ШКОЛЬНЫЕ НАВЫКИ

Клинический пример

Собственное наблюдение. Дима, 11 лет. Родился вторым ребенком в семье. Старшая сестра здорова. Родители злоупотребляли алкоголем. Сведений о раннем развитии нет, с 1996 г. воспитывается в детском доме семейного типа. Воспитывался в приюте. При поступлении в детский дом отмечалась грубая задержка в психическом развитии, не умел говорить. В 1997 году осмотрен психоневрологом, установлен диагноз: «Задержка психоречевого развития, дизартрия», было рекомендовано заниматься с логопедом-дефектологом. Тогда же педиатром констатирована задержка общего физического развития. В результате комплексного обследования в 1997 году выявлена гидроцефалия, последствия перинатальной энцефалопатии. Было выявлено нарушение артериального кровоснабжения и венозного оттока головного мозга по данным РЭГ (реоэнцефалографии). Назначенное лечение не получал. В 1999 году на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) выявлены нарушения со стороны подкорково-стволовых структур, вспышки медленноволновой активности пароксизмального характера, в основном при гипервентиляции. В 2000 и 2001 годах отмечалась некоторая положительная динамика ЭЭГ. В 2000 году логопедом-дефектологом выявлено «общее недоразвития речи 3 ст., дислексия, дисграфия», многочисленные привнесения и контаминации при чтении и на письме. В 2001 году консультирован в НЦЗД РАМН, установлен диагноз: «Пограничная интеллектуальная недостаточность, девиантное поведение». Получал несистематизированное лечение ноотропами, нейролептиками (Сонапакс 0,01 в сутки) без результата (со слов приемной матери). Положительный результат дали продолжительные занятия с логопедом-дефектологом: через год занятий начал говорить (запись датирована 1997 годом), еще через некоторое время – читать по слогам, писать. Со слов приемной матери: ребенок хорошо адаптирован в детском коллективе, имеющиеся конфликты носят в основном временный характер, трудолюбив, послушен. Вызывают опасение склонность к воровству, эпизодические драки, намеренная порча вещей в доме. Со слов педагога: ребенок ленив, нет желания учиться, преодолевать трудности, с трудом выдерживает занятия длиннее 30 минут, не ориентирован профессионально, имеет склонности к асоциальному поведению, ведет себя несопоставимо с возрастом. Со слов директора: на ребенка неоднократно поступали жалобы от матери и других сотрудников. Поведение ребенка внушает опасение. Таким образом, анамнез указывает на раннюю органическую патологию мозга, в пользу чего свидетельствуют семейная отягощенность алкоголизмом, грубые нарушения психического развития в раннем детском и дошкольном возрасте, изменения ЦНС органического характера, выявляемые объективными методами (РЭГ, ЭЭГ).

Данные физикального осмотра. Среднего роста, нормостенического телосложения, умеренного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Опорно-двигательный аппарат без существенной патологии. Умеренный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Со стороны сердечно-сосудистой системы без выраженной патологии. Выслушивается легкий функциональный шум на верхушке сердца, тахикардия. Желудочно-кишечный тракт - без видимой патологии (со слов матери – страдает хроническим гастритом). Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки не выражены. При расчете нормировочных показателей отмечается некоторое отставание в соматическом развитии. Неврологически: жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, метеопатические проявления, редкие боли мигренеподобного характера. Менингеальных знаков нет. Отмечаются признаки легкого нистагма при крайнем отведении глазных яблок, глазные щели равновелики, сглажена правая носогубная складка, тремор кончика языка, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы: патологические рефлексы Россолимо, Маринеску-Радовичи, оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Вегетативные реакции - выраженные. Стойкий белый дермографизм. Таким образом, состояние можно охарактеризовать как умеренные остаточные признаки раннего органического поражения головного мозга, вегетососудистая дистония, признаки задержки соматического развития.

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает охотно, на первых порах проявляет к исследованию интерес. В процессе работы задания выполняет в несколько замедленном темпе, пытается выполнить только самые простые стимульные задачи, от сложных уклоняется, допустив ошибку, теряет к работе интерес, отвечает наобум, порой нелепо, невпопад. Поддается коррекции. В ходе выполнения заданий легко истощается, с трудом концентрирует внимание, сам не осуществляет целенаправленного поиска решений. Мышление конкретное, с трудом оперирует отвлеченными понятиями, на пиктограмме рисунки примитивны, воспроизводит понятия приблизительно, не столько пользуется пиктограммой, сколько пытается воспроизвести стимульный материал по памяти. Операции сравнения, обобщения выполняет с опорой на конкретные признаки. Задания на группировку предметов выполняет с трудом, с заданиями на исключение справляется. Речь правильная, словарный запас невелик, строит предложения просто, порой отвечает односложно. Не всегда употребляет слова в правильном контексте, путает значения некоторых слов, не способен последовательно изложить события, изображенные на серии последовательных картинок, пересказывает тексты на уровне общего понимания смысла. Память сохранена. Интеллект сохранен, запас школьных знаний крайне мал. Обнаруживает незнание материала практически по всем предметам. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, колебаниями аффекта и преобладанием полярных значений - от гипоманиакального до дисфорического. Отмечаются изолированные, неразвернутые эпизоды страха, тревоги. Наиболее выражены дисфорические нарушения, продолжительностью до двух часов, проявляющиеся порой агрессивным поведением с преобладанием косвенной агрессии, порчей предметов. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, особенно - эмоциональных проявлений, легкость выработки моторных автоматизмов, трудности прогноза. При проведении исследования по Нормированной шкале волевых расстройств отмечались выраженные трудности понимания стимульного материала. Личностные особенности отражают сочетание истерического и эпилептоидного радикалов: несут черты облегченного отношения к социальным нормам, обидчивости, раздражительности, некоторой ригидности, демонстративности в рамках характерологических особенностей.

Профессиональное ориентирование. В ходе экспериментально-психологического исследования была предпринята попытка произвести оценку личностных качеств с целью профессионального ориентирования и выяснения профессионального соответствия. В итоге полученный профиль профессии следующий: не требует долгого обучения, перспективы карьерного роста не имеют значения, коллективная или индивидуальная работа, требующая минимума творческого подхода, возможно – связанная с физическим трудом, требующая моторных навыков. Подобным критериям соответствуют рабочие специальности, возможно, стоит обратить внимание на обучение плотницкому, столярному, слесарному, ремонтному делу.

Нейропсихологическое исследование речевой функции. Нейропсихологическое исследование проводилось по стандартизованной схеме А. Р. Лурия, схеме Л. И. Вассермана, профиль функциональной асимметрии исследовался в соответствии с рекомендациями Т. А. Доброхотовой. В процессе исследования применялся стимульный материал LURIA-NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTARY и набор нейропсихологических методов Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой, Я. А. Меерсона.

Экспрессивная речь:

Спонтанная речь – 2 (здесь и далее – 3 балла – очень плохо, 2 балла – плохо, 1 балл – ниже нормы, 0 – норма), нарушено употребление предлогов, склонение существительных, диалог – 1, автоматизированная речь – 1, повествовательная речь – 1, снижен словарный запас, нарушено восприятие последовательности событий, рассказ по картинкам – 1, составление предложений по сюжетной картинке – 1.

Отраженная речь:

Повторение гласных – 0, повторение согласных – 0, повторение триграмм – 1, повторение оппозиционных фонем – 1, различение звуков – 0, повтор слов – 1, встречаются привнесения из предыдущих проб и посторонние привнесения, контаминации, литеральные и вербальные парафазии, повторение предложений – 1, повторение несмысловых серий слов – 1, в условиях интерференции – 1.

Произносительные особенности речи:

Запинание – 2, мелодика – 1, темп – 0, парафазии вербальные – 1, парафазии литеральные – 1, называние – 1, называние изображений простых предметов – 0.

Понимание речи:

Ситуативная речь – 0, значения слов – 0, команды – 0, отчуждение смысла – 1, удержание речевого ряда – 1, понимание межпредметных отношений – 1, понимание падежных конструкций – 1, понимание инверсий – 1.

Фонематический анализ:

Количество букв – 2, крайние буквы – 1, анализ по одной фонеме – 2, по двум фонемам – 2.

Письмо:

Списывание – 1, буквы под диктовку – 0, слоги под диктовку – 1, слова – 1, разрезная азбука – 1, фразы под диктовку – 1, самостоятельное письмо – 1.

Чтение:

Буквы в шрифтовом наборе – 0, буквы вслух – 0, буквы на фоне шума – 1, слоги – 1, слова – 1, предложения – 1, выполнение инструкций – 1, нарушение за счет крайне медленного чтения, понимание сохранено, подписи к картинкам – 1, чтение рассказов – 1.

Профиль функциональной асимметрии:

КПР – 0,33, КПН – 0,9, КПГ – 0,25, КПУ – 0,6 с многочисленными парафазиями и контаминациями, привнесениями при дихотическом прослушивании. Феноменов левшества не выявляется.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Одет неопрятно, неряшлив, задает много нелепых вопросов. В начале беседы отвечает на вопросы последовательно, в плане заданного, спустя полчаса начинает отвлекаться, быстро истощается, отвечает наобум, невпопад. Речь в целом сохранена, построение простых фраз правильное. Словарный запас мал, порой вынужден подбирать слова, иногда употребляет слова в неверном значении. Не всегда точно понимает вопрос, переспрашивает смысл некоторых слов, не улавливает связи слов в сложном предложении. В речи допускает ошибки в согласовании слов, в падежах, роде слов. Мышление последовательное, логическое. Доступны операции исключения, сравнения простых понятий. Сравнение абстрактных понятий затруднено. Память сохранена, охотно рассказывает о себе. Много жестикулирует, мимика несколько схематична, однообразна, порой кривляется, гримасничает. Настроение слегка приподнятое. Интеллект соответствует нижней границе возрастной нормы. Поведение в целом отражает черты психической незрелости, инфантилизма. В процессе беседы сообщает, что у него всегда хорошее настроение, но иногда оно «недолго портится», тогда он чувствует себя никому не нужным, одиноким, испытывает тоску, хочется что-нибудь сломать, кого-нибудь ударить. Отмечает связь плохого настроения с ездой в транспорте (укачивает, «голова крутится»), переменой погоды, вечерними часами, усталостью. Отмечает, что не любит ходить в школу, ему нравится, когда учитель приходит к нему на дом. Сознается, что стесняется своих неуспехов, стыдится перед одноклассниками, что плохо читает, пишет с ошибками. Пытаясь показать, что его дразнят незаслуженно, якобы читает заранее выученную фразу из книги, показывает тетрадь с хорошей отметкой. Приукрашивает себя, склонен к позерству, фантазированию, преувеличивает свои достижения, уличенный во лжи, не смущается, позволяет себя поправить, потом вновь пытается солгать. Рассказывает, что к нему долго ходил логопед, занимался с ним «упражнениями, чтобы я говорить умел», ему это нравилось. Высказывает готовность продолжать занятия по развитию речи. Задает много вопросов, обнаруживает примитивные, детские интересы, крайне низкий запас школьных знаний и навыков. Затрудняется рассказать стихотворение, пересказ текста выполняет только в самых общих чертах, лишь кратко передавая смысл. Не всегда верно передает условный смысл пословиц и поговорок, в буквальном смысле истолковывает поговорку «золотые руки». Планов на будущее не строит, затрудняется даже с приблизительным выбором будущей профессии. В то же время считает себя трудолюбивым, хозяйственным, ссылается на слова матери «так и мама меня зовет, хвалит». В ходе беседы легко истощается, отвечает невпопад. Из-за быстрого истощения и непродуктивности приходилось неоднократно прерывать беседу и психологическое исследование. В целом состояние ребенка определяется в первую очередь нарушениями речи и письма, эмоциональными и волевыми нарушениями, личностными особенностями, инфантилизмом, некоторым отставанием в физическом развитии. Психотической симптоматики не выявляется.

Диагноз. Смешанное специфическое расстройство психического развития (F 83) на органически неполноценной почве. В ходе исследования выявлены нарушения экспрессивной и отраженной речи, понимания речи, чтения, письма.

Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306