ЛИТЕРАТУРА ПО ФАРМАКОЛОГИИ

Современные антидепрессанты

Антидепрессанты – группа психотропных препаратов, воздействующих на депрессивный аффект. Впервые использование антидепрессантов (ипрониазида, класс ингибиторов МАО и имипрамина, класс трициклических антидепрессантов, ингибитора обратного захвата моноаминов смешанного типа) зафиксировано в 1957 году.

Фармакологические эффекты антидепрессантов осуществляются на уровне синапсов. Два основных способа их работы – блокада распада медиаторов и их обратного захвата пресинаптической мембраной; и в том и в другом случаях отмечается повышение концентрации медиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина) в синаптической щели и как следствие – их более продолжительная и высокая функциональная активность. В последние годы у ряда препаратов выявлена способность воздействовать непосредственно на рецепторы постсинаптической мембраны, в частности – изменение чувствительности рецепторов и их блокада. Реальное фармакологическое действие антидепрессантов значительно шире, однако с ним связаны, как правило, их побочные эффекты.

С каждой из форм фармакологической активности антидепрессантов связаны определенные клинические эффекты (включая побочные). Обратите внимание, что собственно ан-тидепрессивное действие проявляется только в четырех из десяти механизмах действия антидепрессантов.

Блокада обратного захвата норадреналина (1) сопровождается снижением психомо-торной заторможенности, улучшением настроения, тремором, тахикардией, нарушением эрекции; блокада обратного захвата серотонина (2) – коррекцией пониженного настроения, снижением витальной тоски, снижением фобической симптоматика, легким анальгезирую-щим эффектом, снижением тревоги (в терапевтических дозах), аппетита, влечения к алкого-лю, табаку и др. веществам, вызывающим зависимость, агрессивного поведения, ей провоцируются тошнота, головные боли, тремор, дизартрия; блокада обратного захвата дофамина (3) проявляется психомоторной активацией, усилением галлюцинаторной и бредовой активности (если таковая имелась); блокада гистаминовых (H1) рецепторов (4) сопровождается седацией, сонливостью, снижением артериального давления; блокада мускариновых рецепторов (5) сопровождается двоением в глазах, сухостью во рту, тахикардией, запорами, задержкой мочи; блокада альфа-адренорецепторов (6) провоцирует головокружения, ортостатические коллапсы, седацию, сонливость, приапизм; блокада дофаминовых рецепторов (7) ведет к снижению психотической симптоматики, нарушению либидо и эрекции у мужчин, экстрапирамидным расстройствам; блокада серотониновых рецепторов (8) ведет к снижению тревоги (анксиолитический эффект), снижает проявления негативных симптомов при шизофрении, редуцирует депрессивную симптоматику, улучшает качество сна, снижает артериальное давление; ингибирование МАО по типу А (дезаминирование серотонина, норадреналина, дофамина) (9) приводит к активирующему эффекту, антидепрессивному действию, сопровождается нарастанием тревоги, бессонницы, гипертонии, тираминовым реакциям (ими обусловлена непереносимость бобовых, сыра, кофе, копченых продуктов, пива, красного вина); ингибирование МАО по типу Б (дезаминирование бета-фенилэтиламина, бензиламина, дофамина) (10) связаны расстройства гемодинамики, гипотензивный эффект, антипаркинсоническое действие.

В настоящее время принято классифицировать антидепрессанты по их фармакологи-ческому действию. Это обусловлено прежде всего характером их терапевтического эффекта, зависящим в первую очередь от механизма влияния на медиаторный обмен, а не от химической природы активного вещества. Сегодня в клинике используются препараты четырех групп.

Группа 1. Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов (здесь и ниже названия международные). А. Норадреналина – Дезипрамин, Амоксалин, Нортриптилин, Дибензипин и др. Б. Серотонина – Циталоприм, Флуоксетин, Зимелидин, Тразодон и др. В. Дофамина – Диклофензин, Бупропион и др. Г. Смешанного действия (А+Б) – Амитриптилин, Кломипрамин, Доксепин и др.

Группа 2. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов (ингибиторы МАО – фермент моноаминоксидазу). А. Необратимого действия, неизбирательные (ингибируют МАО по типам А и Б) – Ипрониазид, Ниаламид, Изокарбоксазид и др. Б. Обратимого действия (ингибируют МАО, избирательно тип А) – Пиразидол, Мок-лобемид, Тетриндол, Бефлоксатон и др. В. Обратимого действия (ингибируют МАО, неизбирательно, по типам А и Б) – Кароксазон, Индопан, Сиднофен и др.

Группа 3. Стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны. А. Норадренергические – Иохимбин, Клонидин, Сальбутамол и др. Б. Серотонинергические – L-триптофан, Бушпирон и др. В. Дофаминергические – Леводопа, Бромкриптин, амфетамины и др. Г. ГАМКергические – Альпрозалам, Клоназепам, Карбамазепин и др.

Группа 4. Препараты с иными механизмами действия. А. Блокаторы серотониновых рецепторов – Ритансерин, Азафен, Тианептин и др. Б. Холинолитики – Биперидин, Орфенадрин. В. Ноотропы – Инделоксазин, Эксифон и др. Г. Блокаторы дофаминергических рецепторов (тимонейролептики) – Рисперидон, Хлорпротексен, Флупентиксол, Пимозид и др. Д. Гормоны – эндорфины, эстрогены, андрогены, окситоцин, вазопрессин и многие другие Е. С неизвестным механизмом действия – соли лития, блокаторы кальциевых каналов, метапрамин и многие другие.

Возможно, такая классификация покажется не очень привычной, однако она чрезвычайно удобна для прогнозирования основных и побочных эффектов препарата. Кроме собственно антидепрессантов, в данную классификацию попадают вещества, обладающие тимоаналептическими и психостимулирующими свойствами, которые по химической классификации оказываются очень далеки от антидепрессантов.

Химическая классификация антидепрессантов опирается на количество углеводородных гетероциклов в их структуре. Выделяют: моноциклические (1) – Флуоксетин, бициклические (2) – Тразодон, Пароксетин, Сертралин, трициклические (3) – Амитриптилин, Имипрамин, Тианептин, тетрациклические (4) – Пирлиндол, Миансерин, и ингибиторы МАО (5).

Главным залогом успеха лечения антидепрессантами является правильная диагностика. Любая депрессия представляет собой комплекс феноменов, требующих психофармакологического, психотерапевтического и соматического лечения. Антидепрессанты существенно различаются по эффективности действия при депрессиях невротического и психотического уровней. При назначении учитывают седативные и стимулирующие свойства препаратов, а также специфическую избирательную активность каждого из них. Антидепрессанты с успехом применяются для лечения тревоги, включая панические расстройства, при соматической патологии, включая хроническую боль, соматизированные расстройства, алкоголизме и наркоманиях, фобических расстройствах. Существуют рекомендованные до-зировки и интервалы приема, но часто практикующие специалисты с успехом назначают иные дозы и частоту приема. Нередко антидепрессанты используются в сочетании с другими препаратами, могут вступать с ними в сложные (и не всегда прогнозируемые) взаимодействия, что существенно меняет характер их действия. Необходимо отметить, что для большинства антидепрессантов характерен отсроченный на 2-3 недели эффект, что вызвано особенностями накопления медиаторов.

Ниже мы кратко охарактеризуем антидепрессанты, наиболее часто применяющиеся в практике. Подробную информацию о препарате вы найдете на листке-вкладыше. Мы привели самые распространенные фирменные названия и международные.

Азона (Тразодон) – селективный ингибитор пресинаптического (обратного) захвата серотонина, производится фирмой Orion, Финляндия. Используется при широком спектре депрессий. Противопоказан при беременности. Несовместим с ингибиторами МАО. Усиливает действие алкоголя. Побочные действия – сонливость, головокружение, слабость, гипотония.

Алпрокс (Orion, Финляндия), Ксанакс (Pharmacia&Upjohn, США), Неурол (Lechiva, Чехия) (Алпразолам) – стимулятор ГАМКергических рецепторов постсинаптической мембраны, используется при невротических депрессиях, сопровождающихся тревогой, бессонницей, соматизацией, при панических расстройствах. Противопоказан при беременности, детям, при патологии щитовидной железы. Побочные действия – головная боль, сонливость, диспепсия, дизартрия, расстройства координации, снижение либидо у мужчин и женщин, привыкание.

Амизол (Lek, Словения), Амитриптилин (Polfa, Польша, Slovakofarma, Словакия, Weimer pharma, Германия) (Амитриптилин) – трициклический антидепрессант, блокатор пресинаптического захвата моноаминов смешанного типа, эффективен при психотических и невротических депрессиях, эндогенных и экзогенных, применим в детском возрасте (также используется для терапии энуреза). Противопоказан при глаукоме, эпилепсии, непроходимо-сти кишечника. С осторожностью при беременности. Не совместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сухость слизистых, нарушения зрения, психотическая симптоматика, коллапсы, аллергические реакции, запоры, гинекомастия, снижение либидо у мужчин, галакторея у женщин.

Аурорикс (Roche, Швейцария) (Моклобемид) – ингибитор МАО обратимого действия, тип А. Показан при депрессиях различной этиологии, особенно атипичных (маскированных) депрессиях. Противопоказан детям. Побочные действия – тревога, нарушения сна, головная боль, нарушения зрения, кожные реакции, диспепсия.

Депрекс (Lechiva, Чехия), Портал (Lek, Словения), Прозак (Lilly, США), Флуксонилв (Orion, Финляндия), Флуоксетин (Nycomed, Норвегия) (Флуоксетин) - селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при депрессиях различного генеза, нарушениях пищевого поведения. Противопоказан при заболеваниях почек, аденоме простаты, глаукоме, эпилепсии. Не совместим с ингибиторами МАО и солями лития. Побочные действия – тошнота, головная боль, диспепсия, расстройства сна.

Доксепин (Polfa, Польша) (Доксепин) – трициклический антидепрессант, ингибитор пресинаптического захвата смешанного действия, показан в основном при невротических депрессиях, особенно – сопровождающихся выраженной тревогой. Противопоказан при глаукоме, аденоме простаты, не рекомендуется детям. Несовместим с ингибиторами МАО, алкоголем, солями лития, барбитуратами, морфином и его производными (токсичное действие). Побочные действия – головная боль, бессонница, диспептические явления, тремор, кожная сыпь.

Золофт (Pfizer, США) (Сертралин) – селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при невротических депрессиях, сопровождающихся тревогой, панических расстройствах, обсессивно-компульсивных расстройствах. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – диспептические явления, включая поносы, бессонница или сонливость, нарушения эрекции и эякуляции.

Коаксил (Servier, Франция) (Тианептин) – стимулятор обратного захвата серотонина. Показан при депрессиях различной этиологии и характера, при соматизированных расстройствах, в период абстиненции при алкоголизме. Противопоказан детям. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – снижение аппетита, диспепсия, головная боль, бессонница, ночные кошмары, снижение скорости реакции, боли в сердце, мышечные боли, ларингоспазм.

Леривон (Organon, Голландия) Миансан (Zorka, Югославия) (Миансерин) – тетрациклический антидепрессант, блокатор пресинаптических альфа-адренорецепторов. Используется пи всех типах депрессии. Несовместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сонливость, гинекомастия, нарушения состава крови.

Мелипрамин (Egis, Венгрия) (Имипрамин) – трициклический андидепрессант, ингибитор обратного захвата моноаминов смешанного типа, показан при эндогенных депрессиях: маниакально-депрессивном психозе, используется для лечения энуреза. Противопоказан при ишемической болезни сердца, эпилепсии, глаукоме, аденоме простаты, беременности, в раннем детском возрасте. Несовместим с алкоголем, ингибиторами МАО. Побочные действия – головные боли, обмороки, нарушения зрения, эпилептические припадки, психотическая симптоматика, тремор, снижение либидо и нарушение эрекции, гинекомастия, аллергические реакции.

Ремерон (Organon, Голландия) (Миртазапин) - блокатор пресинаптических альфа-адренорецепторов. Показан при депресиях различного генеза. Не совместим с ингибиторами МАО. Побочные действия – сонливость, заторможенность, увеличение аппетита, судороги, тремор, угнетение кроветворения, отеки, диспепсия, головные боли.

Феварин (Pharmacia&Upjohn, США) (Флувоксамин) - селективный ингибитор пресинаптического захвата серотонина. Показан при депрессиях различного генеза. Противопоказан при судорогах, не рекомендуется детям. Не совместим с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами. Побочные действия – тошнота, рвота, головокружение, головные боли, ажитация, диспепсия, нарушения эрекции и эякуляции, снижение аппетита.

Назначение антидепрессантов – прерогатива врача-психиатра. Не пытайтесь применять препараты самостоятельно!

Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306