ЛИТЕРАТУРА ПО ФАРМАКОЛОГИИ

CОСТОЯНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Доклад директора Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Академика РАМН, профессора Т.Б.Дмитриевой
на IV Конгрессе Педиатров России 17 ноября 1998 года
“Охрана психического здоровья детей и подростков”.

Уважаемый президиум.

Уважаемые коллеги.

Прежде всего хочу поблагодарить организаторов конгресса за выбор темы.Встречи специалистов различного профиля на широких форумах - всегда продуктивны.Проблема психического здоровья подростающего поколения - сегодня является глобальной проблемой. Не зря эту проблему рассматривали как проблему национальной безопасности.

Прежде чем говорить о научной проблематике в области психического здоровья детей, необходимо определить предмет исследования. С ясным пониманием мы должны отдавать себе отчет в том, что здоровье - это состояние, характеризующееся не только отсутствием болезней или физических или психических дефектов, но и полным физическим, духовным и социальным благополучием. Эта достаточно известная в отношении здоровья позиция ВОЗ применительно к детям должна быть дополнена 3 критериями.

1. Здоровье ребенка - это прежде всего оптимальный уровень достигнутого развития - сомато-физического, психического и личностного, его соответствие хронологическому возрасту, так как замедление или ускорение развития требуют повышенного внимания специалиста - например, детского психолога или медицинского специалиста- педиатра, психоневролога, психиатра.

2.Здоровье ребенка - это его позитивная психическая и социальная адаптация, определенная толерантность к нагрузкам, сопротивляемость по отношению к неблагоприятным воздействиям. (Президент Всемирной психиатрической ассоциации Н.Сарториус,1990)

3.Здоровье ребенка - это его способность к формированию оптимальных адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста (Вельтищев Ю.Е.)

Таким образом, основное направление в области научных изысканий в отношении охраны психического здоровья детей проходит в области медико-социальных и медико-социально-правовых оценок. А именно, что считать здоровьем ребенка? Какая у врача по отношению к нему должна быть позиция - нозоцентрическая или антропоцентрическая? Какотноситься к личности ребенка, к его положению в современном мире? Как сохранить гармоничную семью? Как решить проблему социальной дезадаптации детей из диссоциальных семей?

Основопологающее значение для здоровья и гармоничного развития детей для всех нас - психиатров, педиатров, социальных работников детства - несомненно имеют базовые принципы взаимодействия личности редъбенка, семьи и общества, принятые Россией в соответствии с Конвенцией о правах ребенка (1989).

Для нас - специалистов “помогающих профессий”, несущих в общество гумманистический потенциал, - это должно быть базовым ориентиром, а именно, от ребенка и его личности - к семье; от семьи - к социально ориентированной общности учреждений района - дощкольные учреждения, школа, детская поликлиника, центр социальной помощи и реабилитации, служба социальной профилактики. При этом социально ориентированные учреждения различных ведомств одного микрорайона должны быть:

во-первых, развернуты в первую очередь к семье, к ее микросоциуму;

во-вторых, быть открыты для активного обращения родителей и детей с их проблемами;

в третьих, быть способны активно взаимодействовать друг с другом при решении ключевых проблем ребенка и семьи , отступая при необходимости от ведомственных интересов ради интересов ребенка.

С позиций такой оценки психического здоровья посмотрим на данные выборочных клинико-эпидимиологических исследований. Следует оговориться, что материалы для доклада представлены 5 НИИ и рядом кафедр, а также Минисиерством труда, Министерством обороны, Показатель распространенности психических расстройств среди детей в младшем школьном возрасте (от 6 до 12 лет) составил в целом 268,8 случая на каждые 10 тыс. детей данного возраста, в том числе у мальчиков он 2,7 раза выше, чем у девочек. Распределение пограничной патологии среди детей в возрасте до 14 лет в городской популяции возрастает до 38,4 + 2,7 на 1000 человек (Ковалев В.В.,Шевченко Ю.С.,1991) . Доминирующими являются непсихотические расстройства. Сходные данные получены специалистами ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского под руководством проф. А.А.Чуркина (1996-1998 г.г.)

Однако, такая обобщенная характеристика не устраивает большинство специалистов по психическому здоровью.“Многоосевая схема классификации психических расстройств детского и подросткового возраста, разработанная группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ, кроме оценки в форме клинического психиатрического синдрома (1-я ось) обязательно учитывает нарушения психологического развития (2-я ось), сопутствующие физические болезни и нарушения (3-я ось), особенности психосоциальных условий развития (4-я ось) и степень тяжести имеющихся нарушений (5-я ось). Такой многоуровневой подход является современным методологическим принципом в оценке психического здоровья детей и для своей реализации он требует;

во-первых, разработки новой концепции функционального диагноза;

во-вторых, междисциплинарного взаимодействия специалистов при оказании помощи;

в третьих, своим практическим выходом он ориентирован на проблемы оказания не только консультативно-диагностической, лечебной помощи, что достаточно привычно для врача, но, и это часто ведущая позиция, на проблемы медико-социальной реабилитационной помощи. Это выход на единые стандарты для педиатров.

Это определяет приоритет социально значимых исследований по проблемам детства.

1.Семья как естественная Среда жизнеобеспечения детей.

Конвенция ООН о правах ребенка (1989) “признает важность семьи как первичной социальной группы и естественной обстановки для роста и благополучия детей”. При этом суть современной позиции состоит в том, что это не столько право над ребенком (подчинение родителям), сколько ответственность перед ребенком. Следует сказать, что динамика семьи в России продолжает характеризоваться негативными тенденциями.

Число браков на 1000 населения за 5 лет (1992-1996 г.г.) снизилось с 7,1 до 5,9 (866,7 тыс. в 1996 г.) При этом доля (%) детей, родившихся живыми у женщин, не состоявших в браке, возросла с 17,1 % до 22,9 %, что затронуло судьбы почти 300 000 тыс. детей. К этому числу мы должны еще прибавить судьбы 460 тыс. детей (463527), которые пережили или переживают разводы и расторгнутые браки. Эти дети ощущают на себе патологизирующее воздействие стойких конфликтов, неуверенности, тревоги матери, хронического раздражения взрослых. У этих детей несомненно искажены условия социализации. Пребывание в острых или хронических, обусловленных стойким конфликтом, стрессовых ситуациях ведет к тому, что у более чем 1/3 детей из таких дисфункциональных семей наблюдаются стойкие психосоматические расстройства. Именно неадекватность рутинной терапевтической тактики приводит к тому, что педиатры многих детей с такими расстройствами относят к группе часто хронически болеющих детей. Необходимая адекватная консультативная и психокоррекционная помощь подменяется множественными обследованиями и фармокологическим лечением.

Ясно, что семьи существенно различаются по качеству и уровню жизни и этот процесс будет играть все более существенную роль в нашем обществе. Кроме дисфункциональных конфликтных семей новой для нас в аспекте психического здоровья становится проблема психологического состояния и личностного развития детей из семей,которые создает своим детям условия “ элитарного детства”. Большинство таких детей проводят до школы и в период учебы больше времени с “ нянями и репетиторами”, чем со своими родителями. Возникает парадокс: материальное пространство расширяется, а круг эмоциональных связей сужается и обедняется. Именно у таких детей их психическое здоровье в семье и в школе часто становится ареной для испытани амбиций родителей, и в детях это оборачивается высоким уровнем “невротизации”, личностных отклонений.

Однако, самая тяжелая по своим социально-психиатрическим последствиям проблема эмоционального пренебрежения к детям, “семейной” жестокости, включая устрашение ребенка, нанесение побоев, издевательство, вовлечение в асоциальное поведение. Статистика в этой области принимает угрожающий характер (вовлечение н/сов. в преступную деятельность возросло за 5 лет (1992-1996 г.г.) с 11221 случая до 24690 случаев; использование детей в порнопродукции в 10 раз : со 108 случаев до 1006 случаев.Поставлено на учет в ОВД родителей или лиц , их заменяющих, отрицательно влияющих на детей - 133 тыс. человек, прирост на 10,5 %. Это сопровождается побегами детей из семей (около 60 тыс. случаев в год) и продолжающимся ростом числа учтенных детей сирот: ежегодно выявляется 113,2 тыс. таких детей, общее их число сосотавило 572,4 тыс. (данные за 1996 г.). Эта статистика имеет прямое отношение к теме настоящего конгресса. Несмотря на то, что государство провозглашает приоритет семейного воспитания, все большее число детей, оставшихся без попечения родителей, поступает в дома ребенка, интернатные учреждения. С 1992 по 1996 годы число детей, находящихся в них увеличилось 100 026 до 153 175. Практически все регионы России нуждаются в открытии новых интернантных учреждений, особенно детских домов и школ-интернатов общего типа. Недостаток мест в интернатных учреждениях приводит к тому, что многие дети, оставшиеся без попечения родителей, помещаются в учреждения для них не предназначеные. В 1996 г. около 12 000 таких летей находилось в центрах временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей, причем некоторые из них провели там до 1,5 лет. Многие дети, пострадавшие от жестокого обращения в семье, вынуждено помещаются в детские больницы и находятся там без медицинских оснований 6-12 мес. или годами живут в приютах, предназначенных для кратковременного пребывания. При этом эмоциональное пренебрежение в семье замещается суррогатным видом помощи, которая оборачивается социальной депривацией.

Это очень серьезная проблема. Сейчас у нас имеются развернутые данные, свидетельствующие о том, что младенцы, оставленные родителями после рождения, существенно отличаются по уровню недонашиваемости, внутриутробному инфицированию, морфофункциональной незрелости. Эта та биологическая и патологическая “почва”, которая делает детей этой группы особенно чувствительными к депривационному листрессу. Поэтому последующем так высока у них частота нервнр-психической патологии (70-75%), а именно, задержанное психическое развитие, психосоматические расстройства, депривационное развитие личности с интеллектуальной недостаточностью, стойкие эмоциональные нарушения с отсутствием эмпатии, эмоциональной обедненностью. Очень важны в этом направлении исследования, проводимые а НЦПЗ РАМН в области психиатрии раннего детсва (Козловская Г.В., Проселкова М.Е. , Калинина М.А.), а также специалистов ГНЦ Си СП им.В.П.Сербского в области социально-психиатрических последствий сиротства, специалистов из Независимой оссоциации детских психиатров и психологов. Данные этих важных исследований частично будут доложены на насоящем Конгрессе и это существенно обогатит многими идеями реабилитационной направленности и педиатров, и психоневрологов.

Ученые психиатры считают, что свой вклад должны внести и педиатры. Семейный кодекс предусматривает новую форму устройства детей, оставшихся без попечения родителей- патронажную семью, однако, их крайне мало. Семейный кодекс возлагает на органы местного самоуправления обязанность выявить и вести учет детей оставшихся без попечения родителей.Для этого должны создаваться специальные отделы опеки и попечителства, но эти функции выполняются неудовлетворительно. В уставы некоторых муниципальных образований вопросы организации опеки даже не включены и в этом несомненно определенная недоработка главных специалистов по детству. Пренебрежительное отношение к защите прав детей со стороны органов местного самоуправления проявляется и в острой нехватке специалистов по охране детсва на местах. В некоторых регионах один специалист по охране детства приходиться на 30-50 тыс. детей. Однако, главным лицом, защищающим ребенка от эмоционального пренебрежения, от необеспечения необходимого ухода в семье, может и должен выступить педиатр. Никто как педиатр так постоянно не бывает в семье и не знает так хорошо внутренней семейной ситуации. Но следует справедливо сказать, что мы не учили и не учим педиатра работать неспецифическими психокоррекционными методами с “проблемной семьей”.

Придавая первостепенное значение интересам ребенка, включая при необходимости его изоляцию от родителей, важно всегда прилагать энергичные усилия к сохранению целостности семьи там, где это только возможно. Основная стратегия заключается в обеспечении “проблемной семьи” доступной помощью, консультацией, поддержкой, а не в изъятии ребенка из семьи. В этой напряженной работе должны взаимодействовать по “принципу дополнительности” педиатры, детские психотерапевты, социальные педагоги, социальные работники детства. Психиатры обязаны обеспечить методическими материалами.

Признавая ценность семьи, мы должны отметить, что многие родители не проявляют родительского отношения, учитывающего особенности эмоционального, личностного развития ребенка. Многие ошибки родительского отношения к детям лежат в их неадекватном представлении о своей родительской роли. Они часто переносят на своих детей те отношения, которые воспроизводят характер отношений их родителей к ним в раннем детстве или то, что они недополучили от родителей в своем детстве. Серьезная и по сути семейная, психокоррекционная задача возникает перед педиатром не в том, чтобы диагностировать родителей, выносить им оценки заих несостоятельность, а помогать им в осознании необходимости становиться “хорошими родителями”. Это значит учить родителей:

* уметь активно слушать и понимать переживания и потребности ребенка;

*стремиться разрешать возникающие конфликты с ребенком без угроз и наказаний, доверять его пониманию и делиться своими чувствами, которые возникли из-за конфликта, объяснять их;

* поддерживать успехи ребенка;

* исключать непоследовательные требования и пустые угрозы, выражение недовольства ребенком;

* исключать нереальные родительские ожидания по отношению к ребенку.

Эти простые правила детского , а по сути “семейного”, врача оказываются самым действенным средством первичной профилактики психосоматических и невротических расстройств у детей на педиатрическом участке. Чтобы их доносить необязательно быть детским психотерапевтом. Общим итогом такой работы с родителями в “в проблемной семье” становится понимание, что “хорошее родительское отношение” - это результат семейного доверия, признания, а не страха и давления, и, что насилие по отношению к детям - зло.

С ледовательно, вторая существенная проблема охраны психического здоровья детей - это предупреждение насилия к детям. ВОЗ считает решение этой проблемы серьезной задачей здравоохранения. Эта проблема частично решается путем разработки методологических основ социально-правовой защиты детсва, экспертизы потерпевших детей. Специалистами ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского разрабатываются закономерности “циклов насилия” в семье, в обществе. Но не менее существенный практический вклад в первичное предупреждение случаев насилия к детям в самом начале этого явления может внести психотерапевтически нацеленный педиатр.

Следующая важная социально значимая проблема - проблема предупреждения ранней алкоголизации и наркотизации детей и подростков.

В последние годв одной из наиболее серьезных социальных проблем стала проблема нарастающей наркотизации и ранней алкоголизации детей и подростков. Прогрессирующее ухудшение наркоситуации в России сопровождается следующими негативными тенденциями.

1.Во-первых, происходит неуклонное “омоложение” современной российской наркомании. По данным медико-социальных исследований средний возраст начала употребления алкоголя среди мальчиков снизился до 12,5 лет, а среди девочек до 12,9 лет; возраст приобщения к токсиконаркотическим веществам соответственно среди мальчиков снизился до 14,2 дет и 14,6 лет среди девочек. В целом 59,5 % мальчиков-подростков курят, 61,6 % знакомы и употребляют спиртные напитки, а 20,3 % пробовали наркотики.

2.Во-вторых, с распространением наркотизации в детско-подростковой среде происходит абсолютный рост числа детей и подростков, поставленных на учет в медицинских учреждениях в связи с нарушениями здоровья. За 1996 г. в России в целом на профилактический учет в связи со злоупотреблением ненаркотическими веществами было поставлено 6 470 подростков или 98,0 на 100 тыс. подросткового населения. На конец 1996 г. состояло под наблюдением в группе профилактического учета в связи со злоупотреблением ненаркотическими веществами 10637 подростков или 161,1 на 100 тыс. подросткового населения.

Среди подростков в целом по стране в 1997 г. число больных наркоманией с впервые в жизни установленным диагнозом увеличилось на 46,6 % в сравнении с 1996 г., токсикоманией - на 48,5 %. Среди детей (до 14 лет) число впервые выявленных с диагнозом наркомания увеличилось на 60 %, токсикомания - на 73 %.

Число подростков, состоящих под диспансерным наблюдением на конец 1996 г. с диагнозом наркомания (около 5 тыс чел. или 75,0 на 100 тыс. подростков), почти в 4 раза превысило уровень 1994 г. (20,3 на 100 тыс. подростков). С диагнозом токсикомания в 1996 г. на учете состояло более 2 тыс. подростков (33,9 на 100 тыс. подросткового населения), что было в 2 раза больше, чем в 1994 г.

Число подростков, состоящих под профилактическим наблюдением в связи со злоупотреблением наркотиками, было значительно выше, чем в группе динамического диспансерного наблюдения, и составляло в России почти 11 тыс. подростков, или 165,6 на 100 тыс. подросткового населения.

При этом прослеживается устойчивая взаимосвязь меежду ростом случаев наркоманий среди несовершеннолетних по данным медицинского учета и ростом случаев првонарушений, совершаемых детьми и подростками в наркотическом опьянении или в связи с злоупотреблением наркотиками. Следовательно, наркотизация детей и подростков идет в одной связке с ранней криминализацией, а также различными формами девиантного поведения с психическими отклонениями. Например, около 40 % госпитализацией в психиатрические клиники в настоящее время составляют подростки с делинквентными формами поведения в сочетании с токсикоманией и наркотизацией. Одновременно с наркотизацией и ранней алкоголизацией в детско-подростковой среде отмечается широкое распространение рискованных форм сексуально-девиантного поведения. В связи с действием этих факторов с 1991 по 1996 гг. заболеваемость сифилисом в возрастной группе 15-17 лет выросли в 31,5 раза, гонореей на 18.5 %; каждый 10-й аборт в тране в настоящее время производится у девочек подросткового возраста. В целом это наносит непоправимый вред не только психическому, но и репродуктивному здоровью будущих матерей и отцов.

3.В третьих, при всей масштабности сдвигов, происходящих в здоровье детско-подростковой поппуляции в связи с наркотизацией и ранней алкоголизацией, сам этот процесс для взрослых, отвечающих за оздоровление, воспитание, положительную социализацию детей, имеет во многом серытный, “латентный” характер. Это значит, что мы не контролируем и не предупреждаем развитие отрицательных тенденций наркоситуции у несовершеннолетних, а отслеживаем и ищем решение для многочисленных, уже во многом запущенных ее последствий.

Такой критический подход в оценке сложивщейся ситуации на наш взгляд необходим не для подчеркивания негативных моментов, а для определения ключевых проблем, решение которых может ее исправить.

Острота ситуации во многом определяется и тем, что существует определенный разрыв между программами противодействия злоупотреблению наркотиками, которые принимаются по линии МВД , здравоохранения, образования и реальным изменением ситуации с рекламой стиля жизни, связанного с наркотиками, с продолжающимся вовлечением в наркотизацию детей и подростков.

Современные медико-социальные данные говорят о новом аспекте этой проблемы. В последние 2-3 года зараженность наркотиками среди учащихся элитарных общеобразовательных учреждений в 1,5-2 раза выше, чем в обычных общеобразовательных школах, и в старших классах она достигает 27 % (в обычной общеобразовательной школе - 12 %, в сельской школе - 2-3 %). Важно, что из числа опрошенных детей и подростков около 40 % пробовали на первом этапе бросить прием наркотика, но потом снова продолжали употребление. При этом среди опрошенных около 60 % детей и подростков не представляли куда можно обратиться за помощью при наркологических проблемах. Из мест куда может обратиться подросток с такими проблемами 19 % назвали больницу, 8 % - телефон доверия, 6 % - врача-нарколога, 3 % - других специалистов (педагог, воспитатель), 2 % - психолога, менее 1 % - друзей.

Следовательно, у преобладающего большинства детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита от вовлечения в прием наркотических веществ. Данная ситуация отягощается тем, что входящие в употребление, “ модные” в подростковой среде наркотические средства характеризуются при повторном приеме быстрым закреплением зависимости и пристрастия (по некоторым данным за месяц и менее).

В свете этих медико-социальных данных особым образом высвечивается профилактическая роль педиатра в “быстром реагировании” на вовлечение ребенка в наркотизацию.

В профилактической работе необходимо кардинально переходить от установок по информированию детей о негативных последствиях курения, алкоголизации, наркотизации (чаще эта информация перегружена медицинскими сведениями о патологии отдельных органов и систем) к психолого-педагогическим технологиям формирования активной психологической защиты, к формированию у детей ценностного отношения к здоровью и не только индивидуальной жизнестойкости, но и групповых форм противодействия различным формам наркотизации и отклонений в поведении.

Крайне существенным фактором в профилактике употреблению наркотиков, является адаптация профилактических программ для отдельных возрастных периодов: 5-7 лет, 8-11 лет, 12-14 лет, 15-17 лет. Эти программы должны быть многоплановыми, включать “уроки жизненных навыков” (например, противодействия первой пробе алкоголя, наркотика), давать возможность детям младших возрастных периодов через игровые ситуации формировать у себя установки на здоровый образ жизни, на неприятие асоциальных ценностей, а подросткам старших возрастов развивать у себя формы активного индивидуального и группового противодействия предложениям в наркотизации.

Крайне существенным является понимание , социально-профилактическая и медико-психологическая помощь, ориентированная на единичные случаи вмешательства по отдельным детям и подросткам без работы в микросреде и разъединении групп наркотизирующихся несовершеннолетних практически малоэффективны, также как и временная изоляция ребенка в домашних условиях, или тоже временное помещение в наркологический стационар.

Смысл внедрения профилактических мер на наш взгляд заключается в следующем- профилактическая работа должна быть не только предупреждающей, но и активной, действенной и обязательно комплексной с привлечением всех специалистов, работающих с детьми, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками. Работа должна включать: разъединение асоциальных групп, объединенную работу и помощь ребенку социального работника, школьного психолога, педиатра и врача-нарколога, специалистов комиссии по делам несовершеннолетних. Итогом такой работы должно быть восстановление школьного статуса ребенка с коррекцией возникших у него проблем в здоровье, в обучении и в общении со сверстниками и семьей.

Следующая ключеая проблема: “Быстрая реакция педиатра” - проблема медико-психологической помощи детям, находящимся в трудных жизненных обстоятельствах. Безнадзорность и беспризорность детей - социальный фактор, игнорировать который опасно для общества. Безнадзорные дети бродяжничают, занимаются воровством, попрошайничеством, приобщаются к употреблению алкоголя и наркотиков. Отсутствие должного ухода, пренебрежение интересами развивающейся личности создает реаьную угрозу физическому, психическому и нравственному развитию.Безнадзорность детей является первым шагом к несчастным случаям с детьми и к криминализации их поведения. По данным ОВД ежегодно около 60 тыс. детей уходят из дома и 20 тыс. из детских домов и школ-интернатов. В 1996 г. органами милиции принимались меры по розыску 23-24 тыс. без вести пропавших несовершеннолетних. По данным ГКС, в 1996 г. погибло от самоубийств детей и подростков в возрасте 5-14 лет - 2756 чел.; 14-19 лет - 2358 чел. Социально-медицинские последствия бродяжничества достаточно высоки. В этой группе детей высокий риск травматизма от автотранспортных происшествий, несчастных случаев. Практически с одинаковой частотой у них отмечаются последствия церебрально-органических поражений (32-35 %) и личностных расстройств на “патологической почве”.Большой вклад в анализе социально-психиатрических последствий бродяжничества у детей внесли работы психиатров под руководством проф. В.В.Ковалева (Институт психиатрии МЗ РФ), а также исследования по социальной реабилитации детей с бродяжничеством в условиях специальных школ (ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского). С целью формирования основ комплексного решения проблемы профилактики безнадзорности существенное значение сыграло Постановление Правительства РФ от 27.07.96 г. № 906 с утверждением Федеральной целевой программы “Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на 1997-1998 годы”. Определенным результатом этой работы является создание в системе органов социальной защиты сети приютов, других специализированных учреждений для социальной профилактики и реабилитации несовершеннолетних. социальный патронаж детей, возвращенных в семью, позволяет продолжить работу по социальной реабилитации по необходимой помощи семье в течение длительного срока. Несомненно и педиатрическое звено должно найти формы своего участия в этой, по сути медико-социальной, реабилитационной работе.

Одна из тяжелых по решению проблем - проблема медико-психологической помощи детям - жертвам межнациональных конфликтов. На 01.01.97 г. в РФ официально зарегистрировано свыше 1,1 млн. вынужденных переселенцев. Из них детей в возрасте до 6 лет - 96,6 тыс.; от 6-15 лет - 233,0 тыс. чел. Из общего числа вынужденных переселенцев в 1996 г. около 13% составили многодетные и неполные семьи с детьми, испытывающие наиболее выраженные лишения. В настоящее время поток вынужденных мигрантов сократился на 32 тыс. чел. и продолжает сокращается, но это не снижает тяжести проблем, связанных адаптацией и обустройством, контролем за состоянием здоровья, детского питания. Во многих центрах временного размещения ФМС РФ не созданы необходимые условия для организации жизни, обучения и оздоровления детей. С целью разрешения очередных проблем была разработана и утверждена на 2 года федеральная целевая программа “Дети семей беженцев и вынужденных переселенцев”. В рамках этой программы специалистами ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского совместно с специалистами Управления реабилитационной помощи Министерства образования установлен высокий уровень посттравматических стрессовых расстройств у детей этой группы, а также высокий риск отставания в физическом развитии, дисфункциональных соматических нарушений, которые имеют тенденцию к хронизации. Для этих групп детей разработаны социально-реабилитационные программы, включая различные аспекты коррекционной помощи, специфики процессов обучения. Делегаты конгресса могут ознакомиться с ними в стендовых материалах, а ткже по данным проведенных Центром в 1996-1997-1998 годах конференциях: “Дети России: насилие и защиты” (1997);

“Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков “ (1996);

“Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита,помщь, возвращение в жизнь” (1998).

Поставленные проблемы в целом сводятся к одному знаменателю, который может быть и своеобразным заключением.

В наше трудное, наполненное социально-психологическими коллизиями время врач - педиатр, если он имеет страстную профессиональную заинтересованность, должен быть врачем-воспитателем как его старший современник - врач и педагог Януш Корчак. Он должен знать и понимать психологию детства, также хорошо как свои медицинские каноны. Тогда для него ребенок не объект терапевтических вмешательств, научных изысканий, а человеческое существо, личность, обладающая правом быть понятым и принятым, не только со своей физическо й болью, но и с миром своих переживаний. До настоящего времени учебники по педиатрии пишутся не только с позиций нозоцентризма, но и с позиций “взрослоцентризма”. Изменить эту позицию взрослого по отношению к ребенку - взрослого-родителя, врача, воспитателя, социального работника - это значит быть не столько ответственным за ребенка (это само по себе важно и значимо), сколько быть ответственным перед ребенком. Это значит обращаться с ребенком не как с “недоразвитым взрослым”, а как с тем, “кто меньше тебя, но так же велик как ты”. Следование этому принципу является важнейшей гарантией не только охраны психического здоровья ребенка, но и залогом его оптимального личностного развития и личного счастья. Изменить позицию взрослого - заповедь педиатра.

Выводы.

Итак, уважаемые коллеги, перечисленные проблемы подводят нас к новому непривычному выводу: сегодня в условиях социального и экономического кризиса врач-педиатр должен быть еще и врачем-воспитателем. Он должен знать и понимать психологию детства также хорошо, как и свои медицинские каноны. Только педиатр способен изменить позицию взрослого по отношению к ребенку, позицию родителя, врача, воспитателя, социального работника.

* Эта позиция означает быть не столько ответственным за ребенка, сколько быть ответственным перед ребенком.

* Это значит обращаться с ребенком не как с недоразвитым взрослым, а как с тем,”кто меньше тебя, но так же велик как ты”.

Это важнейший принцип охраны психического здоровья ребенка.

Уважаемые коллеги, сегодня мы вынуждены констатировать, что практические и научные связи педиатров и детских и подростковых психиатров остаются слабыми. Между тем, прошло время изолированных подходов, неодходимо говорить о приоритете антропоцетризма, а не нозоцентризма, рассматривая ребенка как единое целое, а к лечению подходить комплексно.

Сегодня лишь в 30 % поведенческих расстройств у детей педиатры обращаются за психиатрической консультацией. Между тем нередко поведенческими расстройствами проявляются детские депрессии, а диагностика оказывается запоздалой. Даже подъемы АД в детстве также нередко являются маской депрессии.

Кроме того есть множество болезней, которые традиционно лечат педиатры:

1.Болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди).

2.Синдром Марфана (дисплазия соединительной ткани).

3. Муковисцедоз.

4.Эндокринные и другие расстройства.

Все эти болезни сопровождаются психическими расстройствами. Психиатры-ученые выходят с предложением - нужны совместные научные исследования, совместные учебные пособия, совместные учебники, руководства,справочники. В них должны быть отражены

- специфика совместной курации таких сложных больных

- виды комплексной терапии

- данные о методах психотерапии

- вопросы психологической коррекции

В конце концов давайте обсудим вопрос об открытии на базах центральных педиатрических больниц нескольких экспериментальных отделений, где можно было бы осуществлять комплексный подход к терапии смежных состояний, а также разрабатывать новые перспективные методы лечения.

И конечно, нужно радикально изменить ситуацию с подготовкой кадров и повысить возможности педиатров повышать свою квалификацию по детской и подростковой психологии, психиатрии, психотерапии, наркологии.