Клинические особенности подростков-правонарушителей.

            Особенности клинической картины психических расстройств у подростков правонарушителей оценивались по 145 признакам. По очевидным причинам в данном разделе не описываются подростки, составившие группу 5 нашего исследования.

           

Клиника диссоциального расстройства личности у несовершеннолетних правонарушителей. Особенности раннего развития подростков исследуемой группы описаны выше.

Подавляющее большинство подростков этой группы употребляют те или иные одурманивающие средства. 70,0% регулярно употребляют алкоголь, прежде всего – пиво, «слабоалкогольные» коктейли, но часто – водку, самогон. У половины подростков, употребляющих алкоголь с 7-8 лет, к 13-14 годам формируется зависимость от алкоголя, соответствующая 1-2 ст. алкоголизма. У подростков, начавших употреблять спиртные напитки с 10-11 лет, клинических признаков алкоголизма не выявлялось, однако отмечался выраженный рост толерантности (до 2-х литров водки в сутки). Никто из подростков с диссоциальным расстройством систематически наркотики не употреблял, опыт применения каннабиоидов имели 12,5%, других наркотиков – еще меньшее число. В преступной молодежной среде прием наркотиков резко осуждается. Со слов одного из несовершеннолетних, когда старшие подростки услышали от него запах конопли, его жестоко избили, объяснив, что «вор наркоманом быть не может». Напротив, прием токсических средств (клея, ацетона, бензина и др. летучих растворителей) очень широко распространен – 71,4% несовершеннолетних имели опыт использования этих веществ, половина из них практиковала ежедневное применение токсических препаратов. Все без исключения подростки курят, большинство – с младшего школьного возраста, в среднем – до 1 пачки сигарет в день.

Первые признаки патологического развития и поведенческие аномалии у несовершеннолетних данной группы фиксировались в 7-8 лет.  Большое число (53,6%) подростков отличались гипертимным поведением, 16,1% обнаруживали выраженные колебания настроения. У такого же числа подростков в анамнезе зафиксированы пароксизмальные состояния, как правило – единичные, нерегулярные. По доступным данным медицинской документации и из бесед с родителями удалось выяснить, что отмечались фебрильные судороги (до 1-3 лет), а в более старшем возрасте – кратковременные эпизоды потери сознания по типу абсансов. У 8,9% подростков в анамнезе зафиксированы развернутые судорожные припадки.

У 12,5% несовершеннолетних в анамнезе зафиксированы делирии, все делирии носили характер интоксикационных психозов, развивались на фоне употребления токсических средств, прежде всего – бензина. Несовершеннолетние, перенесшие делирий, сохраняли подробные воспоминания о психотическом эпизоде, сообщали о наплювах слуховых и зрительных галлюцинаций, в основном – угрожающего содержания, сопровождавшихся страхом, они предпринимали попытки спастись, выпрыгивали из окон, «защищались», прятались от преследователей. Продолжительность делириозных эпизодов не превышала 3 дней, выход носил спонтанный характер.

На фоне приема токсических веществ и без таковых у многих подростков отмечались эпизоды дереализации (39,3%). В основном дереализация развивалась в вечерние часы, в сумерках, подростки отмечали что «время начинало течь медленно, образы сливались друг с другом, знакомые улицы становились незнакомыми, чужими, угрожающими». Эпизоды дереализации вне состояния токсического опьянения носили выраженную депрессивную окраску, сопровождались страхом, тревогой, чувством угрозы, исходящей извне. Дереализация на фоне токсического опьянения носила выраженный эйфорический оттенок.

Чуть меньше половины подростков исследуемой группы (41,1%) обнаруживали признаки формирования психоорганического синдрома. Отмечались астенизация и эксплозивные реакции. Органическая церебральная патология проявлялась в метеопатиях, астении, снижении внимания, гипермоторных реакциях, энурезе (57,2%, в среднем до 9,5 лет). По мере взросления все более выраженными становились поведенческие нарушения – аффективные (прежде всего – дисфорические) реакции, снижение памяти, волевые нарушения, эпизоды немотивированного агрессивного поведения. Эмоционально-волевые расстройства отмечались практически у всех подростков исследуемой группы (94,6%).

Аффективная патология встречалась у всех несовершеннолетних. В 62,5% случаев отмечались маниакальные эпизоды. Они носили кратковременный характер и достигали различной выраженности. У большинства подростков подъемы настроения были связаны с приемом алкоголя или токсических веществ, сопровождались чувством собственной значимости, приливом сил, верой в то, что вот-вот случится чудо, они «наслаждались жизнью». В ряде случаев маниакальный эпизод развивался до переживания эйфории, экзальтации. В других случаях полюс аффекта стремительно менялся, маниакальное состояние сменялось дисфорическим, возникало желание ломать все на своем пути. Подростки ломали все, что подворачивалось под руку, совершали акты вандализма, поджоги, громили автобусные остановки и киоски, избивали встречных прохожих. У 83,9% отмечались депрессивные состояния. В отличие от маниакальных они были длительными, но не характеризовались выраженной глубиной. В ряде случаев депрессивные состояния сопровождались явлениями дереализации. При углублении депрессивного аффекта у части подростков (21,4%) развивались апатические состояния. Тогда они часами просиживали в одной позе, не выходили на улицу. Большинство подростков, испытавших подобные состояния, характеризовали их как мучительные эпизоды полного безразличия. Выход из апатических состояний совершался также через дисфорический аффект. На фоне дисфории часто совершались правонарушения (см. схему). У 46,4% несовершеннолетних отмечалась персистирующая тревога, у 10,7% - эпизоды страха. У половины отмечались фобические расстройства.

Мнестические расстройства отмечались у 42,8% подростков исследуемой группы. В основном наблюдались нарушения кратковременной памяти, фиксации событий (у 30,4%). Часто (8,9%) встречалось патологическое фантазирование, причем фантазии носили нелепый, гротескный характер. В 57,1% случаев отмечалось некоторое интеллектуальное оскудение, не достигающее, однако, степени умственной отсталости, связанное, вероятнее всего, с приемом токсических препаратов и низким уровнем школьных знаний, отсутствием навыков интеллектуальной работы.

Для 82,1% подростков с диссоциальным расстройством личности было характерно выраженное агрессивное поведение. Треть подростков (32,1%) совершали акты аутоагрессии, 64,7% совершали агрессивные действия в отношении людей и животных, 58,8% - в отношении неживых объектов (порча и разрушение автомобилей, киосков, остановок транспорта, зданий). Многие (16,1%) предпринимали попытки самоубийства и совершали самоповреждения (26,8%), в основном аутоагрессия носила демонстративный характер. Часто акты самоповреждений совершались на фоне дисфорического аффекта, были вызваны желанием причинить себе боль (неглубокие порезы, прижигания сигаретой).

Развитие диссоциального расстройства личности проходило у несовершеннолетних правонарушителей в три этапа. На первом этапе главным фактором диссоциального поведения был микросоциальный (семейный). В связи с неблагополучной обстановкой дома подростки проводили большую часть времени на улице, не посещали занятия в школе, были вынуждены ночевать в подвалах и на чердаках, спасаясь от побоев и унижения, которые ждали их дома. Спустя некоторое время они становились членами молодежных криминальных группировок, где выполняли задания старших подростков, воровали. Здесь же они получали опыт использования токсических веществ.

На втором этапе ведущим был фактор асоциального окружения. Подростки втягивались в жизнь асоциальных группировок, где находили покровительство, усваивали законы криминальной среды, постепенно поднимались по иерархической лестнице. Контакты с домом сокращались до минимума. Они могли отсутствовать дома неделями, уезжали в крупные города, где жили на вокзалах, промышляя воровством и грабежами, попрошайничали. В этот период они начинали активно употреблять алкоголь и токсические вещества. В результате асоциального образа жизни и изменений органического характера возникали стойкие поведенческие стереотипы и аффективные расстройства. В этот период совершались преступления агрессивного характера (телесные повреждения, разбои, изнасилования, убийства, уничтожение имущества).

На третьем этапе ведущим фактором являлся психопатологический. Формирование личности завершалось по диссоциальному типу. Возможности внутренних компенсаторных сдерживающих механизмов и воспитательно-коррекционного влияния исчерпывались (см. схему). 

Сравнительный анализ подростков с диссоциальным расстройством личности и подростков-правонарушителей из других групп показал:

Употребление одурманивающих и токсических веществ распространено в среде подростков-правонарушителей практически с одинаковой частотой (92,8%, 95,8%, 100,0%, 88,1% по группам 1-4 соответственно, в группе 5 (t ³ 2, P £ 0,05) отмечалось только курение (29,7%) и эпизодическое употребление токсических веществ (24,3%) в качестве проб).

Пароксизмальные состояния преобладали в 3 и 4 группах (29,4% и 35,7%) в отличие от 1 и 2 (16,1% и 12,5%). Притом в 3 и 4 группах они встречались и в настоящий период, в то время как для групп 1 и 2 были характерны в анамнезе. В 4 группе 21,4% подростков (t ³ 2, P £ 0,05, показатель выше таковых в других группах) обнаруживали пароксизмы по типу абсансов, 40,5% - отмечали в анамнезе судорожные припадки (у  4,7% они носили регулярный характер), частые пароксизмальные состояния (не реже раза в неделю) обнаруживали 9,5% подростков 4 группы.

На фоне интоксикаций органическими растворителями в 3 группе у 17,6%, а в 4 группе у 21,4% отмечались делирии. Клиника делириев не отличалась специфичностью. Эпизоды дереализации встречались в 37,5%, 41,2%, 38,1% по группам 2-4 соответственно. Они отмечались в основном на фоне приема токсических веществ. В 3 и 4 группах был высок уровень психоорганической патологии (76,4%, 89,0%), причем в 3 группе преобладала астеническая (41,2%, t ³ 2, P £ 0,05), а в 4 – эксплозивная (40,1%, t ³ 2, P £ 0,05) симптоматика. В третьей и четвертой группах был высок уровень ночного энуреза (88,2% и 59,5% соответственно), в 4 группе энурез у многих подростков наблюдался и в период исследования.

Ведущим признаком, по которому осуществлялся подбор подростков в 3 группе являлось снижение интеллекта, позволяющее говорить об умственной отсталости, как правило – легкой и умеренно выраженной дебильности. В других группах у подростков также отмечалось в ряде случаев интеллектуальное снижение, однако его степень не была столь значительной, чтобы говорить об умственной отсталости. В 76,5% в третьей группе подростки с трудом справлялись с обучением чтению и письму, не могли освоить правописание, арифметику, включая счет в пределах 100, хотя многие обучались по программе вспомогательной школы. В отличие от подростков других групп, в том числе подростков с выраженной педагогической запущенностью, они не имели никаких интересов, кроме удовлетворения насущных потребностей, испытывали серьезные трудности в общении со сверстниками и взрослыми, отличались крайне ограниченным словарным запасом, с трудом выполняли логические операции. Отмечались выраженные мнестические расстройства (у 88,2%, t ³ 2, P £ 0,05 максимальный показатель по группам).

В 4 группе на фоне органических расстройств преобладали аффективные нарушения. Ведущий характер носили дисфорические расстройства, развивающиеся спонтанно (85,7%, достоверные отличия от 2 и 5 групп, t ³ 2, P £ 0,05) или на фоне депрессивного аффекта. Уровень апатических состояний был весьма высок (35,7%), они развивались на фоне переутомления, с депрессивным аффектом четкой связи не обнаруживали.

Во второй группе преобладали невротические расстройства. У 70,8% подростков с расстройствами личности (t ³ 2, P £ 0,05) отмечалась тревога, у 54,2% - фобические расстройства. В большинстве случаев невротическая симптоматика укладывалась в рамки неврастении (66,7%). Подростки в этой группе отличались мечтательностью, у многих встречалось патологическое фантазирование (33,3%, отличие достоверно, t ³ 2, P £ 0,05) и сверхценные идеи (20,8%, t ³ 2, P £ 0,05) среди которых преобладали идеи стать богатым, известным, иметь какие-либо материальные блага.

Уровень агрессивности в группах 2-4 был почти одинаков (выраженное агрессивное поведение отмечалось в 75,0%, 70,6%, 73,8% по группам соответственно). Уровень аутоагрессии был максимальным в группе 2 (41,7%), аутоагрессивные действия носили сугубо демонстративный характер. В этой же группе был максимальный показатель попыток самоубийств (25,0%, t ³ 2, P £ 0,05).

В целом клинически наиболее благоприятно выглядели подростки группы 2, наиболее неблагоприятно – подростки группы 3, в случае подростков группы 4 очевидно прослеживалась необходимость лечения, которого подростки, как правило, не получали.