению к детям добр, отзывчив, приобщает их к труду. Мать работает продавцом, добрая, уделяет воспитанию детей должное внимание. В семье двое детей. Отношения между братьями хорошие.

Сведений о раннем периоде развития нет. Со слов несовершеннолетнего (согласующихся с данными настоящего освидетельствования) перенес в детском возрасте операцию на головном мозге в связи с опухолевым ростом (фактор риска — органическое повреждение ЦНС). Неоднократно госпитализировался в неврологические клиники, находится на диспансерном учете. После хирургического вмешательства признавался инвалидом, в настоящий момент инвалидность, якобы, снята.

В школе начал обучаться своевременно, успевал средне. Некоторое время (в том числе — последний год) находился на домашнем обучении (фактор риска — исключение из образовательной среды). С 9-10 лет начал курить, эпизодически употреблял алкоголь (толерантность со слов — 300 мл. водки) (фактор риска — раннее приобщение к ПАВ). Несмотря на медицинские противопоказания и запрет родителей пошел заниматься в секцию бокса. Начал конфликтовать со сверстниками, ссорился с родителями, дважды совершал попытки убежать из дома, однако вскоре возвращался (фактор риска — дисфункциональные отношения в семье, обусловленные декомпенсацией органических изменений личности в период пубертата у Ф.). В один из побегов в поисках места для ночлега познакомился с группой асоциальных подростков, которые привлекли его к совершению кражи.

За последний год Ф. совершил несколько краж (фактор риска - асоциальное микроокружение, криминальная активность в качестве гиперкомпенсаторной реакции), задерживался милицией, уголовные дела против него были прекращены в связи с возрастом (не достиг возраста уголовной ответственности). Состоит на учете в ПДН. С ним неоднократно проводились разъяснительные беседы, выносились предупреждения, однако эффект их оказывался нестойким.

В ЦВИНП помещен в связи с решением суда о направлении в специализированную школу закрытого типа сроком на три года после совершения очередного правонарушения. Ожидает путевки в школу закрытого типа (забегая вперед, отметим, что по психическому состоянию Ф. не мог находиться в спецшколе).

Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. На волосистой части головы — послеоперационный шрам. Шрамы со следами хирургических швов (по видимому, последствия травм головы) в лобных отделах головы (фактор риска — дополнительные органические предикторы). Со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита относительно хорошо, со стороны органов и систем без выраженной патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

При направленном антропометрическом исследовании получены данные, свидетельствующие об отставании в соматическом развитии, что в совокупности с психическим инфантилизмом может быть расценено как тотальная задержка развития и свидетельствовать о задержанном пубертате (фактор риска — выраженные признаки общей дизонтогенетической асинхронии развития).

Неврологическое состояние: жалобы на головные боли, эпизоды головокружения. Со слов, укачивает в транспорте, отмечается страх высоты, испытывает головокружение при наблюдении за движущимися предметами.

Отмечаются: патологические рефлексы (Якобсона-Ласке, Россолимо), асимметрично лицо, выраженный нистагм при крайних отведениях глазных яблок, ослаблена конвергенция, разновеликие (П<Л) глазные щели, тремор при выполнении пальценосовой пробы, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга пошатывается.

Совокупность указанных изменений можно расценить как остаточные явления перенесенной операции на головном мозге и черепно-мозговых травм (?). Рекомендуется: рентгенограмма черепа, ЭЭГ с использованием данных спектрального анализа, картирования, ЭХО-ЭГ, наблюдение невропатологом по месту жительства. В условиях режимного учреждения следует ожидать ухудшения состояния здоровья освидетельстуемого, рекомендуется пересмотреть решение о направлении в специализированную школу.

Психологическое состояние: при осмотре отмечается пониженный фон настроения, некоторая эмоциональная лабильность.

В первое время держится несколько отчужденно, затем становится более контактным. Инструкции усваивает и удерживает, требуется некоторая корректировка по ходу выполнения заданий, поддается коррекции, в целом выполняет задания в среднем темпе, справляется с заданиями соответствующей по возрасту сложности. Мнестические процессы сохранны, память соответствует нижней границе нормы. Интеллект сохранен, однако запас школьных знаний снижен. Круг интересов сужен, обеднен (фактор риска — почва для нарушения самооценки, социального отрыва от сверстников). Мышление конкретное, уровень обобщения невысок, отвлеченными понятиями оперирует с трудом. Имеется дефицит внимания, быстрая истощаемость.

Личностные особенности — личность характеризуется совокупностью эксплозивных и эпилептоидных черт, вспыльчив, агрессивен, стремится к доминированию, требует к себе повышенного внимания, специфического отношения. Выражена негативная установка по отношению к социальным нормам (фактор риска), возможно ситуативно отмечаются протестные реакции. Указанная совокупность индивидуальных особенностей находится в прямой связи с ведущим психическим расстройством. Коррекция возможна параллельно с лечением основного заболевания. Обнаруживается высокий уровень агрессивности в целом (фактор риска), в частности — высокие показатели физической и вербальной агрессии, высокий уровень подозрительности, чувство вины. Подобный профиль шкал может свидетельствовать об острой реакции, в том числе — защитного плана, на совокупность внешних обстоятельств у личности, склонной к импульсивным, брутальным действиям. Обнаруживается пренебрежение социальными правилами и нормами (возможно, как следствие протестных реакций), трудности в преодолении социально заданных препятствий (в частности, формального характера), трудности сознательного выбора при легком выборе эмоционального характера (фактор риска). Прогностические функции сохранены.

Рекомендуется: психологическая реабилитационная работа по месту жительства, активное привлечение несовершеннолетнего к труду и творчеству, использование положительного ресурса семьи.

Психический статус: в первое время держится настороженно, боязливо. С подозрением наблюдает за подготовкой к работе персонального компьютера. Движения медлительные, заторможен. Отвечает на вопросы односложно, тихим голосом, после пауз. Спустя некоторое время становится более доступным.

Вежлив, одет аккуратно, застенчив, но постепенно адаптируется в процессе беседы. Сведения о себе сообщает кратко, скупо, но последовательно и достаточно откровенно. Речь правильная, обнаруживает достаточный словарный запас, оперирует преимущественно конкретными понятиями. Запас школьных знаний мал. Поясняет, что последний год почти не учился и «все забыл». Мышление последовательное, порой обнаруживает склонность к обстоятельности, грубых нарушений мышления не выявляется. С трудом передает содержание переносного смысла пословиц. В процессе работы по авторским методикам приходится давать дополнительные разъяснения. Интеллект сохранен, круг интересов сужен, не имеет постоянных увлечений, не интересуется чтением, учебой. Память сохранена, однако сам отмечает ее некоторое снижение.

Настроение снижено. Сообщает, что большую часть времени проводит праздно, лежа в постели. Случаются эпизоды полного равнодушия ко всему происходящему вокруг. Неотступно преследует мысль, что неизвестно, когда попадет домой, снятся тревожные сны. Иногда по ночам плачет. Сообщает, что после помещения в ЦВИНП нарушился сон, то и дело просыпается, иногда подолгу не может заснуть. Испытывает тоску по дому, стыд перед родителями и угрызения совести. Сожалеет, что из-за него родители вынуждены страдать. Признается, что больше всего желает вернуться домой, обещает исправиться.

Складывается впечатление, что несколько преувеличивает имеющиеся у него патологические проявления соматического характера. Часто подчеркивает, что врачи не рекомендовали ему заниматься боксом, но он все равно записался в секцию, ему нельзя курить, но он все равно курит. Жалуется на головные боли, головокружения, тошноту по утрам, жалобы носят несколько демонстративный характер. Сообщает о перепадах настроения, отмечающихся у него, со слов, с детского возраста. Описывает дисфорические состояния (очень значительный фактор риска, располагающий к поиску компенсации в форме приема ПАВ), подчеркивает, что в такие периоды ведет себя агрессивно, дерется со сверстниками, обижает младшего брата, грубит старшим. Объясняет подобными состояниями свои побеги из дома. Отмечает у себя также страх высоты.

О родителях отзывается с любовью, с горечью рассказывает, как разгневался на него отец, когда узнал о его воровстве, не склонен бравировать правонарушениями, рассказывает неохотно, отводит себе в правонарушениях незначительную роль, поясняет, что «помог донести вещи, не знал, что они краденые», перекладывает вину на подельников, уверяет, что они оговорили его.

Планов на будущее не строит (фактор риска — отсутствие планов на будущее и социальных перспектив). О будущей профессии никогда не задумывался. Поясняет, что отец брал его на стройку в качестве помощника, помогать отцу первое время нравилось, но очень сильно уставал, чувствовал себя разбитым, от физических нагрузок болела голова. Надеется, что все-таки вернется домой. Высказывает решительное несогласие с решением направить его в спецшколу, уверяет, что с ним поступили несправедливо.

Сообщает, что в ЦВИНП ему неплохо, здесь его не обижают, но хотелось бы поскорее уехать домой. Поясняет, что ему нелегко находить контакт со сверстниками, его часто дразнят из-за фамилии (фамилия созвучна английскому бранному слову, имеющему широкое хождение среди подростков), он с трудом может постоять за себя, да и не любит драться. В сердцах топает ногой, показывая, как расправился бы со своими обидчиками.

В ходе беседы заметно истощается, выглядит уставшим.

Предварительный диагноз и рекомендации: несовершеннолетний обнаруживает признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (преимущественно — травматического характера) (F 07), с преобладанием эмоционально-волевых нарушений. На первый план выступают аффективные расстройства. Происходит формирование психоорганического синдрома (?). Нельзя исключить формирования на органически неполноценной почве диссоциального расстройства личности.

Настоящее состояние несовершеннолетнего необходимо квалифицировать как депрессивный эпизод (ввиду отсутствия более подробных сведений точная квалификация не представляется возможной) реактивного характера, возникший в условиях отторжения от семьи.

Рекомендуется осуществить следующие диагностические мероприятия: ЭЭГ, с картированием, на предмет исключения/выявления источника очаговой активности, ЭХО-ЭГ, рентгенологическое исследование черепа. Необходимо динамическое наблюдение невропатолога и психиатра. Желательна консультация нейропсихолога.

Лечебная тактика представляется следующей: на первое место выходит ноотропная терапия (пирацетам, винпоцетин), параллельно необходима дегидратационная (диакарб, глицерин) терапия. В случае выраженных поведенческих расстройств психопатического (психопатоподобного ?) характера следует использовать нейролептики — корректоры поведения (неулептил) и карбамазепин.

Рекомендуется лечебные мероприятия, направленные на устранение фобий, идеально — психотерапевтическая коррекция в рамках НЛП, Эриксоновского гипноза. Рекомендуется курс реабилитационной (групповой) психотерапии.

Необходим контроль за употреблением подростком алкоголя.

Прогноз социальной адаптации.

В настоящее время прогноз социальной адаптации представляется сложным. Учитывая медицинские противопоказания говорить о направлении в учебное заведение специального типа не представляется возможным. Против направления в школу закрытого типа говорит также и выраженная антисоциальная направленность несовершеннолетнего. Контакт с другими антисоциальными подростками усугубит антисоциальные тенденции, будет способствовать дальнейшей криминализации поведения подростка.

Идеальным местом реадаптации для несовершеннолетнего является его семья. Семья социально благополучна, родители уделяют воспитанию несовершеннолетнего должное внимание. Представляется возможным утверждать, что противоправные действия несовершеннолетнего обусловлены преимущественно прогрессированием психического расстройства, полноценную же медицинскую помощь и уход ему можно осуществить только в условиях семьи.

Среди первоочередных мероприятий по ресоциализации несовершеннолетнего можно рекомендовать: помощь родителям в воспитании несовершеннолетнего со стороны органов ПДН и школы, материальную помощь семье, помощь несовершеннолетнему в организации досуга (творческие, клубы по интересам), медицинскую, в том числе — психолого-психиатрическую помощь несовершеннолетнему.

Вместо послесловия — находясь в условиях специализированной школы, Ф. начал ежедневно дышать парами бензина, клеем. Несколько раз случались эпилептические припадки, которые скрывал от воспитателей. На втором году нахождения в спецшколе совершил тяжкое преступление против личности. Осужден на длительный срок лишения свободы.

Таким образом, пренебрежение комплексом факторов риска, наличием патологической органической почвы и формированием диссоциального личностного расстройства (четвертая группа риска), отсутствие профилактических мер привело сначала к формированию зависимости от токсических веществ, затем — прогрессированию основного психического расстройства и крайним формам противоправного поведения, фактической потери подростка для общества.

Из изложенного ясно, что тактика использования тандема специалистов «психиатр-патопсихолог», являясь диагностически оптимальной применительно к данному ребенку, оказывается трудноосуществимой применительно к детским и подростковым коллективам. Реализация подобной тактики возможна или в специализированных учебно-воспитательных учреждениях, или на базе специализированных центров помощи подросткам группы риска (Центры психолого-педагогической реабилитации и коррекции, наркологические центры, ориентированные на целевую профилактическую работу). Однако на практике вопрос выявления подростков группы риска стоит, как правило, в общеобразовательных учреждениях — прежде всего, в средних школах. Это обусловливает поиск способов выявления подростков групп риска скриннинговым методом. Недостатком скриннинговых методов является их относительно невысокая точность, но это их естественная оборотная сторона.

Следует отдавать себе отчет: скриннинговые методы — это скриннинговые методы, их данные требуют перепроверки. Их цель — сократить объем предварительной диагностической работы, а не заменить ее!

Рассмотрим совокупность факторов риска и прошкалируем их удельный вес в общем уровне риска формирования зависимости.

Таблица 1.

Удельный вес факторов риска в оценке степени риска формирования наркозависимости у несовершеннолетних.

Накопление у подростка 50 и более баллов при обязательном наличии хотя бы двух классов факторов риска может быть расценено как повод отнести подростка к группе риска. Наличие 75 и более баллов свидетельствует о высоком, 100 и более баллов — о крайне высоком риске формирования наркозависимости.

Рассмотрим в качестве примера следующее клиническое наблюдение.

Со слов несовершеннолетнего, по данным представленной документации, родился в социально неблагополучной семье. Отец злоупотреблял алкоголем, в семье не проживает (7 баллов). Старший брат социально адаптирован, проживает отдельно, в детстве уделял ему много времени, привлекал к спортивным занятиям, помогал в учебе, отношения с братом хорошие по сей день. Мать, со слов несовершеннолетнего, добрая, отзывчивая, однако в последнее время мало уделяет ему времени, поскольку работает в другом городе (гипоопека со стороны матери — 10 баллов). Видится с матерью не чаще раза в неделю, когда она приезжает его проведать и привозит бабушке деньги на содержание сына. Воспитывается престарелой бабушкой и отчимом. Бабушку характеризует доброй, мягкой, склонна его баловать. Отчим злой, в состоянии алкогольного опьянения избивает несовершеннолетнего, отношения с ним конфликтные (насилие в семье — 20 баллов).

Сведений о раннем периоде развития нет. Со слов несовершеннолетнего перенес две черепно-мозговые травмы с потерей сознания (однажды упал с дерева, в другой раз его ударили по голове)(10 баллов за дополнительные повреждающие факторы). После одной из травм якобы находился в больнице. Отмечает после травм эпизоды головокружения. В школе обучаться начал своевременно, переведен в 5 класс, успевает плохо, оставался в 4 классе на второй год (низкая успеваемость с младших классов — 15 баллов). Часто пропускает школу без уважительной причины, убегает из дома, проводит время праздно. Нередко приезжает в Москву, где занимается попрошайничеством, работает на приеме стеклотары, иногда совершает мелкие кражи. Курит 1-2 сигареты в день, алкоголь не употребляет (5 баллов — курение).

В ЦВИНП помещен в связи с правонарушением: вместе со старшим подростком разбил (вероятно, с целью ограбления) стекла в двух киосках на ул. Тверская, был задержан милицией (10 баллов за товарища с асоциальным поведением).

Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

Неврологическое состояние: ослаблена конвергенция, разновеликие (П<Л) глазные щели, легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена левая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив. Совокупность указанных изменений можно расценить как огстаточные явления перенесенных черепно-мозговых травм. Рекомендуется: ЭЭГ с использованием данных спектрального анализа, картирования, наблюдение невропатологом по месту жительства.

Психологическое состояние: при осмотре отмечается повышенный фон настроения, некоторая эмоциональная лабильность. В контакт вступает охотно, инструкции усваивает и удерживает, поддается коррекции, в целом выполняет задания в быстром темпе, справляется с заданиями достаточно высокой сложности, обнаруживает высокий уровень притязаний. Мнестические процессы сохранны. Интеллект в норме, однако запас школьных знаний снижен. Читает и пишет с трудом. Мышление с некоторыми признаками конкретности, последовательное, характеризуется достаточным уровнем обобщения, способен оперировать отвлеченными понятиями, уровень абстрагирования достаточный. Внимание не нарушено, повышенной истощаемости не выявляется.

Личностные особенности — личность характеризуется совокупностью истеричеких и эксплозивных черт, склонен к лидерству, любит быть в центре внимания, может быть вспыльчивым, обнаруживает склонность к защитным реакциям и реакциям утраты. Указанные личностные особенности могут явиться достаточным базисом для социализации. По шкале агрессии Басса-Дарки: обнаруживается высокий уровень негативизма, склонность к реакциям избегания, высокий уровень подозрительности, чувство вины. Собственно агрессивность в пределах нормы. По шкале волевых расстройств: высокий уровень альтруизма, склонность удовлетворять требованиям социума и социального окружения, трудолюбие, трудности в преодолении социально заданных препятствий (в частности, формального характера), трудности сознательного выбора при легком выборе эмоционального характера, высокий уровень нарушений преднамеренной регуляции своих действий (10 баллов)(!) и достаточно высокий уровень эгодистонических навязчивостей (!) чем могут определяться и противоправные действия (см. психический статус), прогностические функции сохранены. Рекомендуется: психологическая реабилитационная работа по месту жительства, активное привлечение несовершеннолетнего к творчеству и спорту, работа в семье, с использованием авторитета старшего брата и бабушки, налаживание контакта с матерью.

Психический статус: в контакт вступает охотно, разговорчив, настроение приподнятое. Вежлив, одет аккуратно, застенчив, но быстро адаптируется в процессе беседы. Сведения о себе сообщает охотно, последовательно, достаточно подробно и откровенно. Речь правильная, обнаруживает достаточный словарный запас, оперирует конкретными и отвлеченными понятиями. Запас школьных знаний мал. Читает по слогам, считает без ошибок в пределах 100, с трудом — в пределах 1000. Пишет практически печатными буквами, некоторые буквы, например «а» и «о» прочти неотличимы. Почерк крупный. Левша (!). Мышление последовательное, с достаточным развитием аналитического и синтетического компонентов, нарушений мышления не выявляется. Память и интеллект сохранены. Эмоциональные реакции адекватны, на момент осмотра фон настроения несколько приподнят, возможно — ситуативно (ждет отправки домой), а возможно имеются циклические колебания настроения (судя по дневниковым записям в карте воспитанника, поведение его существенно и резко изменилось спустя две недели пребывания в ЦВИНП).

Сообщает, что в ЦВИНП ему понравилось, здесь ему интересно учиться и много хороших книг, некоторые он прочитал. Сетует, что читает медленно, по слогам, уверяет, что читать ему нравится. Охотно делится содержанием прочитанного. Сообщает, что легко запоминает содержание книг, ему просто выучить стихи. Поет песню «Офицеры», разученную к концерту воспитанников, комментирует текст.

Сообщает, что ему было нетрудно найти контакт с воспитателями, но нелегко с другими воспитанниками, которые несколько раз пытались его избить. Предполагает, что его невзлюбили из-за того, что он, в свою очередь, отказался принять участие в избиении другого воспитанника. Утверждает, что не любит драться, дерется редко, хотя трусом себя не считает.

Охотно рассказывает о своих увлечениях: любит читать, петь, посещал кружок танцев, занимается спортом. С любовью отзывается о старшем брате, который учил его гимнастическим упражнениям и приемам бокса, говорит, что хотел бы заниматься в хоккейном клубе, и ждет наступления зимы, когда в их городе откроется хоккейная секция.

Считает себя здоровым. При расспросе сообщает о перенесенных травмах головы с потерей сознания. Сообщает, что дважды терял сознание «от страха», когда входил в темную комнату, где в это время находилась бабушка, и внезапно слышал, как она звала его по имени. Отмечает у себя также страх высоты, когда «немеют руки и ноги, словно становятся ватными», испытывает очень неприятное чувство озноба, дрожит всем телом.

Отмечает у себя странное влечение к киоскам, когда хочется разбить стекло, стащить какую-нибудь мелочь. Поясняет, что порой его «будто кто-то тянет за руку», главное — ударить тогда по стеклу, приятно слышать его звон, приятно, превозмогая страх, просовывать внутрь руку. Понимает наказуемость содеянного, уверяет, что иногда просто не может остановиться.

Строит планы на будущее. Хотел бы приобрести какую-нибудь профессию, признается, однако, что всерьез над выбором профессии не думал, нравится то одна, то другая. Мечтает заниматься спортом, хотел бы научиться играть на гитаре и петь. Формально осознает необходимость учиться в школе, однако подчеркивает, что будет учиться, «если не будет скучно». Тоскует по дому, с горечью отмечает, что мама работает, а бабушка больна, поэтому они не смогли навещать его, пока он находился в ЦВИНП.

Покидает кабинет с неохотой, поясняет, что ему понравилось работать с компьютером.

Предварительный диагноз и рекомендации: несовершеннолетний обнаруживает признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (преимущественно — травматического характера) (F 07), с преобладанием эмоционально-волевых нарушений. На первый план выступают аффективные расстройства, не исключено, биполярного характера и пароксизмальные расстройства органического характера (эпизоды потери сознания, компульсивные (?) действия).

Рекомендуется осуществить следующие диагностические мероприятия: ЭЭГ, с картированием, на предмет исключения/выявления источника очаговой активности, ЭХО-ЭГ. Лечебная тактика представляется следующей: в случае выявления очаговой патологической активности — специфическая фармакотерапия. Независимо от того — курс ноотропной терапии (винпоцетин, глицин — по схемам). Рекомендуется лечебные мероприятия, направленные на устранение фобий, идеально — психотерапевтическая коррекция в рамках НЛП, Эриксоновского гипноза. Рекомендуется курс реабилитационной (групповой) психотерапии. Динамическое наблюдение психиатра и психолога. Желательна консультация нейропсихолога (левшество).

Прогноз социальной адаптации.

В настоящее время прогноз социальной адаптации представляется сложным. В рамках семьи говорить об успешной социальной реабилитации несовершеннолетнего представляется на данный момент затруднительным, что связано в первую очередь с характером работы матери. В то же время изъятие ребенка из семьи способно спровоцировать выраженные патологические реакции, что, бесспорно, приведет к большей дезадаптации, нежели отмечается в настоящий момент. Среди первоочередных мероприятий по ресоциализации несовершеннолетнего можно рекомендовать: помощь матери в трудоустройстве по месту постоянного проживания, материальную помощь семье, помощь несовершеннолетнему в организации досуга (творческие, спортивные клубы по интересам), медицинскую, в том числе — психолого-психиатрическую помощь несовершеннолетнему.

В нашем наблюдении несовершеннолетний обнаруживает 87 баллов, что позволяет отнести его к группе высокого риска по формированию зависимости. В то же время у несовершеннолетнего сохранены важнейшие адаптивные ресурсы (личностные, интеллектуальные), минимальная социальная помощь семье несовершеннолетнего (устранение насилия со стороны отчима — правовой аспект (реализуют сотрудники УВД); помощь матери с трудоустройством — социальный аспект (реализует служба занятости населения) приведут к устранению факторов побегов из дома и асоциальных поступков в асоциальном микроокружении) — в результате чего риск будет существенно сокращен (до 47 баллов). Своевременная психолого-психиатрическая помощь нивелирует органическую почву, купирует эмоционально-волевые расстройства, скорее всего, ликвидирует курение (реализуют психиатр и психологи центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции)(остается 22 балла). На этом этапе станет возможна коррекция успеваемости педагогическими способами (реализуют педагоги средней школы) — остается 7 баллов, минимальный риск.

Таким образом, скриннинговые методы позволяют не только выявить подростков группы риска, но и разработать тактику и стратегию их реабилитации, выбрать основные мишени для профилактического воздействия, тип воздействия, круг специалистов и учреждений, оказывающих помощь.

Глава 3. Тренинговые методы первичной профилактики наркозависимости в группах риска

Первичная профилактика наркозависимости должна, по идее, охватывать все общество. В реальности главной мишенью первичной профилактики становятся именно подростки группы риска. В этом случае цель первичной профилактики — максимально нивелировать воздействие всего комплекса или отдельных факторов риска формирования наркозависимости. В свою очередь наиболее доступными для профилактического воздействия являются микросоциальные факторы риска, в частности — факторы семейного, школьного, ближайшего микросоциального окружения.

В современной литературе описаны несколько профилактических моделей. Какая из них лучше, перспективнее — вопрос риторический. Но все модели имеют как сильные, так и слабые стороны, поэтому на практике в ходе профилактической работы приходится использовать «козыри разных мастей».

Социокультуральная модель подразумевает, что социальные нормы прямо влияют на употребление или злоупотребление психоактивными веществами. Это во многом справедливо, когда речь идет, например, о злоупотреблении алкоголем. Акцент социокультуральной модели делается на соблюдении культуральных нормативов, например — должна быть четко определена та грань, между нормальным употреблением алкогольных напитков и пьянством. Задача заключается в том, чтобы четко определить, что является приемлемым употреблением спиртных напитков, а что — пьянством. По сути, социокультуральная модель обращается к религиозным традициям, народным обычаям, где употребление алкоголя — не самоцель, а строго регламентированная часть жизни. В плане реализации социокультуральной модели реализована профилактическая кампания против наркотиков «Просто скажи — Нет!», нашедшая немало последователей во всем мире и показавшая неплохие результаты. Главной проблемой реализации модели является не наличие различных взглядов и моделей поведения в обществе, в форма ведения самой профилактической работы. Форма информирования о вреде табака, алкоголя, наркотиков, как признано специалистами всего мира, не оправдала себя, поскольку у подростков группы риска приобщение к ПАВ происходит не от недостатка знаний, а вопреки их наличию. В качестве альтернативной формы в последнее время все чаще рассматривается тренинг.

В качестве примера рассмотрим модель профилактического тренингового занятия, разработанную и апробированную нами (Пережогин Л. О. с соавт., 2002, 2003) для профилактической работы в группе риска.

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) (веществ, вызывающих зависимость), включая наркотические вещества, является проблемой номер один среди психических расстройств, формирующихся вследствие действия дизадаптационных механизмов. По современным статистическим данным, большинство наркоманов начинают употреблять наркотики в подростковом возрасте, и более половины лиц, регулярно употребляющих ПАВ — подростки. Ведущее место в снижении числа наркоманов занимает профилактика наркотической зависимости, и в первую очередь — среди молодежи.

Главная отличительная черта профилактики наркотической зависимости — разъяснение подросткам не столько медицинских последствий употребления ПАВ, о которых подростки в общих чертах осведомлены, сколько последствий социальных. Для подростков особенно актуально мнение не медицинских экспертов, но их возрастного окружения, являющегося референтной группой в этот период. Наиболее эффективным методом профилактической работы являются в указанном контексте именно тренинговые занятия.

Предлагаемый тренинг рассчитан на 8 часов работы, большую группу — до 20 человек. В ходе некоторых упражнений ведущему приходится выполнять роль игрока, что дает ему преимущество общения «на равных» с подростковой аудиторией.

Цель тренинга: обозначить проблемы, связанные с наркоманией и предупреждение первого употребления наркотиков и других психоактивных веществ (профилактическая концепция «Просто скажи — Нет!»).

Задачи тренинга:

• повышение уровня информированности детей о проблеме наркомании;
• изменение отношения детей к наркомании;
• умение сказать «Нет наркотикам»;
• формирование мотивации к сохранению здоровья.

Тренинг включает:

• введение, в состав которого входят игра-разминка, подвижные упражнения, знакомство в группе, сообщение тренером условий тренинга, правил работы,
• оценку уровня информированности участников, их личного опыта,
• игру «Спорные утверждения» в ходе которой участникам предоставляется возможность высказать свое мнение по самым острым вопросам,
• показ фильма о зависимостях,
• игру «Ассоциации», в ходе которой оценивается характер эмоционального восприятия зависимости подростками,
• игру «Словесный портрет», где на основе выработанных ассоциаций участники описывают образ человека, злоупотребляющего психоактивными веществами,
• ролевую игру «Семья», где участники, разбившись на команды, представляют сценки из семейной жизни наркоманов, лиц с зависимостью от алкоголя, токсических веществ,
• ролевую игру «Марионетки», в которой участникам предоставляется возможность почувствовать себя в роли «ведомого», человека, лишенного права самостоятельного волеизъявления,
• игру «Отказ», в рамках которой участники отрабатывают тактику вежливого, мотивированного отказа от предложений сверстников и старших «попробовать» ПАВ,
• заключение.

Подобный набор игр обусловлен важной последовательностью событий, положенных в основу сценария тренинга: от ознакомления с проблемой, постановки вопроса через эмоциональные переживания личного и микросоциального уровня к мотивированному отказу от ПАВ.

Тренинг апробирован на подростках в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы, учащихся спецшколы г. Анна Воронежской области, воспитанниках ряда детских домов и социальных приютов г. Москвы, учащихся средних школ. В общей сложности тренинговые занятия были проведены с 415 несовершеннолетними 9-14 лет. Выборочный контроль спустя 6-12 месяцев

Для контроля успешности была взята группа из 62 школьников 8-9 классов. За полгода, прошедшие после тренинга, 7 из 28 человек бросили курить, 2 человека из 17 прекратили регулярный прием алкоголя, 1 школьник из 6 прекратил прием токсических препаратов. За тот же период начали курить 3 человека.

Таким образом, предложенный план тренинга отвечает основным принципам тренинговой группы: содержит элементы обучения, формирования группового стандарта поведения, приобретения поведенческих навыков, стратегий разрешения конфликтных и индивидуально трудно преодолеваемых ситуаций. Подобные тренинги показали достаточно высокую эффективность (Пережогин Л. О. с соавт., 2002).

Остановимся подробнее на некоторых деталях тренинга.

В ходе игры разминки (как правило, подвижной игры с мячом) отмечаются связи в подростковом коллективе, выявляются будущие лидеры и изгои (по времени владения мячом, числу пасов), проходит знакомство (участники называют свои имена, поясняют, зачем они пришли на тренинг). Далее тренер сообщает цель тренинга и предлагает правила работы (могут быть дополнены или изменены без искажения принципиальных моментов, каковыми являются конфиденциальность — участники обязуются не разглашать другим фактов, которые они узнали друг о друге на тренинге; конструктивная критика — критикующий предлагает свое решение; правило «стоп» - участник, испытывающий в связи с той или иной темой сильные негативные переживания может остановить обсуждение; правило равноправия и права на голос; система наказаний за нарушения — штрафные баллы, приседания, прочитанные стихотворения; система поощрений — на основании общего решения). Все участники тренинга по его окончании премируются организаторами (как правило, красивыми и интересными книгами).

Оценка уровня информированности проходит в форме «голосования ногами». Участники тренинга, отвечая на вопрос, расходятся по углам (идут к специальным табличкам), где указано «Знаю!» «Не знаю!» - в итоге те, кто знает ответ, рассказывают тем, кто не знает. Задача тренера — ненавязчиво дополнить или подкорректировать их мнение. Подобная схема используется и для игры «Спорные утверждения». Утверждения намеренно выбираются именно спорные — на них нет и не может быть однозначного ответа — как в силу неоднозначности позиций и наличия противоречивых доводов, так и в силу самого характера утверждений — например, утверждение «Надо легализовать коноплю» имеет и своих сторонников, и непримиримых противников, а эмоциональное «Наркоман — человек, потерянный для общества» имеет и подтверждающие, и опровергающие примеры. После «голосования ногами» подростки предъявляют друг другу свои аргументы, тренер корректно ведет спор по нужному сценарию.

Игры «Ассоциации» и «Словесный портрет» предполагают работу в командах. Как правило, к этому моменту определяются лидеры, которые и становятся капитанами. Команд может быть 2, 3 и даже 4 — все зависит от числа и состава участников. Распределение по командам лучше доверить капитанам — они сами в порядке очереди выбирают себе «игроков». Придуманные командой ассоциации капитаны (т.е. лидеры) должны будут не только назвать, но и подкрепить логически, эмоционально, или продемонстрировать в форме утрированного, гротескного «портрета». При рисовании словесного портрета эти ассоциации будут переданы команде соперников, которым не только придется их нарисовать (рисует участник с завязанными глазами), но и доказать, что их рисунок — именно то, что имела в виду (чувствовала) команда-оппонент. Задача тренера — вести счет, который в итоге определит (желательно — с минимальным разрывом) победителя, направлять мысль участников, формируя негативные ассоциации с понятиями «зависимость», «наркомания», «пьянство».

В игре «Семья» команды, получив по жребию задание, должны придумать и сыграть (в идеале — в виде пантомимы) маленькую семейную сценку, продемонстрировав зрителю (другим игрокам) ситуацию из семейной жизни наркомана, алкоголика. Участники тренинга сами распределяют роли, однако отмечается несколько типичных для игры сценариев: «позднее возвращение домой», «визит участкового», «пропажа денег (вещей)», «ссора родителей», «вмешательство постороннего (обычно с целью защитить, наказать)». Сценки, как правило, изобилуют насилием (драка родителей, сосед бьет отца, милиция связывает старшего брата-наркомана, собака кусает пьяного и т.д.). Участники тренинга сами дают оценку сценкам. Она тем выше, чем точнее зрители поймут замысел сценки (распределение ролей, переживания участников).

Игра «Марионетки» отличается жесткостью, подростки часто реализуют в ней весь свой потенциал насилия. Тренеру следует приложить в ходе игры максимум своих качеств. Смысл игры очень прост: человек, страдающий зависимостью, в прямом смысле слова зависим от других. Он похож на куклу-марионетку «в чутких и натруженных руках» наркоторговца, главаря преступной группировки, лжедрузей. Перед группой ставят задачу: разделившись по трое, попеременно играя роль то куклы, то кукловода, осуществить перевод куклы через игровое поле — с положения «стоя на стуле» - до другого конца комнаты с подъемом на стул. Первый раз на роль, как правило, выходят лидеры. Измучившись от указаний кукловодов, они, сами заняв их место, вымещают свои проблемы на более слабых, последним жостается вдвойне... Это серьезное психологическое потрясение для многих подростков (да и взрослых), делясь впечатлениями после игры, многие сообщают, что никогда еще не ощущали столь отчетливо «всего груза проблем связанного наркотиком человека».

В заключение тренинга участники разыгрывают игру «Отказ», где смоделированы условия, когда подростку предлагают алкоголь или наркотик. Задача подростка — не просто формально отказаться, но и соблюсти при этом необходимые условия — сохранить свое достоинство, не спасовать, воспользоваться поддержкой друзей, мотивировать свой отказ.

В заключение тренинга подводятся итоги соревнования в командном и личном зачете, участники награждаются призами, получают подарки (книги). При минимальных затратах (помещение, мячи, мебель, листы ватмана и фломастеры есть в любой школе, бутерброды и чай по силам купить родителям, книги — самое дорогое — предоставляются, как правило, спонсорами) тренинг обходится весьма недорого.

Потребительская модель профилактики родилась во Франции в 50-е годы ХХ века. Эта модель основана на статистическом изучении употребления алкоголя в различных культурах. Выделяют три основные положения этой модели. Первое заключается в том, что процент сильно пьющих людей от данного населения прямо зависит от среднего уровня потребления алкоголя в данном обществе. Поэтому число алкоголиков растет в обществе, где растет употребление алкоголя. В связи с этой зависимостью можно предсказать, что снижение потребления алкоголя в данной культуре будет сопровождаться снижением числа алкоголиков. Второе положение заключается в том, что увеличение сильного потребления алкоголя повышает вероятность возникновения связанных с ним негативных последствий в духовной, физической и социальной сферах. Следовательно, как только среднее потребление алкоголя в обществе возрастает, возрастает количество алкоголиков, и, соответственно, можно ожидать рост таких неблагоприятных последствий. Суть третьего утверждения в том, что общество должно пытаться уменьшить негативные последствия употребления алкоголя ограничением его доступности. Утверждается, что ограничение доступности алкоголя, особенно путем поднятия стоимости спиртных напитков, снизит потребление алкоголя, и, соответственно, связанные с ним последствия. Другие пути — сокращение рабочего дня баров с алкогольными напитками, контроль над розничной продажей алкоголя, поднятие возрастного ценза для приобретающих спиртные напитки. Модель критикуется в основном продавцами алкоголя (легальными) и криминологами, знакомыми с динамикой нелегального оборота алкоголя. Применительно к наркотикам запретительный компонент модели задействован практически во всех странах.

Запрещающая модель профилактики самая простая. Самый классический пример запрещающей модели — Сухой закон в США в 1921-1932 гг. Эта модель реализуется в основном применительно к наркотикам.

Модель нулевой толерантности. Широко используется в США. Ее суть заключается в выработке нулевой терпимости к любому наркотику в любом количестве, в любом месте, в любое время. Цель этой политики — в атаке на спрос на наркотики, чтобы таким образом сделать наркоманов ответственными за их роль в распространении наркотиков. При Рональде Рейгане (1980-1988) в США предлагалось подвергнуть тесту на наркотики всех рабочих и служащих в стране, при этом положительные тесты означали бы немедленное увольнение.

В рамках концепции первичной профилактики наркозависимости особую актуальность приобретают методы работы с семьями несовершеннолетних группы риска. В качестве примера приведем тренинг, разработанный Н. В. Вострокнутовым, Н. К. Харитоновой, Л. О. Пережогиным и А. Ю. Лесогоровой с соавт. (2003) для работы с семьями подростков группы риска. Этот тренинг подразумевает по крайней мере, не менее 10 (в идеале — до 15) встреч, и может рассматриваться в контексте осуществления семейной терапии несовершеннолетних группы риска. Основной мишенью в рамках коррекции детско-родительских отношений становятся микросоциальные факторы риска.

Тренинговая программа коррекции детско-родительских отношений. Нормализация детско-родительских отношений имеет для профилактики детской наркомании первостепенное значение. Многие родители не знают эмоциональных потребностей своих детей и не обладают необходимыми навыками для эффективного взаимодействия с детьми. В психологической коррекции нуждаются не только дети, но и их родители: им нужно помочь овладеть навыками, которые способствовали бы развитию позитивных детско-родительских отношений.

Детско-родительская терапия выстроена таким образом, чтобы укрепить отношения между родителями и ребенком. В процессе занятий родители становятся более сенситивными к своим детям и учатся относиться к ним с пониманием, создавая атмосферу принятия, в которой ребенок может чувствовать себя в достаточной безопасности. Родители, принимая участие в совместных групповых занятиях, проводят время вместе с ребенком, играют с ним, тем самым находясь на территории его интересов.

В процессе работы ребенок начинает воспринимать родителей по-новому, как союзников. Ребенок получает у родителя поддержку, учится правильно оценивать свои возможности, что способствует формированию адекватной самооценки. Работая в группе и участвуя в играх, родители наблюдают за ребенком, видят те особенности, которые в обыденной жизни часто ускользают от их внимания. В процессе общения они помогают друг другу взять на себя ответственность за построение межличностных отношений. Важно то, что все приобретенные родителями и детьми навыки, умения, способы взаимодействия спонтанно, естественным образом переносятся за пределы группы, в реальную жизнь.

Одним из главных преимуществ тренинговой работы в группе является то, что групповой опыт противодействует отчуждению, которое может возникнуть при индивидуальной работе с психологом. Пациент, взаимодействуя только с психотерапевтом, часто не может избавиться от ощущения, что его проблема — единственная в своем роде. Оказавшись в тренинговой группе, человек обнаруживает, что его проблемы не уникальны, что и другие переживают сходные трудности. Для многих подобное открытие само по себе оказывается мощным психотерапевтическим фактором. Группа способна отразить общество в миниатюре. В группе моделируется система взаимоотношений и взаимосвязей, характерная для реальной жизни, а это дает участникам возможность увидеть и проанализировать в безопасных условиях психологические закономерности общения и поведения. Группа дает возможность воссоздать конкретные жизненные ситуации, например, разыграть сцену привычного семейного конфликта и представить различные варианты разрешения этого конфликта, проиграть различные стратегии поведения. В группе участники тренинга имеют возможность получения обратной связи и поддержки от людей со сходными проблемами. Работая в группе, каждый член семьи овладевает новыми поведенческими навыками, получает возможность экспериментировать с различными стилями отношений среди равных партнеров. Если в реальной жизни подобное экспериментирование всегда связано с риском непонимания, неприятия и даже наказания, то тренинговые группы выступают в качестве своеобразного «психологического полигона», где можно попробовать вести себя иначе, чем обычно, «примерить» новые модели поведения, научиться по-новому относиться к себе и к людям — и все это в атмосфере благожелательности, принятия и поддержки. Группа дает возможность «репетиции поведения» в тех или иных ситуациях, с тем чтобы в дальнейшем перенести лучшие из найденных вариантов в свою реальную жизнь. В группе участники могут идентифицировать себя с другими, «сыграть» роль другого для лучшего понимания его и себя и для знакомства с новыми эффективными способами поведения. В результате идентификации, то есть отождествления себя с другим человеком, сознательного уподобления себя ему, возникают эмоциональная связь, сопереживание, эмпатия. Не вызывает сомнения важность этих переживаний в плане содействия личностному росту и развитию самосознания. Группа помогает процессам самораскрытия, самоисследования и самопознания. Для того, чтобы человек оказался способен раскрыть себя другим, сначала он должен открыть себя себе — таким, каким он является в своей экзистенциальной сущности. Взаимодействие с другими позволяет прояснить образ своего «Я».

Количественный состав группы 5—6 пар (10—12 человек) родителей. В ряде занятий присоединяются дети. Продолжительность каждой встречи 2 часа. Занятия проводятся один-два раза в неделю.

Цели и задачи тренинга.

1. Коррекция отношений родителей и детей:

• установление и развитие отношений партнерства и сотрудничества родителей с ребенком;
• улучшение понимания родителями собственного ребенка, особенностей и закономерностей его развития;
• достижение способности к эмпатии, к пониманию переживаний, состояний и интересов друг друга;
• выработка навыков адекватного и равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов;
• странение дезадаптивных форм поведения и обучение адекватным способам реагирования в проблемных и стрессовых ситуациях.

2. Коррекция отношения к «я» (к себе):

• формирование адекватной самооценки; приобретение уверенности в себе, создание и принятие внутреннего «я»;
• укрепление уверенности родителей в собственных воспитательных возможностях;
• обучение приемам саморегуляции психического состояния.

3. Коррекция отношения к реальности (к жизни)

• приобретение навыков выбора и принятия решений, укрепление волевых качеств;
• формирование позитивной установки на отношение к окружающему миру.

Структура занятий

Общая структура занятия включает в себя следующие разделы: ритуал приветствия, разминку, основное содержание занятия, рефлексию прошедшего занятия, ритуал прощания. Остановимся подробнее на каждом из этих элементов.

Ритуал приветствия — позволяет сплачивать участников группы, создавать атмосферу группового доверия и принятия.

Разминка — настраивает участников на продуктивную групповую деятельность, позволяет установить контакт, активизировать членов группы, поднять настроение, снять эмоциональное возбуждене.

Разминка проводится не только в начале занятия, но и между отдельными упражнениями в случае, если возникает необходимость как-то изменить эмоциональное состояние участников. Разминочные упражнения выбираются с учетом актуального состояния группы и задач предстоящей деятельности. Разминка состоит из двух блоков.

Основное содержание занятия — представляет собой совокупность психотехнических упражнений и приемов, направленных на развитие познавательных процессов, формирование социальных навыков, установление взаимоотношений между родителем и ребенком, динамическое развитие группы.

Рефлексия занятия — предполагает обмен мнениями и чувствами о проведенном занятии (понравилось — не понравилось, что показалось самым важным, полезным, что чувствовали, какие мысли приходили в голову и т.д.).

Ритуал прощания — способствует завершению занятия и укреплению чувства единства в группе.

Занятие 1. «Знакомство»

Ведущий знакомит участников с целями и задачами тренинга.

Прежде чем вводить основные правила и принципы групповой работы, необходимо «подготовить» участников к групповой работе. Это можно сделать с помощью следующей фразы:

«Этот круг, в котором мы сидим, является пространством нашей группы. В этом пространстве нет ничего и никого кроме нас самих, кроме того, что мы принесли сюда в себе. Это и есть самое главное. Что-то делать с собой мы можем здесь только с помощью друг друга, только через друг друга. Наше общение, то, что мы внесем в групповое пространство, только это и будет помогать пониманию себя. Мы будем узнавать себя через те чувства, которые мы вызываем друг у друга, через те отношения, которые будут здесь складываться. Чтобы наше общение было эффективным, чтобы оно помогло каждому решить те задачи, которые он перед собой поставил, есть несколько принципов групповой работы».

• правило «здесь и теперь»: главным сейчас является то, что происходит сейчас, какие чувства каждый из участников испытывает в данный момент, т.к. только через актуальные переживания, через групповой опыт человек может познать себя. На занятиях можно пользоваться только той информацией, которую участник предоставляет о себе сам за время групповой работы. Прошлый опыт общения не обсуждается и не может предъявляться на занятиях в качестве аргумента. Ничего записывать, ничего зачитывать во время занятий нельзя. Кроме того, во время занятий выйти за дверь нельзя, что бы ни случилось.
• принцип эмоциональной открытости: если участник что- думает или чувствует «здесь и сейчас», то ему надо сказать об этом, выразить свои чувства, чтобы они стали достоянием группового опыта.
• правило «СТОП»: каждый имеет право сказать: «У меня есть чувство, но я не хочу о нем говорить, мне больно». Это переживание также становится частью группового опыта, что вызывает новые чувства и новые перспективы групповой работы.
• правило искренности: говорить следует только о реальных чувствах, а не о тех, которые его бы успокоили, оправдали или, наоборот, обидели. Если давать партнеру по общению искаженную обратную связь, то это может повлечь за собой формирование ошибочного мнения, как о себе, так и о других.
• правило не давать советы: совет, пусть даже необходимый и правильный, трудно выполним, но не потому, что он плохой или нереальный, а потому, что совет - это, во-первых, индивидуальный способ действия, не подходящий для другого человека, а во-вторых, совет - это ограничение свободы личности, что может вызвать неосознаваемую агрессию на советчика.
• правило «Я- высказывания»: в группе важным является то, что каждый участник говорит любую фразу только от своего имени, т.к. только говоря что-либо от своего имени, можно говорить искренно о своих мыслях и чувствах
• правило запрета на оценку: оценка поступка есть ограничение личностной свободы, порождающее тревогу по поводу возможной оценки, которую данный участник может получить от других участников, что таким образом может привести к «закрытости» членов группы или стремлению поступать исходя из принципов социального стандарта.
• принцип личной ответственности: всё, что происходит или произойдет с данным человеком в процессе групповой работы - это следствие его личной активности, поэтому находится полностью под его ответственностью. Говорить на занятиях можно все, но за свои слова нужно отвечать лично. Что бы ни сделал участник группы, - это его выбор, за который он несет ответственность.
• принцип личного вклада: чем больше участник проявляет собственную активность, чем больше он участвует в групповой работе, тем больше обратных связей он получит, следовательно, тем больше у него будет возможностей для личностного роста. Все действия, происходящие во время групповой работы, предполагают участие в них каждого участника на равных условиях со всеми.
• правило конфиденциальности: рассказывать о том, что было на тренинге, как вел себя тот или иной член группы, какие проблемы решал, - неприемлемо с точки зрения этики. Кроме того, групповые процессы должны обсуждаться в группе, а не за ее пределами, т.к. разговоры о групповых процессах вне работы ведут к снятию напряжения, необходимого при групповой работе.
• «презумпция здоровья»: участники берут на себя ответственность признать себя здоровыми людьми.
• принцип «круга»: во время работы каждый участник должен видеть каждого. Говорить на занятии можно только так, чтобы говорящего видел каждый из участников. Кроме того, каждый участник должен находиться в относительно равном положении относительно каждого участника.
• принцип инициативы участников: на занятиях обсуждается любая тема, исходя из внутреннего запроса присутствующих. Первоочередной является тема, наиболее актуальная. Актуальность тем, высказанных на занятиях, соответствуют неосознанной личностной иерархии ценностей участников.
• принцип включенности: на занятиях нет супервизоров, наблюдателей, «оценщиков».
• принцип постоянства: занятия пропускать нельзя.

Обговариваются условия и режим работы, вводятся правила групповой работы. Ведущий рассказывает, в какой форме будут проходить занятия, каким темам они будут посвящены; раскрывает философию, на которой строятся отношения и взаимодействие с детьми: признание и уважение личности ребенка и стремление к сотрудничеству.

Ниже приведем приблизительный набор упражнений, которые могут меняться. Главное — чтобы выполнялась цель, ради которой они проводятся.

1. «Знакомство»

Цель. Сближение участников группы.

Дети и родители садятся в круг. Каждый родитель представляет своего ребенка и говорит, что он любит, что не любит, какой у него характер. Дети подтверждают или опровергают слова родителей. То же самое делают дети, представляя своих родителей.

2. «Таблички с именами».

Цель. Знакомство, получение первичной информации друг о друге.

Каждый участник группы пишет на табличке свое имя и рисует свой символ, эмблему. По окончании работы, каждый называет свое имя и «расшифровывает» свою эмблему.

3. «Молекулы»

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

Инструкция: «Представим себе, что все мы — атомы. Атомы выглядят так: согнуть руки в локтях и прижать кисти к плечам. Атомы постоянно двигаются и время от времени объединяются в молекулы. Число атомов в молекуле может быть разнообразное, оно будет определяться тем числом, которое я назову. Мы все сейчас начнем быстро двигаться по этой комнате, и время от времени я буду называть какое-нибудь число, например три. И тогда атомы должны объединяться в молекулы — по три атома в каждой. Молекулы выглядят так: лицом друг к другу, касаясь друг друга предплечьями».

4. «Три мушкетера»

Цель. Знакомство, получение первичной информации друг о друге, формирование коммуникативных навыков.

Группа делится на подгруппы по 3 человека в каждой. На каждую группу раздается анкета: вот три вещи, которые мы все любим; вот три вещи, которые мы все не любим; я (имя) отличаюсь от других тем, что я (вставить).

5. «Гордиев узел»

Цель. Снятие напряженности.

Инструкция: «Встаньте, закройте глаза. Руки вытянуты вперед на уровне груди, идите вперед и попытайтесь взять в каждую руку руки других участников».

6. «Газета»

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

Инструкция: Дети делятся на команды по 4 человека. Ваша задача встать командой на газету. Газету по ходу выполнения упражнения можно складывать. Детям задают вопросы об их переживаниях.

7. «Какая рука у соседа»

Цель. Установление контакта между участниками группы, развитие тактильных ощущений.

Дети и родители берутся за руки. Правая рука сверху, левая снизу. В полной тишине почувствовать, какая рука (мягкая, теплая, влажная, холодная, приятная, неприятная и т.д.). Каждый проговаривает, что он чувствует и ощущает.

8. «Игра без правил»

Цель. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие навыков общения, активного слушания, эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Родитель и ребенок садятся рядом и разговаривают, постоянно проговаривая начало предложенной фразы «Мне нравится, что ты...» и добавляя к ней свое содержание. Тем самым возникает позитивный диалог, родитель дает ребенку, а ребенок — родителю «обратную связь».

9. «Я — Ты»

Цель. Формирование чувства близости между родителями и детьми.

Родители и дети садятся на ковер спиной друг к другу (попарно). Звучит спокойная музыка. Они должны почувствовать друг друга. Затем родитель говорит «я», ребенок — «ты». Родитель говорит «ты», ребенок — «я». И так по очереди. Упражнение заканчивается тогда, когда захотят сами участники.

10. Рефлексия

Участники по кругу: характеризуют настроение, обмениваются мнениями и чувствами о проведенном занятии (понравилось — не понравилось, что показалось самым важным, полезным, что чувствовали, какие мысли приходили в голову и т.д.).

Домашнее задание

Выбрать любимый и нелюбимый цвет, обосновать выбор. Вспомнить самую любимую и самую нелюбимую сказку, обосновать выбор. Выбрать самые любимые и нелюбимые черты человеческого характера. О чем я бы попросил доброго и злого волшебников? Если бы я мог стать на час кем угодно, то кем бы я стал и чтобы я сделал?

«Колокол»

Цель. Сплочение группы, эмоциональное и мышечное расслабление, создание атмосферы единства.

Дети и взрослые становятся в круг, поднимают поочередно правую и левую руки вверх, соединяя руки в центре круга в виде «колокола». Произносят «Бом!» и синхронно, с силой бросают руки вниз. На вдохе поднимают руки, на выдохе произносят «Бом!» и бросают руки. Ведущий задает ритм. Повторить несколько раз. Может быть вариант двух «колоколов»: большого — из родителей и маленького — из детей. Маленький располагается внутри большого.

Занятие 2. «Социальная самоидентификация».

1. «Приветствие»

Все участники группы берутся за руки и здороваются друг с другом, называя по имени.

2. «Кулак, палец, ладонь».

Цель. Сплочение группы, эмоциональное и мышечное расслабление, создание атмосферы единства.

Не договариваясь на счет три «выкинуть» кулак, ладонь или большой палец вверх всей группе одновременно. Выкинуть определенное количество пальцев на одной руке (от 1 до 5).

3. «Счет».

Цель. Сплочение группы, эмоциональное и мышечное расслабление, создание атмосферы единства.

Ведущий называет числа. Сразу после того, как число будет названо, должно встать столько человек, какое число прозвучало.

4. «Переключатели».

Цель. Создание позитивного настроя на работу, создание атмосферы единства.

На счет «три» нужно повернуться на 90 градусов не договариваясь в какую сторону.

5. «Я и мой мир вокруг меня».

Цель. Самовыражение, самоосознание. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие навыков общения, активного слушания, эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Рисунок. Рисовать, оставляя середину листа пустой. Нарисовать все, что вас окружает в жизни, с кем и с чем вам приходится общаться, взаимодействовать. Теперь в центре нарисуйте себя. Рассказать о своем рисунке. Нравится ли твой рисунок. Что из нарисованного наиболее важно, а что наименее. Отметить знаком плюс то, что нравится, с чем приятно взаимодействовать, а знаком минус — то, с чем неприятно взаимодействовать.

6. «Маски».

Цель. Самовыражение, самоосознание. Работа с различными чувствами и состояниями. Развитие навыков, активного слушания, эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

На заранее заготовленных трафаретах масок нарисовать те лица, какими вы бываете и те лица, какими хотели бы быть. Рассказать историю от лица каждой маски. По окончании работы устроить выставку масок. Найти среди всех масок похожие друг на друга маски.

7. «Генеалогическое древо».

Цель. Усиление сплоченности между родителями и детьми. Развитие взаимопонимания. Установление связи между поколениями, расширение представлений детей о жизни их предков и семьи.

На одном большом листе бумаги нарисовать свое генеалогическое древо. Дети и родители работают совместно. Задача родителей — в процессе рисования познакомить детей с жизнью их бабушек, дедушек, прабабушек и т.д. Рассказать о традициях, присущих семье. По окончании работы устраивается выставка и каждый ребенок рассказывает о своем генеалогическом древе и о традициях, существующих в его семье.

8. «Старые фотографии».

Цель. Усиление сплоченности между родителями и детьми. Развитие взаимопонимания. Установление связи между поколениями.

Родители и дети дома подбирают фотографии, на которых запечатлены счастливые события из жизни их семьи. Дети, по очереди, рассказывают о людях изображенных на фотографиях, о их судьбах, чертах характера, о случаях из жизни этих людей.

9. «Что такое мальчик? Что такое девочка?».

Цель. Расширение представления о людях, социальном поведении людей.

Группа делится на подгруппы: взрослые и дети. Каждой группе дается задание - сделать совместный коллаж на тему: «Что такое мальчик? Что такое девочка?». По окончании работы проводится совместное обсуждение. По окончании обсуждения обе группы объединяются и создают единый коллаж на эту же тему. Особое внимание уделяется тому, чтобы мнение каждой группы учитывалось при создании единой работы.

10. «Наши вопросы».

Цель. Снятие напряженности, создание групповой сплоченности.

На листочках каждый участник группы пишет вопрос, который его очень интересует, но задать его вслух он не решается. Все листочки собираются в коробку в центре комнаты. Ведущий, по очереди, вытаскивает и зачитывает вопросы, а кто-то из группы дает ответ.

11. «Ищу друга».

Цель. Сплочение группы, создание атмосферы единства, снятие напряженности.

Каждый участник группы составляет объявление, о том, что он ищет друзей и дает небольшую информацию о себе и о своих пожеланиях, касающихся личных качеств людей, с которыми он бы хотел познакомится. Все объявления вывешиваются на стенде с названием «Знакомства». Если кого-то привлекло чье-то объявление, то на нем ставится галочка. В результате какие-то объявления будут лидерами, а какие-то никем не будут выбраны. По окончании работы проводится групповое обсуждение.

12.Рефлексия

Участники по кругу: характеризуют настроение, обмениваются мнениями и чувствами о проведенном занятии (понравилось — не понравилось, что показалось самым важным, полезным, что чувствовали, какие мысли приходили в голову и т.д.).

Занятие 3. «Мир детский и мир взрослый»

1. «Приветствие»

Все участники группы берутся за руки и здороваются друг с другом, называя по имени.

2. «Подари улыбку»

Цель. Создание атмосферы единства, повышение позитивного настроя, развитие умения выражать свое эмоциональное состояние.

Участники становятся в круг, берутся за руки. Каждый по очереди дарит улыбку своим соседям слева и справа, важно при этом смотреть друг другу в глаза. Рефлексия: Что чувствовали? Какое сейчас настроение?

3. «Зеркало»

Цель. Эмоциональное осознание своего поведения, снижение напряжения, формирование умения подчиняться требованиям другого, произвольный контроль, преодоление неуверенности.

Участники группы становятся в две шеренги лицом друг к другу, разбиваясь на пары. Один человек в паре — водящий, другой — «зеркало». Водящий смотрится в «зеркало», а оно отражает все его движения. По сигналу ведущего участники меняются ролями, затем напарниками.

4. «Клеевой дождик»

Цель. Развитие сплоченности группы, снятие напряжения.

Дети встают друг за другом и держатся за плечи впереди стоящего. В таком положении они преодолевают препятствия: перешагивают через стул, проходят под столом, обходят вокруг ковра, пробираются через «дремучий лес», прячутся от «хищных зверей».

5. «Ты любишь...»

Цель. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие навыков общения, активного слушания, эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Дети и родители говорят друг другу о том, что они любят: «Я думаю, что ты любишь...» Важно, чтобы желания относились не только к сфере еды или одежды. Ребенку необходимо показать, что можно любить запахи, звуки...

6. Упражнение на принятие себя «Да — нет»

Цель. Формирование чувства близости между родителями и детьми, принятие друг друга, развитие навыков общения.

Родители и дети сидят на ковре, опираясь на спину друг друга. При этом доверительно произносится: «Да — нет», «Нет — да».

После упражнения — обсуждение: что проще говорить «да» или «нет»?

7. «Великий мастер».

Цель: снятие внутреннего напряжения. Поиск своих ресурсов.

Каждый по очереди заканчивает предложение «Я великий мастер...».

8. «Мир детский и мир взрослый».

Цель. Самовыражение, самооосознание. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Рисунок. Нарисовать мир детский и мир взрослый. Рассказать о своем рисунке. Нравится ли твой рисунок. Что из нарисованного наиболее важно, а что наименее. Чем похожи и чем отличаются друг от друга два мира. В каком мире хотелось бы оказаться сейчас.

Домашнее задание

Заполнить анкету. Что меня радует и что огорчает в моем ребенке.

Рефлексия.

Участники по кругу: характеризуют настроение, обмениваются мнениями и чувствами о проведенном занятии (понравилось — не понравилось, что показалось самым важным, полезным, что чувствовали, какие мысли приходили в голову и т.д.).

Занятие 4. «Прошлое — настоящее — будущее».

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Распределение времени».

Цель. Развитие представления о времени, развитие способности структуритовать свое время.

Чтобы определить, на что Вы ежедневно тратите свое время, распределите свои занятия по следующим группам:

• Занятия, которые вы не любите, но обязаны делать
• Дела, которыми вы занимаетесь, потому что они вам нравятся
• Праздное времяпровождение
• Ежедневные ритуалы
• Встречи
• Другое

Нарисуйте окружность, разделите ее на сегменты, отражающие долю каждой группы Ваших занятий в свой обычный день. Нарисуйте, как бы Вам хотелось распределять свое время (свой идеальный день).

3. «Прошлое — настоящее — будущее».

Цель. Осознание своей жизни, работа над актуальными на данный момент проблемами и трудностями.

Нарисовать отрезок и разделить его на 3 части, которые соответствуют прошлому, настоящему и будущему. Поставить значок в том месте рисунка, где Вы находитесь сейчас. Обсуждение. Что было в прошлом, что происходит и волнует сейчас, о чем мечтаете в будущем?

4. «Твоя жизнь».

Цель. Осознание своей жизни, работа над актуальными на данный момент проблемами и трудностями.

Нарисовать что-то, что символизировало бы Вас маленького и Вас взрослого. Похожи ли эти два символа? Что себе сегодняшнему можешь дать ты маленький и ты взрослый?

5. «Кино».

Цель. Самовыражение, самоосознание. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Упражнение выполняют дети, взрослые только слушают и могут задавать вопросы. Представьте, что о тебе, когда тебе 30 лет, сняли фильм и сейчас ты его смотришь. Расскажи, как ты — главный герой фильма — выглядишь, чем занимаешьсь и т.п. Нарисуй кадры из фильма. Доволен ли ты этим фильмом? Что понравилось больше всего? Каков жанр этого фильма? Если ты не совсем доволен, что бы тебе хотелось изменить в этом фильме? Что тебе нужно для этого сделать?

6. «Закончи предложения».

Цель. Самовыражение, самоосознание.

Каждый участник группы на листе бумаги заканчивает следующие предложения:

1. Я очень хочу, чтобы в моей жизни было...

2. Я пойму, что счастлив, когда...

3. Чтобы быть счастливым сегодня, я делаю ...

7. «Волшебный стул».

Цель: Снятие внутреннего напряжения. Поиск своих ресурсов.

Каждый по очереди может сесть на стул и рассказать о своем самом заветном желании.

8. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 5. «Умение слушать».

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Испорченный телефон».

Участвуют 5 человек. Четырех человек просят выйти из комнаты. Их просят по одному заходить в комнату. Задача — передать максимально точно полученную информацию. Зачитывается текст. Каждый участник передает его следующему. Результат последнего участника сравнивается с оригиналом. Все участники группы обсуждают, что мешало точно передавать информацию, что искажает информацию, обсуждаются стратегии наиболее точной передачи информации.

3. «Разные ответы».

Цель. Упражнение помогает членам группы научиться лучше отличать уверенные ответы от неуверенных и агрессивных.

Перед выполнением упражнения с участниками обсуждается, как они понимают отличие уверенных ответов от неуверенных и агрессивных. Приводятся примеры. Группе предлагаются разные ситуации (мама не пускает гулять, поставили низкую оценку и т.д.), выбираются добровольцы и разыгрывается сценка. После показа сценки группа обсуждает, какие ответы получились у участников. Обращается внимание не только на вербальное выражение эмоций, но и на невербальное.

4. «Ты мне нравишься, потому что...»

Цель. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Все участники тренинга, по очереди, садятся на стул, находящийся в центре круга («горячий стул»). Остальные члены группы говорят ему: «Ты мне нравишься, потому что ты...» (веселый, добрый, отзывчивый и т.д.).

5. «Акустики»

Цель. Развитие концентрации внимания.

Закрыв глаза, все участники слушают шум за окном и говорят о том, что услышали. Затем, слушают шум в комнате и говорят, что услышали.

6. «Никто не знает».

Цель. Создание атмосферы принятия и понимания, развитие эмпатии, умения безоценочно относиться друг к другу.

Перебрасывая мяч по кругу, участник, в руках которого оказывается мяч, говорит: «Никто не знает, что я...(умею вязать, петь и т.д.).

7. «Шурум-бурум».

Цель. Развитие концентрации внимания, умения передавать различные настроения, умение понимать эмоциональное состояние другого человека.

Ведущий загадывает настроение и произносит слово «шурум-бурум» так, чтобы другие по интонации догадались о задуманном чувстве. Кто отгадает — становится ведущим.

8 «Вижу разницу».

Цель. Развитие концентрации внимания.

Доброволец выходит за дверь. Группа делится на две группы по какому-либо признаку (кто в джинсах, блондины и т.д.). Доброволец должен угадать, по какому признаку разделилась группа.

9. «Картина двух художников»

Цель. Умение работать в парах, развитие навыка совместной деятельности, развитие эмпатии.

Проведение: парами, не договариваясь, держась вдвоем за один карандаш нарисовать любую картину: кошку, домик, елку и т.д.

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 6. «Усиление сплоченности».

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Браво».

Цель. Усиление сплоченности. Снятие внутренней тревоги.

«Кто из Вас бывал в театре или цирке и видел, как публика восторженно рукоплещет артистам в конце представления? Кто из Вас когда-нибудь мечтал об этом? Каждый из нас время от времени заслуживает таких аплодисментов. Теперь каждый, по очереди, будет вставать на стул, а другие будут громко аплодировать ему».

Обсуждение, как себя чувствовали. Понравилось или нет?

3. «Фанты».

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

На бумажках пишутся задания. Участники тренинга, по очереди, вытягивают бумажки и выполняют то задание, которое там написано. Задания могут быть как шуточными, так и серьезными.

4. «Пересядьте все те, кто...».

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

Из круга убирается один стул. Ведущий говорит: «Пересядьте все те, кто в красном (в джинсах, любит собак и пр.). Кто замешкался и ему не хватило стула — становится водящим.

5. «Найди себя».

Цель. Самораскрытие, работа с образом «Я».

Предлагается набор разнообразных предметов: ракушка, игрушка, кубик и т.д. Предлагается посмотреть на них и выбрать один предмет, который чем-то похож на меня, чем-то мне близок, который нравится. Придумать и рассказать историю, сказку, притчу об этом персонаже.

Вариант 2. В матерчатый мешок положить разнообразные предметы. Нащупать предмет, затем от имени предмета придумать и рассказать историю. «Я — игрушечный котенок. Я мягкий, немного потрепанный ...».

6. «Какой он».

Цель. Развитие сензитивности, эмпатии, взаимопонимания.

Водящий выходит за дверь, а остальные загадывают кого-то из группы. Водящий, задавая вопрос «какой он?», должен отгадать, кого загадали.

7. «Хорошо или плохо».

Цель. Посмотреть на одно и то же явление с разных точек зрения. Развитие умения слушать другого.

Выбирается какое-либо качество (доброта). По кругу один человек говорит: «Хорошо быть добрым, потому, что...», а следующий за ним говорит: «Плохо быть добрым, потому что...». Делятся на команды. Нужно записать как можно больше «+» и « - » одного и того же качества.

8. «Комплименты».

Цель. Усиление сплоченности. Развитие умения сказать другому что-то приятное, доставить радость.

2 группы образуют внешний и внутренний круг. Человек из внешнего круга говорит: «Мне нравится, что ты добрый», а из внутреннего повторяет: «Да, я добрый, а еще я умный» и т.д.

9. «Только вместе».

Цель. Развитие сензитивности, эмпатии, взаимопонимания.

Группа делится на пары — ребенок и родитель. Задача - сесть спина к спине и попробовать встать не отрывая спин друг от друга. По окончании задания поделится ощущениями: тяжело далось упражнение или легко, много ли времени понадобилось на его выполнение.

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 7. «Работа с «Я-образом».

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Узкий мост».

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

На полу мелом чертится тонкая линия. Необходимо вдвоем пройти по этому мосту.

3. «Рисование себя».

Цель. Самораскрытие, работа с образом «Я».

Нарисовать себя в виде растения, животного, схематично. Работы не подписываются. По окончании выполнения задания все работы вывешиваются на стенд и участники работ пытаются угадать, какая работа кому принадлежит. Делятся своими ощущениями и впечатлениями о работах.

4. «20 Я».

Цель. Самораскрытие, работа с образом «Я».

20 раз ответить на вопрос кто я, какой я. Листы, на которых выполнялись задания, не подписываются. Ведущий собирает листы, перемешивает их и зачитывает. Участники группы пытаются догадаться и назвать автора.

5. «Пообщаться руками».

Цель. Повышение сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

Закрыть глаза, протянуть руки вперед и найти на ощупь кого-то. Попробовать пообщаться руками (поздороваться, потолкаться). Какими были руки на ощупь, с кем было комфортно?

6. «Волшебная рука».

Цель. Самораскрытие, получение обратной связи. Повышение сплоченности группы.

Обвести ладонь и на каждом пальце написать свое качество. Листы передаются по кругу. Каждый может дописать качество, которое присуще обладателю ладони.

7. «Качества».

Цель. Самораскрытие, получение обратной связи. Повышение сплоченности группы.

По кругу, каждому участнику тренинга, на отдельном листочке пишутся 2 качества, которые Вы цените в этом человеке и 2 качества, которые Вы хотели бы видеть более развитыми. Листочки, пройдя полный круг, возвращаются к автору. Проводится обсуждение.

8. «Место, где я себя прекрасно чувствую».

Цель. Работа с «внутренним ресурсом». Самораскрытие. Повышение ценности внутреннего мира каждого человека.

Нарисовать картину, изображающую то место, где Вы себя хорошо чувствуете. Это может быть своя комната, сад и пр. Каждый комментирует свой рисунок: что это за место, где оно находится, что там интересного, почему это место так нравится и т.д.

9. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Домашнее задание.

Взрослым. Перечислите десять поступков ребенка, которые удивили вас или были для вас неожиданными. Попробуйте теперь найти в каждом поступке такие стороны поведения ребенка, которые вызывают у вас радость, удовольствие, воодушевление. Определите, что в каждом случае кажется вам в поведении ребенка наивным, что напоминает ваши собственные поступки в прошлом или же насколько тот или иной поступок характерен только для вашего ребенка, выявляет его индивидуальность. Найдите такие стороны каждого поступка, которые позволили бы вам сказать: «Я понимаю, почему он так сделал!»

Детям. То же самое — о родителях.

Занятие 8. «Принимаем решение».

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Передай мячик»

Цель. Повышение позитивного настроя и сплоченности группы, эмоциональное и мышечное расслабление.

Сидя или стоя стараться как можно быстрее передать друг другу мячик, не уронив его. Можно в максимально быстром темпе бросать мяч друг другу.

3. «Воздушный шар»

Цель. Формирование навыка принятия решений как коллективных, так и персональных. Формирование представлений о конфликтах, умения распознавать и прогнозировать конфликтную ситуацию, развитие способности идти на компромисс.

Предлагается ситуация: после проведения успешной научной экспедиции ее участники летят домой на воздушном шаре. Лететь еще далеко, но в шаре образовалось отверстие, и он начинает медленно падать. Падение замедлилось после освобождения от балласта, однако возникает необходимость еще облегчить шар, выбросив другие предметы. Среди этих предметов: аптечка — 5 кг, компас — 2 кг, консервы — 25 кг, подзорная труба — 1 кг, ружье и патроны — 25 кг, конфеты — 20 кг, спальные мешки — 30 кг, ракетница и сигнальные ракеты — 10 кг, палатка — 20 кг, баллон с кислородом — 50 кг, географические карты — 5 кг, баллон с питьевой водой — 20 кг, надувная лодка — 25 кг, видеокассеты — 3 кг, видеокамера — 5 кг, магнитофон — 3 кг. Участникам нужно решить, что и в какой последовательности выбросить. Сначала каждый думает самостоятельно, затем происходит совместное обсуждение и принимается единое решение. Оно записывается. Время падения шара неизвестно, но скорость падения возрастает. Условия выполнения задания: высказаться должен каждый, решение принимается при единогласном голосовании. При одном воздержавшемся предложение отменяется. Решение должно быть принято по каждому предмету из перечня. После завершения игры нужно обсудить с участниками, что им понравилось, какие у них возникали ощущения, какое решение принимать легче — персональное или коллективное. Каждому предлагается вспомнить ситуацию, когда ему удалось принять оптимальное решение. Обсудить с родителями и детьми, как принимаются важные решения в семье, что при этом учитывается прежде всего; какие решения целесообразно принимать совместно с детьми.

4. «Необитаемый остров»

Цель. Формирование навыка принятия решений как коллективных, так и персональных. Формирование представлений о конфликтах, умения распознавать и прогнозировать конфликтную ситуацию, развитие способности идти на компромисс.

Участникам предлагается ситуация: в результате кораблекрушения вы оказались на необитаемом острове с богатой растительностью и животным миром. Есть на острове и ядовитые растения, и хищные животные. Помощи ждать не приходится. Игра начинается с распределения ролей: кто и что будет делать, за что отвечать, как будут приниматься решения, кто будет руководить жителями острова? Обращается внимание на распределение пищи: поровну или по трудовому вкладу. Отдавать ли большую часть пищи сильным, чтобы лучше работали, или слабым, чтобы выжили? Что делать с человеком, который решил жить сам по себе и вдруг тяжело заболел? Будут ли праздники, выходные? Разрабатывается нравственный кодекс из десяти правил: четких, обеспечивающих выживание, сотрудничество и предотвращение конфликтов. Предусматриваются санкции за нарушение правил.

После игры проводится ее обсуждение, подчеркиваются положительные стороны общения, удачные способы принятия коллективного решения, умение учитывать мнение остальных и отвечать за себя, проходит обсуждение, что было самым трудным.

Домашнее задание. Проанализировать любую конфликтную ситуацию и подумать, можно ли было ее избежать при помощи компромисса.

5. «Тень»

Цель. Развитие наблюдательности, памяти, внутренней свободы и раскованности, умения подстраиваться под другого.

Все участники разбиваются на пары (родитель с ребенком). Звучит фонограмма спокойной музыки. Один человек (родитель) — «путник», другой (ребенок) — его «тень». «Путник» идет через поле, а за ним, на два-три шага сзади, идет его «тень». «Тень» старается точь-в-точь скопировать движения «путника». Через некоторое время участники меняются ролями. Желательно стимулировать «путников» к выполнению разных движений: «сорвать цветок», «присесть», «проскакать на одной ноге», «остановиться и посмотреть из-под руки» и т.д. После игры — обсуждение.

6. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 9. «Почувствуй себя любимым»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Щепки плывут по реке»

Цель. Налаживание физического контакта между родителями и детьми, развитие тактильных ощущений.

Участники встают в две шеренги на расстоянии вытянутой руки друг от друга — они берега. Один участник группы — щепка. Он медленно «проплывает» между «берегами». «Берега» мягкими прикосновениями помогают «щепке». Говорят ей ласковые слова, называют по имени. «Щепка» сама выбирает, с какой скоростью ей двигаться. Упражнение можно проводить с открытыми или закрытыми глазами.

3. «Ласковое имя»

Цель. Создание позитивного настроения, развитие чувства доверия участников друг к другу, формирование в группе атмосферы взаимной поддержки.

Каждый из участников по очереди становится в круг и протягивает руки ладонями вверх тому, с кого бы он хотел начать движение по кругу. Все по одному называют варианты ласкательного имени участника, стоящего в центре круга, и как бы «дарят» его. Важно при этом прикоснуться к ладоням и посмотреть в глаза, поблагодарить за «подарок».

4. «Мои достижения».

Цель. Поиск внутреннего ресурса, повышение самооценки.

Каждый участник тренинга, по очереди, выходит в центр круга и рассказывают о том, чего он достиг в этом году. Например: «Я научилась играть в волейбол», «Я бросил курить» и т.д.

5. «Ресурсы».

Цель. Поиск внутреннего ресурса, повышение самооценки.

Поразмышлять над вопросом: что тебе может помочь достичь твоих целей? Чем ты уже обладаешь, чтобы достичь этих целей: черты характера, друзья, поддержка родных и т.д. На листе бумаги написать 4 своих сильных качества. Изобразить их в виде символа. Обсуждение.

6. «Аплодисменты по кругу»

Цель. Переживание чувства радости, волнения, ожидания, сплочение группы, создание атмосферы принятия.

Все становятся в круг. Ведущий подходит к кому-то из участников, смотрит ему в глаза и дарит свои аплодисменты, изо всех сил хлопая в ладоши. Затем они оба выбирают следующего участника, который также получает свою порцию аплодисментов — они оба подходят к нему, встают перед ним и аплодируют. Затем уже вся тройка выбирает следующего партнера. Каждый раз тот, кому аплодировали, имеет право выбирать следующего. Таким образом, игра продолжается, а овации становятся все громче и громче. Важно услышать овации не только ушами, но и почувствовать их всей душой.

7. «Паровозик»

Цель. Развитие произвольности, умения принимать на себя ответственность, заботу о других.

Звучит веселая музыка. Участники встают друг за другом и крепко держатся. Первый человек — «паровозик», все остальные — «вагоны». У «вагонов» глаза при движении закрыты. «Паровоз» отвечает за движение состава, чтобы он ни во что не врезался и чтобы вагончикам было комфортно путешествовать. Каждому участнику важно побывать и в роли «паровоза», и в роли «вагона». После игры обязательно обсуждение по вопросам: Какая роль понравилась больше и почему? Какой «паровоз» был более заботливым и осторожным?

8. «Мы тебя любим»

Цель. Эмоциональная поддержка, установление доверительных отношений.

Все участники становятся в круг. Каждый ребенок по очереди выходит в центр, его хором называют по имени три раза. Затем хором проговаривают фразу: «Мы тебя любим». Можно назвать ребенка каким-либо ласковым прозвищем («Зайчик», «Солнышко» и т.д.).

9. «Налаживание взаимоотношений»

Цель. Возможность выразить свою любовь, поддержку, принять ребенка, ощутить тактильный контакт.

Упражнение выполняется в парах. Звучит спокойная музыка. Все садятся на ковер (ребенок и его родитель сидят спиной друг к другу), закрывают глаза и чувствуют друг друга. Мама (папа) — большая, надежная, теплая, сильная. Дети — беззащитные, хрупкие, ранимые. Потом родители тихо говорят детям: «Я тебя люблю!» Ребенок отвечает: «Я тебя люблю!» — и так по очереди сколько захочется. В конце упражнения дать возможность родителям и детям выразить свои чувства (обнять, поцеловать, погладить).

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 10. «Путь доверия»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Надписи на футболке».

Цель. Создание позитивного настроя на работу, развитие взаимопонимания, доверия.

Придумать и написать соседу справа надпись на футболке так, чтобы она подходила ему, отражала его внутреннее содержание, передавала его настроение. Обсуждение.

3. «Передай сигнал»

Цель. Сплочение группы, развитие способности к сосредоточению и чувства ответственности.

Участники становятся в круг, держась за руки. Ведущий просит всех закрыть глаза и передает какой-нибудь сигнал (два раза пожать руку, поднять руку вверх и т.д.). Получивший справа или слева сигнал должен передать его следующему по цепочке. Игра окончена, когда ведущий получает переданный им сигнал. В игре используется принцип «испорченного телефона».

Повторяется несколько раз.

4. «Слепой и поводырь»

Цель. Формирование чувства близости между родителями и детьми, развитие чувства безопасности, умения сопереживать, понять чувства другого человека (эмпатия).

Упражнение проводится в парах (родитель и ребенок). Один из участников — «слепой», второй — его «поводырь», который должен провести «слепого» через различные препятствия, созданные заранее (мебель, столы, стулья, препятствием могут быть другие люди), познакомить с внешним миром. У «слепого» завязаны глаза. Цель «поводыря» — провести его так, чтобы тот не споткнулся, не упал, не ушибся. После прохождения маршрута участники меняются ролями. Далее желательно обсудить с участниками ход игры, спросить, что они чувствовали, будучи «слепыми» и «поводырями», было ли уютно в этих ролях, что хотелось сделать во время игры, как изменить ситуацию.

5. «Разведчики»

Цель. Развитие наблюдательности, памяти, коммуникативных и организаторских способностей, формирование чувства доверия и ответственности.

Из группы выбираются «разведчик» и «командир». Остальные — «отряд». В зале стулья расставлены хаотично. «Разведчик» проходит между стульями с разных сторон. «Командир» наблюдает за действиями «разведчика». Затем он проводит «отряд» по тому пути, который был ему показан «разведчиком». Потом уже второй «разведчик» прокладывает новый путь и другой «командир» повторяет его и т.д.

6.«Кошки-мышки»

Цели. Снятие эмоционального и мышечного напряжения, преодоление страхов.

Выбираются «кошка» и «мышка». Все остальные образуют круг, взявшись за руки, — это «домик мышки». Задача «кошки» — поймать «мышку». Стоящие в кругу защищают, прячут «мышку» от «кошки».

7. «Ежик»

Цели. Эмоциональная поддержка, установление доверительных отношений между родителями и детьми, принятие друг друга, тактильный контакт.

Упражнение проводится в парах (родитель и ребенок). Один из пары «сворачивается» в клубочек и сохраняет положение. Задача второго — развернуть его, найти подход, создать условия, при которых «ежик» захочет сам раскрутиться, установить взаимопонимание. Запрещаются силовые приемы, щекотка, уговаривание словами. После чего участники меняются ролями. Упражнение заканчивается обсуждением.

8. «Колокол» - описание дано выше.

9. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 11. «Агрессия и гнев»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Превращение злости».

Цель. Создание позитивного настроения, сплочение группы, развитие наблюдательности, внутренней свободы и раскованности, способности к самовыражению, возможность посмотреть на себя со стороны.

На доске 2 человека разноцветными мелками в быстром темпе пытаются закрасить все поле доски. Полученное изображение дорисовать вдвоем до образа.

3. «Кулаки, ладони, руки, скрещенные на груди».

Цель. Создание позитивного настроения, сплочение группы

Все по команде, не договариваясь, выбрасывают руки определенным образом: кулаки, ладони, руки, скрещенные на груди. Задача — всей команде выбросить руки определенным образом.

4. «Портрет агрессивного человека».

Цель. Сплочение группы, развитие наблюдательности, способности к самовыражению.

Все участники группы обсуждают, как выглядит агрессивный человек: черты его лица, походка, жесты, мимика. Нарисовать всей группой собирательный портрет агрессивного человека.

5. «Хорошо или плохо быть агрессивным».

Цель. Развитие наблюдательности, способности посмотреть на явление с разных точек зрения.

Все участники тренинга, по очереди, говорят, почему быть агрессивным плохо и почему быть агрессивным хорошо. Например: хорошо быть агрессивным потому, что все тебя боятся. Плохо быть агрессивным, потому что никто не хочет с тобой дружить.

6. «Толкалки»

Цель. Развитие умения анализировать свою агрессию через игру, соизмерять свои силы, отработка навыков самоконтроля и игры по правилам, снятие напряженности, расширение контакта в группе.

Упражнение выполняется в парах (родитель с родителем, ребенок с ребенком). По знаку ведущего участники попарно упираются друг в друга ладонями, стараясь сдвинуть партнера с места. Ведущий следит за тем, чтобы никто никому не причинил боли, не делал резких толчков. Постепенно можно ввести новые варианты игры. Например, участники, взявшись за руки, тянут напарника на себя.

7. «Дракон кусает свой хвост»

Цель. Снятие напряженности, страхов.

Звучит веселая музыка. Дети встают друг за другом вместе со взрослыми и крепко держат друг друга за плечи. Первый человек — «голова дракона», последний — «хвост дракона». «Голова дракона» пытается поймать «хвост», а тот уворачивается от нее. Ведущий должен следить за тем, чтобы участники не отпускали друг друга. В роли «головы дракона» и его «хвоста» должны побывать все участники, причем дети обязательно должны побывать в роли «головы», а их родители — в роли «хвоста».

8. «Ворвись в круг»

Цель. Снятие эмоционального напряжения, возможность исполнить роль тирана, пережить чувство отверженности, приобрести навыки конструктивного поведения в подобных ситуациях, развитие групповой сплоченности.

Участники встают в один большой круг и крепко держатся за руки. Один из участников должен остаться за кругом и попытаться прорваться в круг. Как только ему это удастся, следующий должен выйти за круг и попытаться ворваться в него и остаться в нем. Ведущий следит за тем, чтобы никому не причинить боли, чтобы всем была предоставлена возможность собственными силами проникнуть в круг. Ребенок, который не в состоянии сделать это, должен находиться вне круга не более одной минуты, его необходимо пустить в круг. После выполнения упражнения обязательно обсуждение. Что вы чувствовали, когда были частью круга? Что вы чувствовали, когда пытались проникнуть в круг? Что почувствовали, когда получилось проникнуть в круг?

9. «Только вместе!»

Цель. Физический контакт, возможность почувствовать друг друга, настроиться на сотрудничество и взаимопонимание.

Участникам необходимо разбиться на пары (родитель и ребенок), встать спина к спине и попробовать медленно, не отрывая своей спины от спины партнера, сесть на пол. И точно так же встать. Пары желательно менять: ребенок — ребенок, родитель — родитель. После игры обсуждение. С кем вставать и садиться было легче всего? Что было самым трудным в этом упражнении?

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 12. «Просьба и отказ»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Просьба»

Цель. Развить умения, необходимые для успешного общения в ситуациях просьбы и отказа.

Каждый по очереди обратится к группе (например, с просьбой дать цветные карандаши или ластик). Говорящий придумает,как он будет просить: приказывать, умолять, выпрашивать или вежливо просить. После этого каждый обратится с просьбой к группе, используя интонацию, мимику, жесты, позу. Группе надо догадаться, что это за обращение.

3.«Что помогает общению в ситуации просьбы?»

Цель. Научить осознавать мотивы поведения. Научить анализировать различные ситуации, а также свое поведение, чувства, вербальные и невербальные действия участников общения. Развить самостоятельность суждений, умение высказывать свое мнение.

Участники высказывают свои варианты ответов на вопрос: «Что помогает общению в ситуации просьбы?». Ответы фиксируются на доске.

Может получиться примерно такой список: спокойный, доброжелательный голос; вежливые слова; внимательное отношение к собеседнику; плавные жесты; четкое изложение просьбы. Проиграйте разные ситуации обращения с просьбой (это задание выполняется в парах): попросите пассажира передать деньги на билет; попросите прохожего объяснить, как пройти в зоопарк; попросите у кассира в билетной кассе два билета в кино; спросите у прохожего, который час; вежливо попросите оставить Вас в покое. Ваша задача заключается в том, чтобы вежливо обратиться с просьбой, используя знания о том, что помогает общению. Если вы сомневаетесь, захочет ли человек выполнить вашу просьбу, надо объяснить ему, почему для вас это важно.

4. «Просьба с объяснением, почему это так важно».

Цель. Научить осознавать мотивы поведения. Научить анализировать различные ситуации, а также свое поведение, чувства, вербальные и невербальные действия участников общения.

Это задание выполняется в парах. Обратитесь по очереди друг к другу с просьбой и объясните, почему для вас это важно. Примеры ситуаций: попросите книгу, попросите линейку, попросите объяснить, как решается задача. Это могут быть любые ситуации, придуманные вами. Постарайтесь обратиться с просьбой так, чтобы она звучала убедительно. Обращаясь с просьбой к другому человеку, важно помнить, что он имеет право на отказ. Постарайтесь понять, почему выполнение вашей просьбы невозможно. Если же просьбу трудно выполнить по каким-то причинам, то, может быть, вы все-таки сумеете договориться, обсудить условия, уступив друг другу в чем-то. Если вы обращались с просьбой к кому-либо, то в конце разговора обязательно поблагодарите своего собеседника. Если вы получили согласие, поблагодарите за то, что вашу просьбу услышали и согласились помочь. Если человек, к которому вы обратились, не может выполнить вашу просьбу, поблагодарите его за то, что он выслушал вас.

5. «Отказ».

Цель. Развитие умения сказать «нет». Оказывается, далеко не всегда легко отказывать. Сказать «нет», когда о чем-то просят друзья, родственники или целая компания, бывает сложно по многим причинам.

Продолжите фразу: «Сложно отказать, потому что...» У каждого могут быть свои причины. Если участники затрудняются с ответом, то можно раздать им таблички, с указанием причин, по которым трудно отказаться: Про меня могут подумать, что я плохой друг; Обо мне могут подумать, что я трус; Обо мне могут подумать, что я невоспитанный человек; На меня могут рассердиться; Отказом я могу обидеть другого человека; На меня могут накричать, меня могут ударить и т.д. Обсудить: «Как вы думаете, бывают ли уважительные причины, по которым вы можете отказать, даже если с просьбой обращаются друзья или родители?».

6. «Нет наркотикам»

Цель. Развитие умения сказать «нет».

Представить ситуацию, что тебе предложили наркотики, как сказать «нет». Раздаются листы с указанием различных уважительных причин для отказа: Спасибо, нет. Я хочу отдавать себе отчет в том, что я делаю. Спасибо, нет. Я собираюсь покататься на велосипеде. Спасибо, нет. Я не хочу конфликтов с родителями, учителями. Спасибо, нет. Если выпью (приму наркотик), то потеряю власть над собой. Спасибо, нет. Мне не нравится вкус алкоголя (наркотика). Спасибо, нет. Это не в моем стиле. Спасибо, нет. Мне еще предстоит делать уроки (мне рано вставать и т.п.). Спасибо, нет. После выпивки я быстро устаю. Спасибо, нет. Мне надо на тренировку.

Спасибо, нет. У тебя нет ничего другого?

На листах указаны некоторые из возможных уважительных причин для отказа. Отметьте, какие причины являются уважительными с вашей точки зрения. Отказывать бывает сложно, но иногда это очень важно сделать, чтобы отстоять свои интересы и желания.

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 13. «Настроение»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Передай по кругу»

Цель. «Оживление» ощущений, эмоций, воспроизведение ситуаций во всех сенсорных модальностях, развитие творческого воображения, способности к самовыражению, созданию позитивного настроения, сплочение группы.

Группа образует круг. Участники по очереди изображают передачу какого-либо «загадочного» предмета по кругу, при этом необходимо каким-то образом повзаимодействовать с ним. После того как предмет побывает у всех, игроки отгадывают, что это было. Передавать можно все что угодно: мяч, мороженое, ежа, котенка, гирю, печеную картошку.

3.«Слепой танец»

Цели. Снятие страхов, развитие навыков самоконтроля, укрепление доверия к другим людям.

Танец парный. Один из партнеров будет «слепым», ему завязывают глаза. Другой остается «зрячим» и сможет водить «слепого». Партнеры берутся за руки и танцуют друг с другом под легкую музыку (2—3 минуты). После чего меняются ролями. После выполнения упражнения обязательно обсуждение: Чувствовали ли вы себя уверенно со своим партнером, когда у вас были завязаны глаза? Как больше понравилось танцевать — с открытыми глазами или с закрытыми? Почему?

4. «Пятнашки»

Цели. Снятие избытка скованности, страхов, преодоление неуверенности в себе, застенчивости, смещение ролей в семье.

Заранее ограничивается игровая площадка (чаще это ковер), на которой в беспорядке расставлены стулья и кубики так, чтобы между ними остались проходы. Нельзя «пятнать» через стулья: они как бы «деревья». В игре есть водящий (Баба-Яга), задача которого запятнать кого-либо при помощи «ремня», хлопнув по ягодицам. Причем нужно не прикасаться, а именно хлопать как следует, с чувством, эмоционально; тот, кто получает такой хлопок, громко кричит: «Ой! Ай! А-а-а» — и становится водящим. Игрок, который, увлекшись, выбежит за пределы площадки, становится водящим, то есть начинает сам «пятнать». Эмоциональный накал игры создают угрозы: «Только попадись!», «Ну погоди!», «Лови его!», «Поймаю и съем!», «А, попались!» Убегающие в ответ выкрикивают: «Не поймаешь!», «Не догонишь!», дразнят: «Баба-Яга — костяная нога». Угрозы и возражения обеспечивают двусторонний уровень отношений в системе «взрослый — ребенок».

5.«Кораблик»

Цель. Снятие страхов, повышение уверенности в себе.

Необходимо небольшое одеяло — это корабль, красивый парусник. Участники — матросы. Один ребенок — капитан. Капитан любит свой корабль и верит в матросов. Задача капитана — быть в центре корабля; в момент сильной качки он должен дать матросам команду: «Бросить якорь!», или «Стоп, машина!», или «Все наверх!», чтобы спасти корабль и матросов. Затем матросы берутся за края одеяла и начинают медленно раскачивать корабль. По команде ведущего: «Буря!» — качка усиливается. Капитану напоминают о его задаче. Как только он громким голосом прокричит команды, корабль спокойно опускается на пол, капитану все жмут руки и хвалят его.

6.«Живые руки»

Цели. Развитие эмоционального и физического контакта между родителями и детьми, принятие друг друга, формирование тактильного восприятия.

Упражнение проводится в парах (родитель и ребенок). Участникам завязывают глаза, взаимодействуют только руки. Они «знакомятся», «дерутся», «мирятся» и «прощаются». После игры желательно обсудить с участниками ее ход, спросить, что они чувствовали, что хотелось сделать на различных этапах, и т.п.

7.«Доброе животное»

Цель. Создание позитивного настроения, сплочение группы, укрепление чувства принадлежности к группе, умения подчиняться единому ритму, действовать сообща.

Все участники становятся друг за другом, они «большое доброе животное». Ведущий просит совместно полетать, походить, попрыгать, подышать и т.д. После выполнения упражнения игроки проговаривают свои чувства.

8.«Зоопарк»

Цель. Снятие эмоционального напряжения, развитие выразительного поведения (мимика, пантомимика), внимания.

Ведущий раздает карточки, на которых написаны названия животных (эти названия повторяются на двух карточках). Надпись должен видеть только тот, кто получил данную карточку. Задача каждого — найти свою пару. При этом можно пользоваться любыми выразительными средствами, но нельзя говорить и издавать характерные для этого животного звуки. После того как участники найдут свои пары, необходимо оставаться рядом и не переговариваться. Только когда все пары будут образованы, проверяется, совпали ли «животные».

9. «Сиамские близнецы»

Цели. Развитие навыка действовать сообща, умения понимать намерения другого, физический контакт.

Упражнение выполняется в парах (родитель и ребенок). Каждой паре нужна упаковка перевязочного бинта или тонкий платок, бумага, мелки. Участники обматывают бинтом предплечья и локти так, чтобы правая рука игрока, сидящего слева, оказалась забинтованной вместе с левой рукой игрока, сидящего справа. Затем им даются в руки два мелка так, чтобы они держали их связанными руками, и просят что-то нарисовать. Условие: рисовать только привязанной рукой. Участникам разрешается разговаривать между собой, чтобы решить, какую картину рисовать. Усложнить задание можно, завязав одному из игроков глаза. После игры следует обсуждение: Что было труднее всего? Понравился ли нарисованный вами рисунок? Что необходимо для сотрудничества?

10. Рефлексия — проходит по стандартной схеме.

Занятие 14. «Сделай себя счастливей!»

1. «Приветствие» - проходит по стандартной схеме.

2. «Комплимент»

Цель. Создание позитивного настроения, умения замечать положительные качества в людях и говорить им об этом, развитие эмпатии.

Предварительная беседа с помощью вопроса: Что такое комплимент?

Участники образуют круг, берутся за руки. Каждый участник говорит комплимент по кругу.

3.Танец «Распускающийся бутон»

Цель. Активизация совместной деятельности, создание позитивного настроения, развитие умения синхронизировать свои действия с действиями других.

Группа садится на пол и берется за руки. Необходимо встать, плавно, одновременно, не опуская рук. После чего «цветок» начинает распускаться (отклоняться назад, крепко держа друг друга за руки) и качаться на ветру.

4. «Планирование будущего».

Цель. Умение планировать свое будущее, развитие самоконтроля.

Разделить лист на три части. Обсудить и заполнить графы: «Что делать (цель)». «Когда делать (сроки)». «Что нужно сделать (средства, действия)». Например, запланировать летний отдых, будущую работу, учебу и т.д.

5. «Театр»

Цель. Развитие выразительности движений, коммуникативных возможностей, снятие страхов.

Участники делятся на две группы, которые получают задания при помощи мимики и жестов изобразить ситуацию из жизни («У зубного врача», «Контрольная работа в школе»). «Зрители» (незадействованные члены группы) должны угадать, что пытаются показать их товарищи.

6. «Путаница»

Цель. Создание позитивного настроения, развитие организаторских способностей, повышение самооценки.

Выбирается водящий. Остальные участники становятся в круг, протягивают друг другу руки, делая при этом несколько шагов вперед, и захватывают случайно попавшиеся руки. Водящий «распутывает путаницу».

7. «Цвет-предмет»

Цели. Развитие внимания, ассоциативных связей, активизация мышления. Преодоление неуверенности в себе.

Участники становятся в круг. С помощью мяча ход переходит от одного игрока к другому. Ведущий называет цвет и передает ход, бросая мяч; тот, у кого оказывается мяч, называет любой предмет того цвета и передает ход другому, задавая цвет.

8. «Скульптор и глина»

Цели. Тактильный контакт, взаимопонимание, способность к самовыражению, творчеству.

Упражнение выполняется в парах (родитель и ребенок). Ребенок — «глина», родитель — «скульптор». Задача «скульптора» — сделать из «глины» прекрасную статую, «скульптор» сам решает, как будет выглядеть эта «статуя», как она будет держать голову, в какой позе она будет стоять. После того как работа закончится, все рассматривают «статуи», пытаясь угадать, что слепил «скульптор». После упражнения следует обсуждение: Что чувствовали? Понравилась ли форма, которую тебе придали?

9. «Рисунок-подарок»

Каждый участник рисует какой-нибудь «подарок». После чего эти «подарки» дарятся друг другу так, чтобы никто не остался с пустыми руками.

10. «Общий рисунок»

Вся группа совместно на большом листе бумаги рисует один рисунок. Например: «Несуществующее животное».

11. Подведение итогов

Вопросы родителям: Изменились ли ваши взаимоотношения? Что нового в поведении ребенка вы заметили? Что показалось вам самым важным и полезным в такой работе? Что вы сами приобрели в процессе тренинга?

Вопросы детям: Попробуйте выразить несколькими словами впечатления от занятий. Что вам больше всего понравилось на занятиях? Что нового в поведении ваших родителей вы заметили за это время?

Общий вопрос: Что бы вы пожелали друг другу и себе?

Тренинги, подобные описанному, можно проводить и в условиях выезда на отдых (санаторий, профилакторий), и в детских клиниках (стационары мать-дитя), и в организованных коллективах (школьные классы), и набирая группы спонтанно — в рамках реабилитационных центров, групп взаимопомощи.

Большая продолжительность тренинга, различный характер упражнений, использование нескольких терапевтических техник позволяет достичь устойчивого профилактического эффекта у людей различных психологических типов.

Противопоказания для участия в группе — те же, что и для проведения психокоррекционной и психотерапевтической работы (см. главу 4).

Глава 4. Психокоррекционные методы первичной профилактики наркозависимости в группах риска

Первичная профилактика наркозависимости основана на преодолении предпосылок к началу злоупотребления ПАВ, т.е. собственно — всей совокупности факторов риска, о которых шла речь во введении. В связи с такой глобальностью задачи нельзя, как отмечают Пятницкая И. Н. и Найденова Н. Г. (2002) расчленить по очередности и значимости ее задачи, области приложения, медицинские, педагогические и социальные методы. В этой главе мы сделаем упор именно на характеристике психокоррекционных методик.

Как отмечает А. В. Худяков (1994) группа подростков с аддиктивным поведением не является промежуточным звеном между здоровыми и больными зависимостями, а сложным конгломератом разных типов, часть из которых в дальнейшем будет страдать наркологическими заболеваниями, другие уменьшат потребление алкоголя и откажутся от нелегальных ПАВ, войдя в группу здоровья, а третьи будут оставаться в группе аддиктивного поведения (группе риска), и их дальнейшая судьба окажется зависимой от степени его выраженности, особенностей взросления и соматического состояния.

Таким образом, можно предложить следующие блоки мишеней для психотерапии и психокоррекции у подростков группы риска.

1. Личностно-характерологический блок.

Нарушенная самооценка.

Затруднения в проявлении эмоций, подавление чувства вины и стыда.

Ригидное следование к цели без учета обстоятельств.

Психологические формы защиты, связанные с употреблением ПАВ.

2. Коммуникативный блок.

Нетерпимость к чужому мнению, отказ признать свои ошибки.

Недоверие к окружающим, отказ от помощи.

Ранняя половая жизнь.

Неспособность сопротивляться постороннему давлению.

Дефицит безусловной любви в семье.

3. Познавательные.

Социально-педагогическая запущенность.

4. Психопатологические.

Невротические и неврозоподобные расстройства.

Аффективные реакции.

Патохарактерологические расстройства.

Легкие когнитивные расстройства.

Значимость этих мишеней будет отличаться в различных группах. Так, при профилактической работе с несовершеннолетними, не вовлечеными в злоупотребление ПАВ, лидирующую роль займет коррекция личностно-характерологического и коммуникативного блоков (в первую очередь нарушенная самооценка, нетерпимость к чужому мнению, дефицит безусловной любви в семье). При аддиктивном поведении будут присутствовать все симптомы-мишени обоих блоков, а также познавательный блок. При работе с зависимыми на первый план выйдет работа с психопатологической симптоматикой, хотя при этом не утрачивается значимость коррекции мишеней первых трех блоков.

Спектр психокоррекционных и психотерапевтических методов первичной профилактики достаточно широк. Для подростков в ходе профилактической и реабилитационной работы можно использовать как групповые, так и индивидуальные коррекционные и психотерапевтические методы. Групповые формы во многом предпочтительнее, но индивидуальные в ряде случаев являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

В целом в пользу групповых форм работы свидетельствуют:

• общие законы формирования групп, соответствующие принципам естественного построения структуры подросткового коллектива с присутствием лидера, «экспертов», группы поддержки («пелитона»), отверженных и оппозиции, образующих динамичную и крайне чувствительную к внешнему воздействию систему обоюдных внутренних отношений;
• приобретение подростками опыта положительного социального взаимодействия, закрепление социально одобряемых или хотя бы социально допустимых форм межличностного контакта в группе и на межгрупповом уровне;
• подростки получают от других членов группы необходимую им поддержку, делятся внутри группы информацией, которая воспринимается при передаче от сверстника более достоверной, нежели при получении от старших (врача, учителя, социального работника, сотрудника КДН), в зависимости от своих способностей и уверенности в своих силах они могут в части случаев выполнять активные роли, а части — оставаться зрителями, осуществляя таким образом общий групповой терапевтический эффект;
• группа способствуют личностному росту, в ней легче выражать свое эмоциональное состояние, усваивать новые модели поведения, в том числе и в процессе взаимодействия с руководителем группы (психотерапевтом, психологом).

Немаловажным плюсом групповой работы является экономический эффект: групповая работа значительно дешевле.

В ходе групповой работы в группе протекают параллельно несколько процессов, которые в совокупности (независимо от типа группы, формы руководства группой, направления терапии) приводят к следующим эффектам (Yalom I. D., 1966, 1975) : сплоченности группы, росту надежды на благополучный исход, единству, универсализации форм реагирования, росту альтруизма, обмену информацией, межличностному обучению и личностному индивидуальному росту, развитию навыков общения, подражанию другим членам группы, катарсису. Достижение катарсиса является переломным этапом в работе группы и конкретного участника: достигается облегчение, снимаются индивидуальные препятствия для продуктивной работы, растет уверенность в себе, что в целом отражается на качестве работы группы.

Среди форм групповой работы, которые могут быть применены в отношении подростков группы риска, следует выделить: тренинговые группы, гештальт-группы, группы арт-терапии, психодраматические группы, группы трасактного анализа, группы телесно-ориентированной терапии. Ниже мы подробно проанализируем работу указанных групп.

Тренинговые группы.

Тренинговые группы могут быть различными по составу. Одна и та же тренинговая методика может быть адаптирована для малых (5-7 человек), средних (8-15 человек) и больших (16-25 и более участников) групп. Разумеется, возможности по модификации методик не безграничны, но опыт показывает, что для работы с каждой новой группой в сценарий работы неизбежно вносятся изменения, что однако не мешает, как правило, достигать поставленных перед группой целей. Ряд авторов (Петрушин С. В., 2000) успешно работают с группами до 100 человек.

Тренинговая группа функционирует в качестве группы обучения, группы самопрезентации (Luft J., 1970), позволяет осуществлять экспериментирование в области подачи информации, приобретения коммуникационных навыков, поведенческих навыков и разработку поведенческих стратегий. В последнем случае особенно важна возможность моделирования ситуаций и выработки поведенческих стереотипов. Многие зарубежные исследователи, изучавшие опыт тренинговых групп (преимущественно в США и Канаде) давно пришли к выводу, что особую пользу групповая терапия оказывает на лиц, чьи внутренние установки и личные навыки расходятся с традиционными, в том числе — с доминирующими в группе (Luke R. A., Seashore C., 1977) [104]. Этот факт, в частности, позволяет объединять в единую группу детей из популяции социального риска и их «благополучных» сверстников: то, что оказывается неосуществимым в рамках школьного класса (большинство социально неблагополучных подростков становятся изгоями в школьном коллективе), успешно реализуется в процессе тренинга. Итогом работы является таким образом, не только обучение, но и формирование коллективных отношений на качественно новом уровне (Майерс Д., 1996, Эллис А., 2002). Пример разработанного и апробированного нами тренинга, направленного на профилактику злоупотребления ПАВ подростками группы риска (Пережогин Л. О., 2003) приведен в третьей главе.

Отдельный подход в рамках тренинговых групп демонстрируют представители бихевиористического направления. Основное отличие в работе групп в данном случае проявляется в намеренном подавлении групповых процессов, достигаемом авторитарным руководством тренером и отчасти — переносом на всю группу методов индивидуальной терапии без учета законов групповой динамики. Многие авторы рекомендуют подобную стратегию тренинга для подростков, поскольку именно в подростковом возрасте возникает необходимость делать выбор, порой определяющий всю судьбу человека. Задачи, которые ставятся в группах, здесь несколько иные: необходимо дать подросткам навыки межличностных отношений, удовлетворения потребностей, уверенности в себе, релаксации (Guerney B., 1977, Рудестам К., 1998). Классическим тренингом в рамках бихевиористического подхода обычно называют тренинг уверенности в себе. C. Kelley (1979) сформулировал его основные задачи, как усвоение того факта, что уверенное поведение — норма для современного общества.

В качестве навыков уверенного поведения им выделены:

• право на одиночество,
• право на независимость,
• право на успех,
• право быть выслушанным и принятым всерьез,
• право получить то, за что заплатил,
• право действовать уверенно, в рамках своих прав,
• право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя вины,
• право обращаться с просьбами любого содержания,
• право делать ошибки и отвечать за них,
• право не самоутверждаться, а просто жить.

Поведенческие навыки, приобретаемые в группе, достигаются путем репетиций по заранее оговоренному сценарию (т.е. участники должны обязательно добиться запланированного исхода). Работа с участниками идет по сценарию: разыграли сценку (ситуацию) — проанализировали — выявили ошибки — повторили. В ряде случаев это имеет хороший эффект, но часто вызывает у подростков естественный протест. К тому же всегда остается риск, что тренер, предлагая к усвоению те или иные поведенческие схемы, не в состоянии учесть все нюансы реальных жизненных ситуаций.

Гештальт-группы.

История гештальт-групп неразрывно связана с принципами гештальт-терапии Ф. Перлза, разработанными на основе работ психоаналитиков, прежде всего — К. Хорни и В. Райха. Сам Ф. Перлз рассматривал гештальт-психотерапию как индивидуальную работу с пациентом. Сегодня, напротив, наиболее активно развивается ее групповая форма. Цель работы группы — достижение ее участниками зрелости (в понимании Ф. Перлза — оптимального состояния личности, возникающего при преодолении тревоги, страха, осознании своих возможностей и умения добиваться всего своими силами) путем перехода к новым, продуктивным формам поведения. Группа в данном случае оказывает каждому участнику поддержку, создает условия для переживания нового опыта, вносит в индивидуальную работу каждого участника элемент «драматизации», создает общий фон, которым является сам групповой процесс взаимодействия. В ходе групповой работы терапевт осуществляет шесть основных подходов в отношении каждого участника.

К ним относятся:

• развитие навыков осознания (т.е. приобретение непосредственного опыта осознания и усвоения собственных переживаний здесь и сейчас),
• интеграция полярностей: с точки зрения Ф. Перлза и его последователей все, что мы воспринимаем как борьбу с другими, есть конфликт с самим собой; в рамках интеграции полярностей используют методики «горячего стула», «пустого стула», что похоже на ряд упражнений в психодраме;
• облегчение доступа к чувствам — включает анализ чувств, в основном — путем разыгрывания ролей, в которых можно проявлять свои чувства: ролей родителей, учителя, товарищей, себя в детском (дошкольном) возрасте;
• анализ фантазий и сновидений — включает перенос их в настоящее, переживание в условиях группы, отождествление с персонажами сновидений, в том числе — неодушевленными, проработка этих образов;
• принятие ответственности — прежде всего на уровне применения личного отношения к своим действиям; например, один и тот же тезис можно осознавать в различной степени личности: «подросткам нельзя пить водку» совсем не тождественно «мне нельзя пить водку» и тем более «я не буду пить водку»;
• преодоление сопротивления — особый шаг, характерный для многих направлений психотерапии; для Ф. Перлза (1973) сопротивление выражается в том, что участник группы отказывается выполнять упражнения, как бы «вовремя одергивает себя»; как правило, сопротивление — следствие внутреннего напряжения, защиты, и снимается путем установления доверительных отношений (прежде всего — с самим собой).

В нашей работе с подростками мы использовали упражнения на преувеличенное или противоположное поведение. Сначала подростков просили выбрать какое-либо поведение, которое каждому кажется наиболее нежелательным. В ряде случаев группа сама решала, какое поведение (которое сам участник за собой не замечает) следует проработать. Если участник не замечает за собой такой склонности, ему поручалось вести себя именно так, только максимально утрировать подобный тип поведения; если подросток признавал за собой ту или иную особенность, его просили вести себя нарочито противоположным образом. После двух-трех повторений в группе и оценки группой работы участника удавалось в 30-40% случаев ликвидировать или трансформировать данный поведенческий паттерн (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002).

Следует отметить, что успешная реализация терапевтического приема становится возможной не сразу, а по прошествии нескольких занятий, когда основные этапы знакомства в группе пройдены и идет постепенное сплочение группы. Поэтому грубой ошибкой является извлечение отдельных упражнений из общего контекста групповой работы, например, в форме проведения «уроков», включающих в себя попытки воспроизвести 1-2 упражнения.

Группы арт-терапии.

Арт-терапия (терапия искусством, терапия творчеством) является одним из наиболее доступных и весьма продуктивным методом работы с подростками. Основу работы составляет не столько сам процесс творчества, сколько общение с терапевтом на уровне символов, образов (Naumburg M., 1966).

Кроме работы с образами, сам процесс выполнения задания (картины, скульптуры, рисунка и т.д.) способен решить ряд проблем на пути к следующим целям:

• наладить отношения между пациентом (группой) и терапевтом. Идеальный вариант — когда терапевт ведет занятия по арт-терапии один, если же ему помогает котерапевт (художник) то их отношения должны быть гармоничными;
• сконцентрировать внимание на собственных чувствах, переживаниях, проработать как зрительные, так и кинестетические ощущения;
• повысить самооценку по мере достижения успехов в искусстве, приобретения технических навыков живописи, ваяния;
• получить материал для психологической и психотерапевтической оценки, интерпретации рисунков;
• проявить (пускай в символах) чувства и ощущения, которые пациент привык подавлять или не склонен делиться ими с терапевтом открыто.

Задания в ходе терапевтической работы носят характер спонтанного творчества или выполнения сформулированных терапевтом сюжетов. Следует учитывать, что арт-терапия является не столько самостоятельным направлением в терапии, сколько представляет собой реализацию основных идей психоанализа, гештальт-терапии, гуманистического направления психотерапии в целом (Бетенски М., 2002) . Этим определяется практически неограниченный набор упражнений и техник, которые могут быть использованы. В работе с подростковыми группами арт-терапия является одним из перспективных направлений.

В ряде случаев арт-терапевтический эффект реализуется спонтанно, например, в процессе обучения подростков рисованию, шитью, лепке, резьбе по дереву. Нам приходилось наблюдать занятия кружков резьбы и мягкой игрушки в спецшколе для подростков с девиантным поведением (г. Анна Воронежской обл.). За год занятий в группе подростков, систематически посещающих занятия, наблюдались классические процессы групповой динамики, при самостоятельной работе по мере освоения техники появлялись символические сюжеты, творческая реализация подростков находила выход в конструировании и воплощении принципиально новых моделей, что сопровождалось в ряде случаев осознанной личностной оценкой символов и образов, использованных в авторской работе. В целом можно было констатировать, что работа группы привела к личностному росту ее участников, в значительной мере обогатила их внутренний мир, способствовала смягчению, гуманизации отношений. Для некоторых подростков появилась возможность профессиональной реализации, что сопровождалось ростом самооценки. Вероятно, привлечение к работе профессионального психотерапевта позволило бы получить еще более значимые результаты.

Группы психодрамы.

Центральное место в психодраме занимает ролевая игра. В какой-то мере психодрама опирается на имеющиеся у каждого человека актерские способности, но между театром и ролью в психодраматической постановке существует принципиальное различие: в психодраме нет сценария, царит спонтанность, произвольный выбор ролей, достигающих гротескного воплощения. Итогом психодраматических упражнений должны являться катарсис и инсайт, т.е. внезапное обретение понимания сути проблемы, ключа к разгадке. В процессе классической психодрамы последовательно осуществляются три стадии: разминки (предшествующая действию стадия релаксации и вживания в роли), собственно действия и интеграции (анализ действия). Как правило, в подростковых группах реализовать все приемы психодрамы не представляется возможным, но часть техники и методов можно перенести в другие формы групповой и индивидуальной терапии.

Нами использовались техники кататимно-образной психотерапии, занимающей промежуточное положение между символодрамой и техниками визуализации при эриксоновском гипнозе (Карл Г., Бойз Д., 2002, Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004). В этом случае психокоррекционный подход предполагает направленную проработку (свободное фантазирование) на определенные темы, являющиеся символическим отражением основных проблем ребенка (проблем общей адаптации, аддиктивного поведения и т.д.).

Целенаправленное визуально-образное представление глобальных «архитипических», символических образов всегда носит глубоко индивидуальный характер, отражает личностно значимые стороны ребенка и, естественно, его основные проблемы. Данный терапевтический подход прекрасно зарекомендовал себя в современной психотерапии, являясь одним из наиболее признанных методов личностного роста, а также лечения детских невротических расстройств.

После 10-15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут. Затем дается вводная инструкция типа: «теперь попробуем проверить, как ты умеешь рассказывать истории, фантазировать».

Предлагается первый сюжет: «я прошу тебя представить какое-нибудь открытое место - поле, луг или поляну»; «ты можешь представлять это с открытыми или с закрытыми глазами, как тебе удобнее». После короткой паузы ведущий спрашивает у ребенка, что ему удалось представить. Дети легко выполняют просьбу, воображая предлагаемый сюжет. В дальнейшем ведущий задает наводящие вопросы, как бы подталкивая цепь воображаемых представлений ребенка, не давая наводящей информации. Все вопросы носят общий, не конкретный характер: например, если ребенок сказал, что он представил себе луг, следует попросить описать его подробно, что он там видит, помогая ему репликами типа «что ещё?..., что впереди?..., по бокам?..., сзади?..., какое время года?..., какое у тебя настроение?...».

Не следует индуцировать ответы ребенка вопросами типа: «есть ли где-то лес..., трава под ногами зеленая?..., много ли цветов на лугу?...», то есть постараться обеспечить максимальную спонтанность ответов. Если ассоциации ребенка «уводят» его от предлагаемой фабулы, следует вернуть его к заданной теме поля, луга. При этом предлагается полная свобода поведения на этом лугу; его просят рассказать о том, что он бы стал там делать - «загорать», «рвать цветы», «бегать» и т.д.

Первые занятия такого типа продолжаются 10-15 минут, в дальнейшем их можно увеличить до 20 минут. Занятие заканчивается пятиминутной беседой о самочувствии, настроении, планах.

Сюжет поля, луга является базовым, символически отражающим «поле жизни», пространство индивидуального существования. В норме здоровые люди, в том числе и дети, представляют зеленый луг или поле в середине лета, с яркими цветами в солнечный день. Сюжет поля (как любой другой) сочетает в себе желания и мечты: радость, безмятежность, безоблачность существования, что даруется зеленью, цветами, ярким солнцем.

Состояние хронического стресса, тревога, депрессия четко отражаются на характере воображаемых представлений.

На втором занятии ведущим сюжетом является представление ручья. Как и в сюжете «поле», ведущий направляет воображение ребенка репликами: «какой ручей?...», «какая глубина?...», «что там ещё?...» и т.д. Если ребенок ярко представляет себе сюжет, легко фантазирует, можно попробовать искупаться в чистой воде, попить её, спрашивая при этом, какие ощущения он испытывает. Сюжет ручья, воды является не только важным вводным упражнением, но и может давать информационно-диагностический материал. Так, если ручей представляется пересохшим, или мутным - это может указывать на серьезные проблемы во взаимоотношениях раннего детства, связанных с недостатком любви, защищенности.

Воображаемое купание, питье чистой воды, имеют определенный целительный смысл, символически «очищая» ребенка.

К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка «увидеть» на этом поле «фигурку человечка или какого-либо иного существа». Представление человека, символически выражающего внутреннее «я» ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему «человека», следует попросить его руководить этой фигуркой: дать команду ему (воображаемому существу) поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко «примеряют» к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.

Занятие четвертое и пятое посвящено формированию в образе «идеального Я», чаще всего проецируемого в будущее, признаков «сильного и доброго начала». Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.

В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.

Шестое занятие чаще всего является итоговым, так к этому периоду дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения «Я реального» и «Я позитивного», символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: «позитивный» - сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и «Я - реальный» со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме «растворение» «Я - позитивного» в «Я - реальном», устанавливая между ними возможность внутреннего диалога. По нашему мнению внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.

Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.

В психокоррекционной программе заложены следующие основания:

• аспекты поведения прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме;
• учитываются основные направления мотивационного характера - стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире;
• формируются чувственно-образные позитивные установки в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения;
• через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.

Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения. В рамках профилактических программ использование подобных техник особенно удачно. Это объясняется т.н. «концепцией внутреннего саногенного ресурса», предложенной М. Эриксоном и доработанной его последователями. Суть концепции внутреннего саногенного ресурса в том, что человеческий организм, являясь сложнейшей биологической системой, обладает резервными ресурсами самовосстановления, оздоровления, однако не всегда способен самостоятельно вовремя их активировать. Целям активации саногенных ресурсов и служит психотерапия, причем именно те ее виды, которые направлены на преодоление рационального восприятия действительности, невротических факторов. В условиях работы с подростками группы риска по употреблению ПАВ саногенный ресурс становится существенным внутренним противовесом факторам риска.

Работая с несовершеннолетними группы риска по формированию наркозависимости, следует исключать из группы подростков, имеющих противопоказания к групповой психокоррекционной и психотерапевтической работе. К числу таких подростков следует относить:

• подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами, прежде всего — шизофренией, бредовыми расстройствами, включая (до его излечения) индуцированный бред, острыми психозами, независимо от их природы, частыми эпилептическими пароксизмами;
• подростков с выраженными проявлениями умственной отсталости или глубокими изменениями психики по типу деменции (вследствие энцефалопатии, травм);
• подростков с грубыми нарушениями психического развития, включая ранний детский аутизм, органический аутизм, подростков с ограниченными возможностями, с тяжелой соматической патологией;
• подростков с грубыми нарушениями внимания, моторных функций, аффективными колебаниями, обусловливающими внезапные агрессивные, аутоагрессивные действия, суицидальные попытки;
• подростков, находящихся в условиях длящейся или недавно завершенной психотравмирующей ситуации, сопровождающейся реактивными психозами, реакциями утраты, нарушенными процессами адаптации, декомпенсацией личностной патологии.

Группы трансактного анализа.

Трансактный анализ создавался и получал распространения в основном благодаря работам Э. Берна. С точки зрения Э. Берна, каждая личность осуществляет свою деятельность в одной из трех ипостасей: ребенка, взрослого и родителя. Обмен взаимодействиями между состояниями личности людей и принято называть трансакциями. Совокупность трансакций, в результате которых человек добивается желаемого результата, манипулируя другими, как правило, в ущерб последним — это и есть игра (в том смысле, который вкладывал в это понятие Э. Берн). Э. Берн предполагал, что жизнь — это реализуемый человеком сценарий, сформированный в детском возрасте. Поэтому, если основной сценарий жизни искажен, непродуктивен или приводит (почти неизбежно) к печальным последствиям, то работа в группе трансактного анализа должна помочь осознать сценарий и переориентировать его. Часто для этой цели используются ролевые игры.

В середине 1970-х годов группы трансактного анализа были созданы в США в центрах по реабилитации несовершеннолетних. По предположению M. Groder, 1976, аддиктивное поведение является одной из форм «игр, в которые играют люди.

Трансактный анализ хорошо подходит для работы с подростками: это динамичная, оптимистичная и увлекательная форма групповой работы. Отчасти недостатком трансактного анализа является игнорирование (формальное, по крайней мере) процессов групповой динамики. Часто сеансы трансактного анализа проводят параллельно в группах детей и родителей. Это позволяет достичь взаимодействия, реконструирует семейные отношения.

Телесно-ориентированная терапия.

Телесно-ориентированная терапия — широкое понятие. Различные формы терапевтической работы объединяются в это направление благодаря тому, что первичное внимание здесь уделяется реакциям со стороны тела пациентов. Особое внимание в ходе работы уделяется дыханию, позам, мышечному тонусу и двигательным упражнениям. В ряде случаев в ходе групповой работы применяют упражнения в парах, иногда группа выполняет упражнение, предложенное одним из участников. В выборе упражнения отражается зачастую скрытый символизм, поэтому у многих членов группы упражнение может вызвать глубокие переживания (Pierrakos J. C., 1978). В ряде случаев для снятия мышечного напряжения в процессе работы приходится использовать массаж или подобное массажу воздействие.

В ряде случаев нам приходилось отказываться от форм групповой работы в пользу индивидуальных занятий (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004). Это случалось прежде всего в тех случаях, когда среди потенциальных участников группы уже заранее были выявлены подростки, имеющие органический дефект, либо с большим стажем употребления токсических веществ. В силу своей агрессивности, брутальности они изначально претендуют на роль лидеров и способны парализовать работу группы.

Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в мягкое кресло и чувствовать себя непринужденно. После 10 - 15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут.

После знакомства и выяснения проблемы подросткам объясняют, что их собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса, осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.

Дается инструкция удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: «Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят сейчас. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором? Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?»

Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: «Как Вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?»

Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии сознания, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.

Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать «блокированные» эмоции и помочь организму «включить» внутренние ресурсные возможности.

Практически во всех наблюдениях отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.

В связи с этим возникает необходимость использовать приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что, как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.

Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.

Наблюдаются следующие формы реагирования:

1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением «холодного потока», проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением «свинцовой» тяжести или легкости, как бы невесомости и так далее.

2. Зрительно-образные представления - трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.

3. Смешанный тип реагирования - комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и так далее).

Характер переживаний в основном зависит от исходного уровня тревожности и во многом ею определяется.

Задача специалиста - в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, слом старых сложившихся стереотипов в поведении и сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы адаптации к социуму.

К сожалению, возможности психотерапевтической, психолого-педагогической профилактики и коррекции не безграничны, во многих случаях психотерапия должна проводиться параллельно с психофармакологическим лечением. Для обеспечения комплексного лечения и реабилитации несовершеннолетних группы риска в условиях спецшколы, спецПТУ, коррекционной школы или социального приюта необходимо взаимодействие нескольких специалистов, между которыми с одной стороны, происходит распределение функций, а с другой стороны — взаимообмен информацией. В состав группы должны входить: педагог, патопсихолог, социальный работник, врач-психиатр (психотерапевт), юрист. В ряде случаев для диагностики необходимо приглашать дополнительных специалистов или пользоваться услугами дистанционного консультирования. Не следует забывать, что значительная нагрузка по работе с несовершеннолетними ложиться на плечи воспитателей, среднего и младшего медперсонала. Среди них не должно оказаться случайных людей.

Глава 5. Первичная профилактика наркозависимости в образовательной среде

Среди указанных нами в начале этой книги факторов риска по формированию наркозависимости одно из важных мест занимает комплекс факторов, реализующихся в ходе посещения ребенком школы и других образовательных учреждений. Ребенок проводит в образовательном учреждении несколько часов ежедневно, там он становится членом микрогруппы сверстников, осваивает основы социального взаимодействия. Кроме того, образовательное учреждение — своего рода «первый рубеж антинаркотической обороны» - именно здесь ребенок вправе рассчитывать на помощь и защиту со стороны специалистов.

Нигде, кроме как в стенах школы не представляется возможным собрать как подростковую, так и родительскую аудиторию. Поэтому первичные профилактические мероприятия, направленные на семью ребенка группы риска, тоже должны осуществляться в образовательном учреждении. Это необходимый уровень первичной антинаркотической профилактической работы. Она проводится преимущественно через две формы: проведение бесед, чтение лекций специалистами в родительской аудитории (лекционно-информационная форма), и семейное консультирование по воспитательным, психологическим проблемам развития и поведения ребенка. Последняя форма работы носит более индивидуальный, касающийся отдельных проблем семьи, характер (проблемно-ориентированная индивидуальная форма первичной профилактической помощи). Для проведения семейного консультирования в таком ключе педагог - классный руководитель или социальный педагог несомненно должны прослушать программу обучающего семинара и пройти тренинг по особенностям семейного консультирования в программе антинаркотической профилактической помощи. В соответствии с планом профилактической внутришкольной работы для проведения таких бесед и лекций могут приглашаться специалисты по проблемам профилактики наркоманий из Центров социально-психологической поддержки и реабилитации, специалисты наркологической службы.

Важным звеном первичной профилактической работы на уровне школы является профилактика вовлечения несовершеннолетних в прием алкоголя. Это направление работы связано с оказанием первичной профилактической помощи детям группы «риска» по ранней алкоголизации и наркотизации. Данное направление предусматривает работу с конфликтными (дисфункциональными) семьями. При этом эффективность таких форм первичной профилактической деятельности как лекции на родительских собраниях, на «родительском университете» несомненно снижается. Большее значение принимают такие формы работы как семейное консультирование, социальное вмешательство со стороны службы социальной помощи.

Организация такого направления работы с родителями несомненно относится в комплексной первичной профилактической помощи и может оказываться школьным психологом и социальным педагогом, специалистами муниципальной службы социальной помощи, районной комиссии по делам несовершеннолетних. Координация и направление такая работы у наиболее оптимальной обеспечивается заместителем директора по воспитательной работе.

Оптимальными формами для реализации такой работы являются:

• родительский семинар, тематика занятий которого ориентирована на овладение родителями положений о путях преодоления внутрисемейных проблем;
• выявление родителей, готовых участвовать в оказании социальной поддержки другим семьям, создание из таких, действенно настроенных родителей групп родительской поддержки для «трудных» семей данного класса, данной школы;
• налаживание через работу групп родительской поддержки постоянных контактов с взрослыми членами дисфункциональных семей, выявление родителей с риском алкоголизации и наркотизации, эмоционально пренебрежительного или жестокого отношения к детям. Для них через помощь групп родительской поддержки может быть организована соответствующая социально-психологическая помощь или консультирование по специальным наркологическим проблемам у специалистов наркологической службы.

Практически это направление первичной профилактики связано с оказанием медико-консультативной и в некоторых случаях психокоррекционной помощи родителям, которые находятся в условиях внутрисемейного дистресса, переживают тяжелые психологические проблемы, что вторично оказывает деструктивное влияние на детей, воспитывающихся в этой семье.

Благодаря этому направлению профилактической помощи в семье, обеспечивается реальная социальная и правовая защита детей, прежде всего в семьях, где родители пьют, а дети лишены родительского надзора, усваивают асоциальные установки и ориентированы на антисоциальный образ жизни. Развитие этого направления профилактики связано также с формированием других подразделений социальной помощи детям (службы доверия, приюты, социально-реабилитационные центры).

Говоря о помощи детям группы риска в условиях образовательного учреждения, мы подразумеваем, что эта помощь не носит характера единовременных мероприятий или кампаний, но продолжается все время, пока ребенок обучается в данном учреждении. Поэтому следует говорить о программах долгосрочной курации несовершеннолетних групп риска.

В зависимости от состояния психического здоровья, состояния семьи (здоровая или дисфункциональная), особенностей личности несовершеннолетнего, наличия или отсутствия дополнительных факторов риска, в отношении несовершеннолетнего может использоваться одна из следующих долгосрочных программ.

Программы творческой реализации. Их задача — демонстрация подросткам их индивидуальности и ценности для общества через творческую реализацию. Эти программы хороши для детей с сохранным интеллектом и без грубых нарушений внутрисемейных отношений. В программах хорошо участвуют дети с аномалиями личности, расстройствами поведения, девиантным поведением. В основе работы программы — занятия в группе арт-терапии, обучение навыкам творческой работы (желательно избегать длительных монотонных манипуляций, таких как, например, вышивание), работы с техникой (например, очень перспективно обучение мультипликации на персональном компьютере). В рамках программ творческой реализации хорошо проходят совместные детско-родительские тренинги, тренинги личностного роста, самопознания, социального определения.

В ходе работы подростка в рамках программы творческой реализации последовательно решаются несколько групп задач, обеспечивающих, в совокупности, выраженный профилактический эффект.

В рамках арт-терапии происходит проективная диагностика личности, освоение новых навыков и способностей к самовыражению, развитие навыков группового взаимодействия, взаимопомощи.

Тренинг личностного роста способствует формированию адекватной самооценки, развитию волевых качеств, принятию ответственности за свое поведение, формированию ценностной ориентации на здоровый образ жизни. На достижение тех же целей направлен (с позиций гештальт-терапии) тренинг самоопределения. В рамках совместных занятий с родителями особенно быстро достигается семейная сплоченность и взаимопонимание, гармония, реализуется внутреннее желание к единению, поиску защиты, покровительства.

Осуществление программ творческой реализации вполне доступно в условиях любого учебного учреждения — средней школы, училища или реабилитационного центра, социального приюта.

Программы трудовой реализации. В рамках этих программ основной упор делается на приобретение подростками трудовых и профессиональных навыков. Через освоение профессии, развитие своих способностей эти дети осознают свою ценность для общества, для своей семьи, друзей. Программы трудовой реализации более всего подходят для подростков со сниженным интеллектом и с выраженной органической церебральной патологией. При этом социальная и терапевтическая работа с подростками требует вмешательства со стороны психиатра, который должен вести параллельно лечебную работу. В рамках программ трудовой реализации хорошо проходят тренинги социального взаимодействия, тренинги самоопределения, тренинги развития внимания, воображения, мышления, речи.

В рамках тренинговых программ осуществляется приобретение навыков общения, доверия, трансформация стереотипов, приобретение навыков совместной деятельности. В ходе тренингов, направленных на коррекцию познавательной сферы происходит развитие внимания, памяти, мышления (тренинги направлены на обучение), что трансформируется в повышение самооценки, развитие волевых качеств, развитие навыков решения интеллектуальных задач.

Программы трудовой реализации неразрывно связаны с получением профессии, поэтому могут реализовываться в условиях профессионально-технических училищ, учебно-производственных комбинатов, в качестве альтернативы могут создаваться школьные кружки с отчетливым производственным компонентом (токарное дело, резьба по дереву).

Программы социальной реализации. Они ориентированы на подростков, которые в силу воспитания в дисфункциональной семье, либо соматической болезни и т.д. обнаруживают выраженную социальную и педагогическую запущенность, при сохранном интеллекте и отсутствии грубой органической церебральной патологии, возможно использование таких программ в качестве начального этапа в программах творческой реализации. В ходе программы основной упор делается на вовлечение несовершеннолетних в социальные процессы, приобретение навыков обучения, социального взаимодействия, дружбы, взаимопомощи. Подростков ориентируют на помощь собственной семье.

На первом этапе программы используются тренинги с подключением элементов телесно-ориентированной терапии (особенно для детей-реконвалесцентов), тренинги социального взаимодействия, тренинги развития интеллекта и творческих способностей. В результате достигается адекватная самооценка, уверенность в себе, формируется просоциальная ориентация несовершеннолетних на учебу, здоровый образ жизни, контакты со сверстниками и взрослыми благополучного окружения.

На втором этапе программы добавляются тренинги личностного роста, семейные тренинги, методы арт-терапии и символдрамы.

Следует отметить, что все три модели должны действовать параллельно, создавая в стенах учебного учреждения единую профилактическую и сберегающую здоровье среду. Для реализации подобной стратегии требуется чуткое взаимодействие между детьми, родителями и педагогическим коллективом, привлечение специалистов, работающих в школе (школьные психологи, школьные социальные педагоги), привлечение волонтеров из числа родителей и студентов психологических, педагогических ВУЗов, привлечение специалистов из наркологического диспансера, милиции, реабилитационных центров, общественных и благотворительных организаций. Как правило, координация всей этой работы ложится на плечи т.н. «школьных советов», объединяющих родителей, педагогов, курирующих школу специалистов социальных практик.

Если ребенок уже начал принимать ПАВ, но его опыт приема минимальный, на первый план выходит формирование оптимальной позиции семьи и поддержка семьи. Данное направление работы включает сочетание первично-профилактического и социально-профилактического подходов. Первично-профилактический подход опирается на методы семейного консультирования, на оказание психологической и социальной поддержки семье для установления постоянных контактов родителей с районным психиатром-наркологом. Социально-профилактический метод опирается на взаимодействие школы с районными комиссиями по защите прав несовершеннолетних, с инспекторами отделений профилактики правонарушений несовершеннолетних, потому что наиболее значимым становится срочное разьединение в районе школы группы наркотизирующихся подростков, которые могут вовлекать в наркотизацию все новых детей и подростков. Такая ранняя превентивная работа, ориентированная на пресечение влияния подростковых наркотизирующихся групп несомненно увеличивает возможности семье в контроле за поведением ребенка, который вступил на «путь первых проб».

Первичная профилактическая помощь семье, в которой ребенок вступил на путь первых проб, должна носить уже комплексный характер с привлечением специалистов различного профиля. Первичная профилактическая работа педагога - классного руководителя, школьного психолога, социального педагога в этих случаях обязательно дополняется первичной профилактической помощью со стороны медиков, а именно, медицинской сестры и школьного врача. Наиболее оптимальной их помощь становится тогда, когда она проводится через организованный при школьном медицинском кабинете внутришкольный наркопост. Именно при нем может быть организован первичный профилактический учет детей и подростков, замеченных в приеме токсико-наркотических средств; при нем может быть также организована доклиническая диагностика состояний токсико-наркотического опьянения у учащихся в школе (диагностические бесприборные экспресс-тесты для выявления наркотиков). На наш взгляд, именно школьный врач должен выступать представителем со стороны школы, когда оказывается помощь родителям для установления контактов семьи с районным психиатром-наркологом для более квалифицированной оценки проблем ребенка, втягивающегося в алкоголизацию или наркотизацию. На наш взгляд, именно школьный врач может и должен через обучающие семинары для родителей, через индивидуальное семейное консультирование информировать родителей о возможности контролировать в семье с помощью тестов случаи с вероятным токсико-наркотическим опьянением у ребенка, который начал наркотизироваться и на стадии первых проб бывает убежден, что ему полностью удается скрыть эти случаи от родителей.

Первичная профилактическая помощь семье со стороны специалистов школы также дополняется участием школы в привлечении к оказанию помощи семье и инспекторов отделений профилактики правонарушений несовершеннолетних. Это преимущественно социально-профилактический аспект помощи семье и связан он с необходимостью пресечения каналов, по которым циркулируют наркотические средства в детско-подростковой среде вокруг школы. Этот аспект помощи также необходим в целях разьединения групп подростков, наркотизирующихся в районе школы, в необходимости исключения негативного влияния взрослых, когда, например, они являются активными участниками приобщения несовершеннолетних к приему наркотиков. Организуется взаимодействие различных специалистов при оказании первичной психопрофилактической и социально-профилактической помощи семье, в которой ребенок начал наркотизироваться, координатором выступает, как правило, заместитель директора школы по воспитательной работе.

Реализуется такое взаимодействие первичной профилактической и социально-профилактической помощи семье по следующим направлениям:

• организация и направление работы группы родительской поддержки для семей, в которых дети начали наркотизироваться;
• координация работы групп родительской поддержки с школьными медицинскими работниками в рамках школьного наркопоста при школьном медицинском кабинете, а также координация работы медицинских специалистов школы и школьного психолога, социального педагога с специалистами территориального центра социально-психологической поддержки и реабилитации, специалистами подразделений социальной профилактики (инспектора отделений профилактики правонарушений несовершеннолетних) для более действенной и эффективной помощи семье, в которой ребенок начал наркотизироваться;
• контроль соблюдения прав учащихся при осуществлении первичных профилактических мер в рамках помощи семье, включая выявление и внутришкольный учет учащихся, замеченных в употреблении психоактивных веществ; проведение в школьном медицинском кабинете доврачебной и врачебной (тестовой) диагностики случаев токсико-наркотического опьянения; ознакомление родителей с ее результатами и информирование их о значимости использования в домашних условиях тестового контроля случаев токсико-наркотического опьянения у ребенка.

В организационном плане необходимо в экстренном порядке отрабатывать реальные механизмы сотрудничества общества, различных общественных организаций и государственных структур с семьей. При этом крайне важно организовывать активность самих родителей на уровне двора, школы, микрорайона, муниципалитета в виде становления и поддержки таких движений как «Родители против наркотиков», «Школа без наркотиков», «Чистый район» и пр. В этом процессе несомненно велика информационная и организационная помощь постоянных телешкол, газетных рубрик, обучающих семинаров по типу «родительских университетов» местного, регионального характера. Не менее важным является паралелльное создание широкой контактной сети консультативных пунктов. Именно они должны на профессиональном уровне обеспечить потребности семье в первичной помощи в проблемной сфере, именно они должны выступать первичными и эффективными посредниками между семьей и специалистами, работающими в наркологических учреждениях, учреждениях социальной помощи, правоохранительных органах.

Ключевые проблемы первичной профилактики употребления ПАВ детьми и подростками в образовательной среде.

В настоящее время профилактика потребления психоактивных веществ во многих школьных коллективах представлена чаще всего тематическими лекциями школьных психологов, врачей психиатров-наркологов, либо работников органов внутренних дел, а также тематическими учебными занятиями, которые иногда проводятся по типу дискуссии на заданную тему. Подобный подход не отвечает основным требованиям к предупреждению употребления психоактивных веществ в связи с тем, что в нем отсутствует последовательность, непрерывность, учет реальной ситуации. Необходимо также учитывать, что первичная профилактика входит в сферу деятельности наркологической службы только в рамках профессиональной компетенции врачей психиатров-наркологов. Вопросы постоянного воспитательного развития у учащихся общеобразовательных учреждений ценностей здорового образа жизни, предубеждения к приему токсико-наркотических средств, знаний о вреде наркотиков и токсикантов являются прямой обязанностью педагогов и школьных психологов, т.е. тех специалистов, которые имеют постоянный и непосредственный контакт с детьми и подростками, занимаются их обучением и воспитанием. Реализация данной работы затруднена, вследствие недостаточного уровня знаний у специалистов образовательных учреждений по проблеме наркоманий и навыков первичной антинаркотической профилактической работы. Особенности обучения и переобучения педагогического персонала в целях эффективного обеспечения первичной профилактики в образовательной среде заключаются в предоставлении для специалистов школы комплесной информации по существенным для первичной профилактической работы вопросам наркологии, по оптимальной тактике поведения с детьми и подростками, имеющими склонность к зависимому поведению, по формам работы с семьей при оказании первичной профилактической помощи и некоторым другим аспектам. В контексте осуществления комплексной первичной профилактической работы в образовательной среде по мнению Н. В. Вострокнутова с соавт. (2002, 2004) существуют три круга проблем.

Первый круг проблем - как и с какого возраста формировать у детей активную психологическую защиту, противодействие к первой пробе и приему наркотиков, к стилю жизни, связанному с наркотизацией?

Второй круг проблем - как и каким образом педагогам, воспитателям, социальным работникам, родителям безошибочно и точно определять, что ребенок начал употреблять наркотические средства, и какую наиболее оптимальную тактику применять по отношению к такому ребенку?

Третий круг проблем - как и каким способом активно вмешиваться и корригировать систематическое употребление психоактивных (наркотических) веществ? Какими оптимальными средствами осуществлять комплексную реабилитацию детей и подростков, прекративших наркотизацию?

Данные скрининговых опросов, проводившихся в России, неутешительны (Худяков А. В., 2005). При целевом эпидемиологическом исследовании, охватившем 1490 школьников в 10 крупных промышленных городах различных регионов России установлено, что практически все школьники обладают информацией о наркотиках. Сегодняшние дети и подростки по сравнению со взрослыми значительно шире осведомлены о способах их применения, все хорошо знают, где их можно приобрести. Учащиеся в возрастной группе 11-14 лет при опросе, значительно чаще, чем взрослые указывают наименования разных психоактивных веществ, формирующих зависимость. Преимущественно фигурируют такие названия психоактивных веществ, как анаша или гашиш, маковая соломка, опий, героин, кокаин; из лекарственных средств - эфедрин, реланиум, димедрол, а также такие токсические средства как клей «Момент», бензин, нитрокраска. Более 95% среди учащихся г. Москвы знают о марихуане и гашише, кокаине и героине; около 70% - об ЛСД и «экстази»; около 50% - о «крэке», более 20% - об амфетаминах и метадоне. В то же время более 30% подростков в возрасте 14-15 лет пробовали хотя бы один раз в жизни те или иные наркотики или токсиканты. Чаще всего это были препараты конопли, затем - ингалянты (бензин, клеи, аэрозоли). Около 1% учащихся начинали знакомство с ПАВ с героина. В целом по крупных городам России пробовали наркотики 4,7% от общего числа учеников 5-8 классов и 16% старшеклассников. В подавляющем большинстве случаев пробам ПАВ предшествовало и сопутствовало табакокурение, употребление пива и крепких спиртных напитков. Почти треть опрошенных (23%) указывают, что среди их друзей есть употребляющие наркотики; 34% несовершеннолетних отмечают, что знают места, где их можно приобрести. Приобщение подростков к ПАВ почти всегда происходит с участием их близких друзей. При первом приеме подростки обычно употребляли ПАВ в компании своих приятелей, реже - сверстников или младших по возрасту. Доступность отдельных наркотиков была различной, но в целом ее можно оценить как высокую. По мнению опрошенных, они могли легко достать препараты конопли (25%), транквилизаторы (13%), ЛСД и «экстази» (10%), кокаин (10%). Наркотики приобретаются в барах, на дискотеках, в широко известных местах на улицах, в парках, а также на квартирах у наркоторговцев.

Ситуация усугубляется тем, что в недалеком прошлом ранняя алкоголизация и токсикомания преимущественно поражали детей из неблагополучных семей, где родители вели асоциальный образ жизни. Имелась возможность целенаправленно заниматься с ними в плане социально-профилактической помощи. Современные медико-социальные данные говорят о новом аспекте этой проблемы. В последние 2-3 года зараженность наркотиками среди учащихся элитных образовательных учреждений в 1,5 - 2 раза выше, чем в обычных общеобразовательных школах, и в старших классах она достигает 27% (в обычной общеобразовательной школе - 12%, в сельской школе - 2-3%). Опасно то, что в данной группе детей наркотизация длительное время носит скрытый для взрослых (учителей, медиков, родителей) характер. В профилактическом аспекте важно, что из числа опрошенных детей и подростков около 40% пробовали на первом этапе бросить прием наркотика, но потом снова продолжили употребление. При этом среди опрошенных около 60% детей и подростков не представляли, куда можно обратиться за помощью при наркологических проблемах. Из мест, куда может обратиться подросток с такими проблемами 19% назвали больницу, 8% - телефон доверия, 6% - врача-нарколога, 3% - других специалистов (педагог, воспитатель), 2% - психолога, менее 1% - друзей. Лишь от 14 до 18% родителей как-то пытались помочь детям отказаться от приема наркотиков на начальной стадии злоупотребления; свыше 90% из числа опрошенных детей и подростков никак не пытались помочь друзьям бросить прием наркотиков.

Таким образом, в российской подростковой среде использование ПАВ с целью одурманивания занимает существенное место в досуге, групповом общении. Непосредственно приобщаются к пробам наркотиков и других ПАВ от 20 до 30% школьников 12-17 лет. Наркотики сегодня достаточно доступны для приобретения. Можно говорить о реальной незащищенности подрастающего поколения от агрессивной экспансии наркокультуры. При этом у большинства детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита, ценностный барьер от вовлечения в прием наркотических веществ. Начинающий принимать наркотики несовершеннолетний находится в своеобразной социально-психологической ситуации. Это мощный прессинг рекламных предложений нового стиля жизни и новых ощущений, связанных с наркотизацией. Он особенно угрожаем для детей и подростков, потому что в ситуации выбора у подростка ведущими часто оказываются мотивы любопытства и подражания. Одновременно налицо безучастное отношение к вовлечению в наркотизацию со стороны сверстников-соучеников, друзей, а также взрослых, отвечающих за воспитание, и малоинформированных родителей. Данная ситуация отягощается тем, что входящие в употребление «модные» в подростковой среде наркотические средства характеризуются при повторном приеме быстрым формированием зависимости.

В этой ситуации учреждения образования, школьная психологическая служба, центры социально-психологической реабилитации справляются с задачей первичной профилактики ранней алкоголизации и наркотизации детей и подростков. Для активно направленной профилактической работы необходим переход от установок по информированию детей о негативных последствиях курения, алкоголизации, наркотизации к формированию у детей ценностного отношения к здоровью, активной психологической защиты от предложений «попробовать, принять наркотик»; к формированию не только индивидуальной жизнестойкости, но и групповых форм противодействия ( на уровне детского коллектива) различным формам наркотизации и отклонений в поведении.

При создании образовательных программ, ориентированных на профилактические аспекты противодействия употреблению наркоктиков, очень важным моментом является их адресность для отдельных возрастных периодов: 5-7 лет, 8-11 лет, 12-14 лет, 15-17 лет. Образовательные превентивные программы должны быть многоплановыми, включать «уроки жизненных навыков» противодействия первой пробе алкоголя и наркотика; формировать у детей установки на здоровый образ жизни, на неприятие асоциальных ценностей.

Решение этой проблемы возможно лишь в рамках комплексного подхода, включающую целенаправленную, систематическую, многопрофильную профилактическую работу, направленную на весь спектр факторов риска по формированию зависимости от ПАВ.

В настоящее время врачам достаточно ясна «траектория» пути начинающего токсикомана и наркомана. На первом этапе своего, как правило, спровоцированного старшими подростками или подражательного знакомства с токсическими или наркотическими веществами он стремится утвердиться через новое для него поведение среди друзей и соучеников в школьной среде; стремится получить определенную поддержку своему поведению, бравирует им. При втягивании подростка в наркотизацию в самом начале распространители используют прием первых «даровых угощений-проб». Именно на этом этапе происходит экспериментирование с различными наркотическими веществами и формируется зависимое поведение. В это период идет выбор и наиболее подходящей компании, круга «новых друзей», привычных мест и времени наркотизации. Одновременно подросток сам становится своеобразным агентом по распространению наркотика, начинает участвовать в развитии и поддержании определенной сети распространения. Вне компании ни алкоголь, ни другие токсико-накротические вещества не употребляются.

На этом этапе выявляются наиболее существенные пробелы в профилактической работе и помощи. В этой ситуации школьный коллектив достаточно часто занимает «позицию умалчивания», поддерживая видимость того, что никто не замечает перемен, происходящих с подростком. Как правило, такая практика наблюдается в тех случаях, когда при наркотизации нет грубых нарушений дисциплины в школе. В связи с этим мы считаем необходимым определить минимальный обьем правил, необходимых не медицинскому специалисту для вмешательства в наркоситуации. Решающим признаком употребления подростком психоактивных средств является выявление состояния наркотического одурманивания.

В настоящее время ведущей является диагностика наркотического опьянения психиатром-наркологом. Естественно эта форма диагностики не может быть реализована в условиях образовательного учреждения.

Вторым и более перспективным направлением следует считать контроль вероятных случаев наркотического одурмания через диагностические бесприборные экспресс-тесты (иммунохроматографию). Эти тесты для выявления наркотиков: морфина, кокаина, марихуаны, амфетамина, метадона, бензодиазепина, фенциклидина, барбитуратов прошли комплексные испытания в НИИ наркологии МЗ РФ и рекомендованы к применению как в домашних условиях, так и в обшей медицинской практике. В рамках первичной профилактической работы, проводимой в образовательных учреждениях, как эксперимент, в некоторых регионах в условиях школьных медицинских кабинетов на добровольной основе проводится качественная доврачебная диагностика употребления наркотиков среди учащихся. Такая форма активной первичной антинаркотической профилактической работы несомненно является важным сдерживающим фактором употребления наркотиков детьми и подростками. Трудности широкого распространения этого профилактического подхода связаны, во первых, с некоторыми техническими особенностями стрип-теста на наркотик (необходимость сбора мочи в емкость, что у большинства подростков, как правило, вызывает негативную реакцию) и, во вторых, неразработанность нормативной базы для повсеместного и обязательного использования в условиях образовательных учреждений приемов тестовой, доврачебной диагностики употребления наркотика.

При оценке употребления психоактивных веществ всегда необходимо проявлять тактичность и осторожность. Особенно это относится к работе с несовершеннолетними, имеющими наркологические проблемы, так как необоснованные подозрения в употреблении наркотических веществ могут сами по себе оказаться психотравмирующим фактором и, в свою очередь, подтолкнуть к их реальному употреблению.

Нами сформулирована следующая последовательность действий педагога и администрации учебного заведения при подозрении на употребление несовешеннолетними наркотиков:

1. предоставить подростку достаточную информацию о негативных последствиях потребления одурманивающих веществ. Целесообразно, при первом контакте избегать репрессивной и осуждающей тактики, постараться убедить ребенка в целесообразности обращения за медицинской помощью. Указать на недопустимость появления в школе в состоянии одурманивания, вовлечения сверстников в потребление психоактивных веществ; сообщить, что в этом случае администрация учебного заведения будет действовать в установленом для такой ситуации порядке.

2. предлагать помощь подростку корректным и, если ситуация позволяет, то желательно ненавязчивым способом.

3. не разглашать информацию о наркологических проблемах подростка, поскольку это приводит к полному прекращению продуктивного контакта и может иметь вредные последствия для несовершеннолетнего.

4. иметь информацию об учреждениях, оказывающих наркологическую помощь несовершеннолетним. Особо следует знать о возможности анонимного лечения. Целесообразна информация о реально работающих с этой проблемой общественных организациях.

5. точно знать при работе с несовершеннолетним потребителем психоактивных веществ: Какова ситуация в его семье? Могут ли родители реально влиять на поведение своего ребенка? Каково его микросоциальное окружение по месту жительства?

6. постоянно, проводить обязательные антинаркотические программы обучения, семинары и тренинги для педагогов, обучать их формам активной первичной профилактической работы среди родителей.

Если у специалиста общеобразовательного учреждения возникли подозрения, что подросток употребляет наркотики, то наиболее оправданы следующие действия:

1. Корректно сообщить о своих подозрениях родителям или законным представителям, опекунам учащегося ребенка.

2. При подозрении на групповое потребление наркотиков провести повторные беседы с родителями всех членов группы. В ряде случаев это целесообразно осуществить в виде собрания с приглашением врача психиатра-нарколога, работника правоохранительных органов.

3. Организовать индивидуальные встречи подростков и/или их родителей с врачом районного подросткового наркологического кабинета.

4. Предоставить подросткам и их родителям информацию о возможности анонимного обследования и лечения, указать адреса и телефоны организаций, работающих в таком режиме.

Если у специалиста общеобразовательного учреждения возникли подозрения, что подросток находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В таком случае необходимо:

1. Удалить учащегося из класса, отделить его от одноклассников.

2. Немедленно поставить в известность руководителей школы.

3. Срочно вызвать медицинского работника школы.

4. В случае, когда состояние подростка может быть расценено как алкогольное или наркотическое опьянение, необходимо известить о случившемся родителей или опекунов подростка.

5. Нецелесообразно проводить немедленно разбирательство о причинах и обстоятельствах употребления алкоголя или наркотиков. Собеседование с подростком по этому случаю следует провести после встречи с родителями и медицинским работником, т.е. после получения обьективной информации о возможностях и путях коррекционного вмешательства.

6. При совершении подростком в наркотической интоксикации или алкогольном опьянении противоправных действий, целесообразно прибегнуть к помощи правоохранительных органов.

Учащиеся, которые замечены в случаях употребления психоактивных веществ, должны быть по согласованию со школьным врачом поставлены в школьном медицинском кабинете на внутришкольный учет. В тех случаях, когда, несмотря на проводимые профилактические меры, наркотизация продолжается, достаточно быстро начинающий наркоман начинает пропускать занятия, вымогать деньги у младших, группировать вокруг себя учеников из заведомо состоятельных семей, контролировать территорию вокруг школы. Столкнувшись с такими формами поведения, школа обычно переходит к тактике «активного выталкивания» трудного ученика с проблемами зависимости из школьной среды. Таким образом, школа проигрывает свою борьбу с начинающим наркотизироваться подростком за его судьбу и за судьбы других подопечных учеников.

В подобной ситуации необходимо учитывать следующие моменты.

1. Социально-профилактическая и медико-психологическая помощь, ориентированная на отдельные случаи вмешательства по отдельным детям и подросткам, без работы в микросреде, без разъединения группы наркотизирующихся несовершеннолетних практически малоэффективна, также как и временная изоляция ребенка в домашних условиях, или тоже временное помещение в наркологический стационар, или разовое приглашение инспектора отделения профилактики правонарушений несовершеннолетних, часто используемое «с целью устрашения».

2. Начинающий наркоман, несмотря на его установку оставить школу, должен оставаться как можно дольше в школьной среде и продолжать учебу, так как это один из существенных социально-психологических факторов противодействия нарастающей социальной дезадаптации подростка.

3. Профилактическая работа должна быть не только предупреждающей, но и активно направленной, а на этапе формирующейся зависимости обязательно комплексной с привлечением всех специалистов, работающих с детьми, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками.

Целевыми задачами такой комплексной деятельности являются:

• разъединение асоциальных групп, в которых практикуется постоянный прием токсических и наркотических веществ;
• объединенная помощь детям социального педагога, школьного психолога, врача, специалистов комиссии по делам несовершеннолетних в преодолении формирующейся зависимости и отклонений поведения;
• восстановление школьного статуса ребенка, бросившего прием токсико-наркотические вещества с коррекцией возникших у него пробелов в обучении и воспитании.

Дети и подростки, систематически употребляющие психоактивные вещества, как правило, характеризуется уже выраженными формами социальной дезадаптации с «домашним воровством», постоянными уходами из семьи, самовольным оставлением школы, стойкими асоциальными установками и склонностью к правонарушениям. Одновременно у них могут наблюдаться выраженные формы зависимости.

В настоящее время наиболее социально оправданной для последующей жизни ребенка, который начал наркотизироваться, является коррекция проблем его зависимости и отклонений поведения не в наркологичеких учреждениях, работающих по схеме «диспансер-больница», а в Центрах для консультативно-диагностической, оздоровительной, психолого-педагогической, социально-реабилитационной помощи и правовой поддержки детям и подросткам с зависимостью от наркотических средств. Они могут организовываться как в сети учреждений здравоохранения, так и сети учреждений с реабилитационной направленностью Министерства образования. Независимо от ведомственной подчиненности такие Центры должны одновременно выполнять функции регионального методического и координирующего органа по проведению в территории профилактической, психолого-педагогической и социально-реабилитационной работы с детьми, имеющими проблемы с зависимостью. Такая работа может быть также организована и должна проводиться в региональных Центрах социально-психологической поддержки и реабилитации Министерства образования. Целесообразно создавать при них, возможно на межведомственной основе, совместно с местными органами УВД, региональный банк данных по несовершеннолетним с проблемами зависимости. Эти сведения необходимы для мониторинга наркологической ситуации в детской популяции территории с прогнозированием результативности профилактической и медико-социальной реабилитационной помощи. При таких Центрах также могут проводиться разнообразные формы учебно-методической помощи специалистам общеобразовательных и специальных коррекционных учреждений в рамках региональной программы профилактики алкоголизма и наркоманий среди несовершеннолетних.

Принципы обеспечения активной первичной антинаркотической профилактической работы в образовательной среде.

Реально действующая на территориальном уровне активная антинаркотическая профилактика должна быть основана на взаимодействии педагогов, школьной психологической службы, психиатров-наркологов, работников социальных служб и правоохранительных органов. Их совместная деятельность должна опираться на следующие базовые положения:

• зависимость от наркотических, психоактивных веществ легче предупредить, чем лечить, поэтому профилактическая антинаркотическая работа в образовательной среде должна быть системной и концептуально обоснованной на основе модели активной антинаркотической профилактической помощи;
• целевое воздействие должно быть комплексным и осуществляться при личностном, семейном и социальном (школа, общество) взаимодействии (формирование и развитие социальной системы профилактики употребления психоактивных веществ и социальной поддержки на основе совместной работы специалистов, общественных обьединений (группы родительской поддержки) и волонтеров, осуществляющих активную профилактику в регионе);
• в превентивных образовательных программах в условиях угрожающей наркологической ситуации основное внимание следует уделять формированию ценностей здорового образа жизни, развитию личностных ресурсов, препятствующих употреблению психоактивных веществ, а также развитию у несовершеннолетних жизненных навыков противостояния агрессивной среде, которая провоцирует потребление наркотиков (разработка комплекса дифференцированных обучающих программ профилактики употребления наркотиков среди детей и подростков);
• в превентивных образовательных программах отдельно должен быть представлен аспект подготовки специалистов в области профилактики употребления психоактивнымх веществ из числа педагогов, школьных психологов, социальных педагогов, инспекторов отделений профилактики правонарушений несовершеннолетних (ОППН). Для этой цели для методического обеспечения первичной профилактической помощи целесообразно в каждом регионе на постоянной основе организовать обучающие семинары для учителей, школьных психологов, социальных педагогов образовательных учреждений, социальных работников по формам предупреждения злоупотребления наркотическими средствами в детско-подростковой среде.

В своих основах первичная профилактическая помощь при распространении наркоманий в детско-подростковой среде должна опираться на школьную психологическую службу, на подразделения центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции, на формирование широкой сети консультативных пунктов для детей и подростков. Все вместе они должны обеспечивать тесное межведомственное взаимодействие при работе специалистов с детьми группы риска по месту их жительства, а также родительских объединений, подростковых групп само- и взаимопомощи в школах и микрорайонах.

Активная антинаркотическая профилактика в образовательной среде реализуется параллельно по нескольким основным направлениям.

Первое направление - разработка образовательных программ, ориентированных на формирование у учащихся ценностного отношения к здоровому образу жизни.

В настоящее время необходимо методами активного просвещения и направленного, действенного воспитания найти достойное место в общеобразовательных программах основам здорового образа жизни, формированию простых ценностей радости и счастья от здоровья. Формировать у ребенка потребность быть здоровым, научить его избегать нажитых болезней, знать грозящие опасности и пути их предупреждения. Речь идет не о минимуме информации, а именно о задаче школы в формировании новой системы ценностей, ведущее место среди которых занимает здоровье. Именно то определение здоровья, которое сформулировано Всемирной организацией здравоохранения - ЗДОРОВЬЕ - это состояние, характеризующееся не только отсутствием болезней или физических, психических дефектов, но и полным физическим, духовным и социальным благополучием. Необходимо, на наш взгляд, специально фиксировать внимание на проблеме здоровья, потому что мотивация здоровья и здорового образа жизни несомненно является одним из ведущих превентивных факторов защиты от вовлечения в употребление наркотиков. Образовательные превентивные программы должны быть основаны на дифференцированном подходе к детям с точки зрения их возраста (младший и средний школьный возраст) и их включенности в наркотическую ситуацию. Наиболее эффективен такой подход к детям с интактным характером представлений о наркоситуации и о наркотиках, к детям, не имеющим опыта контакта с подростками, включенными в наркотическую среду).

К этому направлению следует отнести образовательные программы, ориентированные на формирование у детей, начиная с младшего школьного возраста, ценностей и навыков здорового образа жизни. Внутри этих программ в идеале присутствуют:

• образовательный компонент - углубление знаний о ценностях здорового образа жизни и поведенческих навыках, облегчающих следование здоровому образу жизни, формирующих умение делать собственный выбор в отношении здорового образа жизни;
• психологический компонент - углубление знаний о себе, своих чувствах, формах реагирования, особенностях принятия решений; формирование позитивной концепции самосознания у ребенка;
• социальный компонент - активное формирование навыков коммуникабельности и общения, социальных навыков, необходимых для социальной адаптации, здорового образа жизни.

Реализация подобных программ могла бы осуществляться в рамках курсов валеологии, основ безопасной жизнедеятельности.

Второе направление - разработка авторских превентивных образовательных программ, ориентированных на предупреждение употребления психоактивных веществ.

Это превентивные, т.е. несущие определенный потенциал предупреждения от употребления психоактивных веществ, образовательные программы относятся к уровню активной первичной профилактической работы. Превентивные образовательные программы выполняют свое назначение, если в них достаточно глубоко проработаны следующие компоненты действенной, антинаркотической профилактики:

• образовательный компонент - знания о наркотических веществах и особенностях развития зависимости; знания о социальных и медицинских последствиях, к которым приводит зависимость при употреблении психоактивных веществ;
• психологический компонент - знание о себе и путях коррекции психологических особенностей личности, способствующих развитию зависимости от употребления психоактивных веществ, формирование устойчивой самооценки, умения сказать «нет», нести ответственность за себя и свой выбор, умения при необходимости обратиться за психологической, социальной или наркологической помощью;
• социальный компонент - формирование навыков общения, преодоления чувств вины, неуверенности, психологической зависимости.

Третье направление - разработка и внедрение в практику работы образовательного учреждения превентивных обучающих программ для учащихся.

Данная форма первичной профилактической работы в школе может проводиться с подростками среднего и старшего школьного возраста.

В этом направлении первичный профилактический уровень обеспечивается не педагогическими и воспитательными, а психологическими методами, ориентированными на развитие личностных ресурсов учащихся и стратегий их позитивного поведения.

В связи с этим разработка данного направления первичной профилактики в школе может быть решена только на основе глубоко продуманной стратегии развития антинаркотической работы. Данное направление следует считать высокоэффективным, но достаточно трудоемким и требующим квалифицированной подготовки школьного психолога, социального педагога, а также помощи учителей, подготовленных для активного сотрудничества с психологами в проведении активной профилактической работы в школе.

Четвертое направление - разработка превентивных обучающих программ - тренингов для специалистов образовательного учреждения и родителей.

Это направление активной профилактической антинаркотической работы ориентировано прежде всего на обучение и переобучение методам первичной профилактики педагогического состава школы и учителей-лидеров, которые проявили интерес активно сотрудничать со школьным психологом, школьным врачом, социальными педагогами в проведении антинаркотических программ. Данное направление также следует отнести к уровню первичной профилактической работы, которая включает в себя два ведущих метода. Один из них - лекционно-информационный - является привычным для педагогов; другой - психологический - направлен на развитие личностных ресурсов и стратегий позитивного поведения у школьных специалистов.

Наш опыт показывает, что директивное внедрение такого метода работы обычно вызывает на первом этапе критическое или нигилистическое отношение, которое, как правило, в последующем преодолевается. Развитие данного направления работы в школе обеспечивается в первую очередь усилиями руководства школы, которое ставит перед педагогическим коллективом такую задачу. Разрабатывают методические основы этого направления в школе такие специалисты как школьный психолог, социальный педагог, учителя, подготовленные для активного сотрудничества с психологами в проведении активной профилактической работы в школе. В ряде случаев такая работа на первом этапе может быть обеспечена специалистами наркологической службы, которые подготовлены по психотерапии и для активной профилактической работы в школе.

Следовательно, чтобы обеспечить развитие в образовательном учреждении всех направлений первичной профилактической работы необходимо в каждой территории для методического обеспечения первичной профилактической помощи на постоянной основе организовать межшкольные обучающие семинары для учителей, школьных психологов, социальных педагогов образовательных учреждений, социальных работников детства по методам и формам активной профилактической работы в образовательной среде, а такжже путям обмена новым опытом в этой работе. Программы семинаров должны носить практическую направленность, обучать навыкам отношения к ребенку, который начал употреблять психоактивные вещества, навыкам противодействия агрессивному поведению детей, средствам восстановления школьного статуса ребенка, бросившего употреблять психоактивные вещества. Через такие семинары необходимо распространять новый опыт по инновационным психолого-педагогическим методам формирования у детей ценностного отношения к своему здоровью и здоровому образу жизни, а также активные психологические установки противодействия приему наркотиков.

В заключение следует указать, что в рамках территориальных программ необходимо организовывать и проводить на межведомственной основе (совместно с ГУВД, Комитетом по делам семьи и молодежи) регулярный мониторинг распространенности употребления ПАВ для систематического анализа региональных особенностей наркоситуации в детско-подростковой популяции, для выявления негативных тенденций ее развития и принятия упреждающих мер, позволяющих контролировать и активно воздействовать на наркоситуацию в регионе.

Последовательное, этапное и комплексное выполнение мероприятий, направленных на разрешение выделенных ключевых проблем, сделает работу по профилактике наркоманий и алкоголизма среди детей и подростков системной, конструктивной и позволит преодолеть негативные тенденции в развитии наркоситуации в детско-подростковой популяции России.

Заключение

В заключение работы кратко обобщим изложенное, остановимся на перспективах.

Последние два десятилетия обозначились резким ростом потребления ПАВ молодежью. Распространенность группы риска по употреблению ПАВ к 16 годам достигает почти половины учащихся средних учебных заведений. Именно из этого контингента в дальнейшем формируется когорта наркологических больных. Интенсивный рост группы риска начинается с 12 лет и к 16 годам достигает максимума. Возможен благоприятный исход аддиктивного поведения (умеренное употребление алкоголя при отказе от других ПАВ) и прогредиентный — с формированием признаков зависимости. Превышение пороговой частоты (по данным А. В. Худякова — 1 раз в месяц) на начальном этапе употребления алкоголя отражает переход от бытовых (социально нейтральных) форм употребления ПАВ, определяемых культурными традициями большей части популяции с нормативным поведением, к форме, определяемой актуализирующейся потребностью в достижении состояния комфорта, при этом употребление ПАВ становится привычным способом разрешения проблем социальной адаптации. Этот переход сопровождается следующими феноменами:

• На психологическом уровне злоупотребление ПАВ на начальном этапе является видом копинг-поведения, когда подросток осознанно употребляет алкоголь для преодоления своих личных психологических проблем (например, стеснительности), при этом употребление ПАВ не является для него самостоятельной целью.
• При прогредиентном течении аддиктивного поведения происходит ослабление мотивов, препятствующих приему ПАВ, что проявляется в форме группового влечения, так как внешний соблазн не встречает внутреннего сопротивления. Зарождающееся психическое влечение формирует психологические защиты преимущественно в виде отрицания, генерализации, проекции и рационализации. В отличие от копинг-поведения, которое помогает, хотя и неэффективно, отсрочить решение проблемы, задача психологической защиты — устранить когнитивный диссонанс между продолжающимся злоупотреблением ПАВ и явным вредом, наносимым самому субъекту и его окружению. Одновременно может применяться несколько психологических защит, которые принципиально отличаются от копинг-стратегий также тем, что носят неосознаваемый характер. Формирование конкретного вида психологической защиты зависит от ряда факторов: личностных особенностей подростка, его интеллектуального уровня и ситуации (в частности, степени откровенности с объектом отношений и осведомленности последнего о характере злоупотребления). Имеет значение также и возраст: если для младших подростков характерны более примитивные формы защит в виде отрицания, то по мере взросления возрастает роль рационализации. Они имеют тесную связь с актуализацией влечения, приобретая по мере его усиления мировоззренческий оттенок со стереотипизацией установок. Указанная тенденция просматривается не только во время злоупотребления ПАВ, но и в период ремиссий.
• Влечение к ПАВ также способствует заострению личностных реакций, приводящих к учащению конфликтов и нарушениям различных форм социальной адаптации. Типичной является следующая последовательность: в первую очередь нарушается семейная адаптация, в дальнейшем — школьная, в последнюю очередь адаптация со сверстниками и другим окружением, завершая формирование генерализованного типа социальной дезадаптации. Такая последовательность отсутствует при развитии несовершеннолетнего в условиях безнадзорности, особенно когда родители сами злоупотребляют алкоголем.
• К числу социально-психологических факторов, влияющих на формирование прогредиентного течения аддиктивного поведения, относится неполная семья. Негативный характер влияния этого фактора в наибольшей степени сказывается на мальчиках. Роль неполной семьи опосредована фактором наследственности (распад семей чаще всего происходил под влиянием злоупотребления алкоголем), так и фактором неправильного воспитания. Кроме безнадзорности, патогенным являлся также тип воспитания с противоречивой направленностью родительских установок.
• Подростки с аддиктивным поведением изначально характеризовались нарушенными взаимоотношениями с окружающими, при этом в наибольшей степени страдала откровенность с родителями (особенно с отцом) и учителями. Откровенность с окружающими имела ряд препятствий, главным из которых являлась боязнь ухудшения отношений и дискредитации в глазах значимого микросоциума.
• Семья часто становилась источником стрессорных влияний на подростков: они подвергались унижению, эмоциональному отвержению, стыдились своих родителей и испытывали чувство утраты.
• Особенности семейных отношений препятствовали удовлетворению жизненно важных потребностей подростков, в том числе и познавательных, которые у них были недостаточно сформированы. Круг их интересов в основном носил потребительский характер, одновременно они не были способны самостоятельно организовать свой досуг, в связи с чем предпочитали пассивное времяпрепровождение или участие в азартных играх. В результате в системе значимых отношений у подростков с аддиктивным поведением ведущую роль начинают играть сверстники с негативными установками, в том числе — потребители ПАВ.
• Совокупность указанных обстоятельств способствовала формированию девиантного, в том числе криминального, поведения. Последнее в основном характеризовалось корыстным характером и отмечались у каждого четвертого подростка еще до начала злоупотребления ПАВ, а после формирования зависимости - у подавляющего большинства.

Клинические предикторы, определяющие прогредиентную динамику АП, представлены рядом факторов. К ним относится наследственность, отягощенная алкоголизмом родителей, особенно возникшим до рождения ребенка. Особое значение в формировании прогредиентного течения аддиктивного поведения имеет церебрально-органическая неполноценность резидуального характера. Прогредиентное течение аддиктивного поведения сопряжено с патохарактерологическим формированием личности. При этом начало злоупотребления ПАВ в большинстве случаев совпадало с периодом дисгармоничного пубертатного криза, в рамках которого преобладали реакции оппозиции и эмансипации. В структуре аномальных свойств личности имеет большое значение нарушенная самооценка. В наибольшей степени подвергается деформации образ «Я»: нарушенная самооценка в группе риска встречалась намного чаще, чем в благополучной подростковой среде. В качестве компенсаторного фактора нарушенной самооценки можно рассматривать раннюю половую жизнь подростков.

В настоящее время профилактика наркозависимости должна определяться принципами междисциплинарного взаимодействия и активной комплексной помощи, поэтому в ней задействованы представители различных профессий: врачи-наркологи, педагоги, психологи и сотрудники правоохранительных органов, но их взаимодействие в настоящее время слабо координируется. При проведении профилактических мероприятий игнорируются различия контингентов, являющихся объектом воздействия. В целом преобладает «медико-центрический» подход. Определяя систему мероприятий по профилактике наркозависимости в группах риска, следует учитывать контингент, к которому они обращены, с точки зрения вовлеченности в употребление ПАВ (интактные подростки, группа АП, зависимые), а также с учетом его статуса в микросоциальном окружении (семья, педагоги, сверстники). Общий каркас профилактических мероприятий включает в себя два подхода: информационный (в меньшей степени) и психокоррекционный, ориентированный на изменение личностного отношения (в большей степени). Информационное направление должно быть представлено не лекциями, а воспитанием через учебный предмет (когда информация «разнесена» по разным учебным дисциплинам). Психокоррекционная работа с подростками риска проводится в виде консультирования, тренингов в малых группах и ролевых игр, психотерапии. В основе методов психологического воздействия лежат принципы гештальт-терапии, позитивной, бихевиорально-когнитивной и клиентцентрированной психотерапии.

Только реализация принципов комплексной, адресной, мультидисциплинарной профилактики и коррекции способна высокоэффективно противостоять угрозе тотальной вовлеченности молодежи в прием ПАВ.

Литература.

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993.

2. Бетенски М. Что ты видишь? Новые методы арт-терапии. М.: Эксмо-пресс, 2002.

3. Бронин С. Я. Малая психиатрия большого города. М.: Закат, 1998.

4. Вострокнутов Н. В., Дозорцева Е. Г., Пережогин Л. О., Русина В. В. Социальная и психиатрическая помощь детям с риском безнадзорности и криминальной активности. Методические рекомендации. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2002.

5. Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О. Диссоциальное расстройство личности несовершеннолетних: диагностика, коррекция, профилактика, принципы правовой поддержки. Аналитический обзор. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2003.

6. Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Игонин А. Л., Пережогин Л. О. Организационно-методические основы психотерапевтической и психокоррекционной работы с детьми группы риска употребления психоактивных веществ. Методические рекомендации. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2004.

7. Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Колосов В. П. Психопрофилактическая работа с несовершеннолетними, имеющими высокий риск наркотизации. Основы семейного консультирования. Методическое пособие. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2002.

8. Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Худяков А. С., Колосов В. П., Лесогорова А. Ю.Семья как объект антинаркотической профилактической работы. Руководство для школьных и клинических психологов, специалистов образовательных учреждений, социальных работников. М.: Министерство Образования РФ, 2002.

9. Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. и др. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. М.: Медицинское информационное агентство, 2007.

10. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: Академия, 2005.

11. Карл Г., Бойз Д. Гипнотерапия. Практическое руководство. М.: Эксмо-пресс; СПб.: Сова, 2002.

12. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995.

13. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, Вища школа, 1981.

14. Майерс Д. Социальная психология. СПб.: Питер, 1996.

15. Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра. Класс V — психические расстройства и расстройства поведения. Адаптированный для использования в РФ. Редакторы Голланд В. Б., Дмитриева Т. Б., Казаковцев Б. А. М.: Министерство Здравоохранения РФ, 1998.

16. Пережогин Л. О. Несовершеннолетние с беспризорностью и криминальной активностью как объект психиатрической помощи // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Материалы конференции). Саратов. 25-28 сентября 2006 г.

17. Пережогин Л. О. Тренинговая профилактика синдрома зависимости у детей и подростков. // Материалы XI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». 27-28 января 2003 г., Москва. М.: РУДН, 2003

18. Петрушин С. В. Психологический тренинг в многочисленной группе. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000.

19. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Речь, 2000.

20. Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002.

21. Рудестам К. Групповая психотерапия. СПб.: Питер Ком, 1998.

22. Худяков А. В. Распространенность аддиктивного поведения подростков и его социально-психологические основы // Актуальные проблемы реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Сборник трудов. М., 1994

23. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Киев, Сфера, 1999.

24. Шостакович Б. В.

25. Эллис А. Гуманистическая психотерапия: рационально-эмоциональный подход. СПб.: Сова; М.: Эксмо-пресс, 2002.

26. Groder M. G. Asklepieion: effective treatment for felons. // Transactional analysis: principles and application. Boston, Allyn & Bacon, 1976.

27. Guerney B. Relationship enhancement: skill training programs for therapy, problem prevention and enrichment. San Francisco, Jossey Bass, 1977.

28. Kelley C. Assertion training: a facilitator's guide. La Jolla, California: University association, 1979.

29. Luft J. Group processes: an introduction to group dynamics. Palo Alto, California. National press, 1970.

30. Luke R. A., Seashore C. Generalizations on research and speculations from experience related to laboratory training design. // Sensitivity training and the laboratory approach. Itasca, Illinois, F. E. Peacock, 1977.

31. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. WHO. 1996.

32. Naumburg M. Dynamically oriented art-therapy: its principles and practices. NY.: Grune & Stratton, 1966.

33. Perls F. S. The Gestalt approach and eye witness to therapy. Palo Alto, California. Science books, 1973.

34. Pierrakos J. C. Core-energetic processes in group therapy // Group therapy theory and practice. NY.: Free press, 1978

35. Yalom I. D. A study of group therapy dropouts. // Archive of general psychiatry, 1966, № 14 pp. 394-414

36. Yalom I. D. Theory and practice of group psychotherapy. NY.: Basic Books, 1975. — 366 p.