ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ

Возможности применения психодинамического подхода оценки личности в диагностике психосоматических заболеваний.

Вигдорчик М.И. (Одесса)
ГП "Украинский НИИ морской медицины" МЗУ
Статья любезно предоставлена автором.

На современном этапе социально-экономического развития, все больше возрастает роль человеческого фактора в общественном производстве и соответственно возрастает нагрузка на психический аппарат человека. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что не менее 30 %, а по мнению большинства авторов, не менее 50 % [1] больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют по существу практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в известной коррекции эмоционального состояния; минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты. В силу особенностей общей культуры большинства пациентов, обращение к психотерапевту воспринимается ими весьма негативно и в итоге пациент не получает должной квалифицированной помощи.

Психодинамическая психология личности, известная под названием психоаналитической психологии[2] - это комплекс психоаналитически ориентированных взглядов на происхождение личностных расстройств, ведущих к развитию различных вариантов психической дезадаптации.

Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано с представлением Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе, случая психотерапии пациента, страдавшего бронхиальной астмой. Позднее психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в принадлежащем ему частном санатории в Баден-Бадене при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит определение "психосоматическая медицина" [3]. В настоящее время к психосоматическим заболеваниям относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, эссенциальная гипертония, ревматоидный артрит, нейродермит[4]

Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за поверхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. К основным можно причислить конверсионную модель Фрейда, модель вегетативного невроза Ф. Александера, модель двухэшелонной линии обороны А Митчерлиха, модель отказа от веры в будущее ("giving up" и "given up") Дж. Энгеля и А. Шмале, модель борьбы за свое тело П. Куттера.

Так, согласно конверсионной модели 3. Фрейда [5], смещение психического конфликта (конверсия) и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела - соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит "отделение либидо" [6, 7] oт бессознательных, вытесненных представлений, и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую энергию.

Модель вегетативного невроза Ф. Александера [8] предполагает, что в случае, когда бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Александера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а, возможно, даже и необратимые поражения органов.

В соответствии с моделью двухэшелонной линии обороны А Митчерлиха развитие психосоматического процесса представляется в такой последовательности[9]:

I. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне.

П. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е не "срабатывает первая линия обороны", подключается защита второго эшелона - соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе.

Джордж Энгель и Артур Шмале [10] в модели отказа от веры в будущее ("giving up" и "given up") признавая генетическую предрасположенность заболевания, в то же время видели символическое обуславливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания, по их мнению, могут быть символически связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с матерью на первом году жизни.

Так, согласно модели борьбы за свое тело П. Куттера [11; 12] имеет место нарушение коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела, например, вовремя не реагирует на утомление или внугреннее истощение. П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно "любит" свое тело.

Необходимо подчеркнуть, что перечисленные теории пытающиеся объяснить происхождение психосоматических расстройств не обладают собственным инструментом исследования для прогноза развития психосоматических заболеваний.

В одном из ответвлений психодинамического направления находится школа судьбоанализа Л. Сонди, которая единственная из психоаналитических направлений сумела разработать уникальную методику, позволяющую проникнуть во внутренний мир пациента.

Диагностический инструмент представляет собой набор из 48 портретов людей, представляющих основной круг психической патологии, разделенных на 6 серий. Обследуемому предлагается сделать выбор из предъявляемых серий портретов, деля представленный стимульный материал на симпатичный и антипатичный.

Согласно теории Л.Сонди у каждого человека существует предрасположенность к определенным заболеваниям, как психическим, так и психосоматическим, которые у него могут манифестировать в случае нарушение баланса психических блоков под влиянием сочетанного неблагоприятного воздействия факторов внешней и внутренней среды. Как отмечают исследователи [13], связь между теориями объясняющими происхождение психосоматических заболеваний и судьбоанализом весьма слаба и имя Сонди упоминается лишь в сносках. Тем ни менее, с точки зрения теории судьбоанализа существует связь между побудительными факторами выделяемыми Сонди и психосоматическими заболеваниями[14].

Целью настоящего исследования было изучение взаимосвязи между побудительными факторами личности, отражающими структуру бессознательного с одной стороны, и соматическим статусом человека с другой;

Объекты исследования.

1. Мужчины в возрасте от 18 до 32 лет; средний возраст 25,6+_1,7 года (1 группа - 47 человек). Лица этой группы находились на лечении в неврологическом с диагнозом посттравматическая энцефалопатия.

2. Вторую группу вошли 53 мужчины, в возрасте от 24 до 57, (средний возраст 36,3+_2,2), признанные практически здоровыми по результатам профотбора в группу плавсостава.

3 Третью группу составило 48 мужчин в возрасте от 27 до 52 лет, средний возраст 37,7+_1,8, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования.

Соматический и неврологический статус оценивался общепринятыми клиническими и лабораторно-инструментальными методами.

Психологический статус оценивался путем использования теста Сонди.

По результатам исследования были получены следующие данные, представленные в таблице.

Показатели теста Сонди у обследуемых групп.

Обозначения групп : 1. Больные неврологического стационара. 2. Моряки в условиях профотбора. 3. Больные проходившие лечение в условиях гастроэнтерологического отделения

Условные обозначения факторов Сонди: S - секс-вектор; P- пароксизмальный вектор; Sch- Я-инстанция; C - вектор контактов; h - эрос-фактор; s - танатос-фактор; - е- эпилептический фактор (фактор этики) hy - истерический фактор (фактор морали), k - катонический фактор (интроекция, негация) p - паранойяльный фактор (инфляция, проекция), d - депрессивный фактор (поиск и фиксация на объекте) m - маниакальный фактор (сцепление и отторжение объекта).

t* - достоверность различия между группами обследуемых (p<0,05), t**- достоверность различия (p<0,01)

Из приведенной таблицы следует, что у лиц третьей группы достоверно чаще выявлялись неудовлетворенными базовые потребности личности. Это потребности фактора h+ (потребности в персональной любви, ощущении принятия себя в кругу значимых лиц), р- (регрессивный способ защиты от внешних воздействий, потеря доверия к миру), m- (отторжение себя от идентификации с близким кругом лиц, социальным статусом). Таким образом у лиц с психосоматическим заболеванием (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки) установлена взаимосвязь между побудительными факторами, отражающими структуру бессознательного, с одной стороны (h+, p-, m-) и соматическим статусом с другой.

В свете полученных данных особый интерес для уточнения характера внутренней согласованности факторов теста Сонди представляет изучение межфакторного корреляционного анализа.

В группе неврологических больных наибольшую нагрузку несут факторы h и m, которые выступая совместно, указывают на неудовлетворенные нарциссические тенденции, что соответствует в психическому регрессу на более ранние стадии психического развития.

Сопоставление факторов у лиц 1 и 3 группы показывает, что неврологические больные значимо отличаются от группы больных проходивших лечение в условиях гастроэнтерологического отделения по факторам s+ (недостаточно контролируемые агрессивные тенденции), hy- (уход в фантазийный, иррациональный мир), d- (фиксация на объекте, ригидность).

В обследуемой группе моряков устойчивых взаимосвязанных факторных групп не выявлено.

Таким образом анализ факторов Сонди выявил характерные для исследуемых групп значимые различия реагирования на внешние и внутренние конфликты.

Выводы:

1. У лиц с психосоматическим заболеванием (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки) установлена взаимосвязь между побудительными факторами, отражающими структуру бессознательного, с одной стороны (h+, p-, m-) и соматическим статусом с другой.

2. Особенностью структуры личности больных с психосоматической патологией (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки) является неадекватное удовлетворение потребностей в персональной любви, ощущении принятия себя в кругу значимых лиц; регрессивном способе защиты от внешних воздействий, потеря доверия к миру, отторжение себя от идентификации с близким кругом лиц, социальным статусом.

Данные получаемые при помощи психологического тестирования методом Сонди, очевидно могут быть использованы для прогнозирования риска развития психосоматической патологии, повышения эффективности лечения построение программы лечения и реабилитации с учетом психологических особенностей соматических больных.за счет применения психотерапевтических методов лечения.

Ключевые слова

Психосоматические заболевания, психоаналитические теории, метод портретных выборов Сонди.

Summary
Vigdorchik M. (Odessa.)

Feasibilities of the psychodynamic approach of an estimation of the person in diagnostic of psychosomatic diseases.

The article describes outcomes of research the ill people with a psychosomatic pathology with the help For faces with psychosomatic disease (peptic ulcer of a stomach or duodenal intestine) the intercoupling between the incentive factors reflecting frame unconscious, on the one hand (h +, p-, m-) and somatic status with another fixed. By a feature of frame of the person ill with a psychosomatic pathology (the peptic ulcer of a stomach or duodenal intestine) is an inadequate repletion of wants in personal love, feel of acceptance itself in a circle of significant faces; a regressive way of protection from exposures, loss of confidence to a world, casting-off itself from identification with a close circle of persons, social status. The data received through psychological тестрования by a method SZondi, can be apparently utilised for forecasting(prediction) of risk of development of a psychosomatic pathology, rising of efficiency of treatment construction of the program of treatment and aftertreatment in view of psychological features somatic больных.за the score of applying of psychotherapeutic methods of treatment

Литература

1. Тополянский В.Д. Струковская М.В. Психосоматические расстройства. Москва. Медицина. 1986-374 с.

2. Р. Урсано, С.Зонненберг, С.Лазар. Психодинамическая психотерапия. Российская психоаналитическая ассоциация 1992-158 с.

3. Стоун, И.: Страсти ума или жизнь Фрейда /Сокр. пер. с английского И.Г. Усачева, - М.: "Мысль", 1994

4. Kutter, P.: Modeme Psychoanalyse: eine Einfiihrung in die Psychologie unbewuBter Prozesse. - 2. Aufl. - Stuttgart- Klett-Cotta, 1992 (Рус. пер.: Куттер, П.: Современный психоанализ СПб, 1997).

5. Лапланш, Ж , Понталис, Ж -Б.: Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н С. Автономовой. - М , Высш шк. 1996

6. Фрейд 3: О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М., "Медицина" 1991

7. Freud, S.. Studien iiber Hysteric. GW Bd. 1, S. 212 (1895)

8. Alexander, F.- Psychosomatische Medizin - 2. Aufl. - Berlin, New York: de Gniyter, 1950

9. Mitscherlich, A.: Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin. Frankfurt a.M.: Suhrkamp, 1966

10. Engel,G.L.; Schmale, AH.: Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Storung. Psyche 23 : 241 - 261 (1967)

11. Kutter,P.: Der Basiskonflikt der Psycliosoinatose und seine therapeutischen bnplikationen. Jahrbuch Psychoanalyse 13 : 93 -114 (1981)

12. Kutter,P.: Modeme Psychoanalyse: eine Einfiihrung in die Psychologie unbewuBter Prozesse. - 2. Aufl. - Stuttgart- Klett-Cotta, 1992 (Рус. пер.: Куттер, П.: Современный психоанализ СПб, 1997).

13. Судьбоанализ и психосоматическая медицина. Жан Бернье. (В сб. Психология судьбы 1995.№2. с. 89-126.

14. Сонди Л. Учебник по экспериментальной диагностике побуждений. Штутгарт 1961 г. 372 с