О частоте и многообразии психогенных состояний у детей и подростков, а также о влиянии возрастного фактора на их клиническое оформление указывается в многочисленных исследованиях (Сухарева Г.Е., 1959; Сканави Е.Е., 1962; Мамцева В.Н., 1982; Ковалев В.В., 1985; Наталевич Э.С. с соавт., 1984; Гурьева В.А., 1996; Северный А.А. с соавт., 1999 и др.). Сексуальные действия правонарушителя, часто сочетающиеся с физическим и психическим насилием, зачастую угрожающие жизни потерпевших, также оказывают специфическое психотравмирующее действие и нередко приводят к возникновению у них разнообразных по глубине и продолжительности психогенных расстройств. Наиболее выраженными они бывают при изнасиловании и описаны исследователями как «синдром травмы изнасилования» (Шостакович Б.В., Парфентьева О.В., 1976, 1979; Hauman C. et al., 1971,1973; Burgess W.A. et al.,1974,1976). Анализ литературных данных показывает, что изучению возрастных особенностей психогений у жертв сексуального насилия посвящены незначительное количество работ (Морозова Н.Б.,1989—1999; Печерникова Т.П. с соавт., 1993; Харитонова Н.К., 1994; Кадина Т.И. с соавт., 1994). В основном же эта проблема рассматривается в структуре различных аспектов судебно-психиатрической экспертизы потерпевших (Парфентьева О.В., 1977; Метелица Ю.Л., 1990; Шаихова Б.З., 1993; Шостакович Б.В. с соавт., 1992, 1994; Лазько Н.В., 1996; Догадина М.А., 1998).
Н.Б.Морозовой (1999) разработана модель психогенного реагирования у потерпевших — жертв внесемейного типа сексуального насилия и установлены характерные структурно-динамические особенности психогенных расстройств, протекающих с определенной этапностью:
Первый этап (аффектогенный) продолжается в течение всего периода взаимодействия жертвы с посягателем. Психотравмирующим фактором на этом этапе являются агрессивные действия сексуального характера, которые нередко сопровождаются физическим и психическим насилием, угрозой жизни потерпевших. Под влиянием психогении у несовершеннолетних возникают острые аффективные реакции различной глубины и продолжительности, как следствие сильного испуга.
Второй этап (адаптационный, эмоционально-когнитивный) характеризуется внутренней переработкой психотравмирующего события с осмыслением случившегося, фиксацией на аффективно значимых переживаниях, постепенно принимающих доминирующее положение. В это время на первый план выступают негативно окрашенные эмоции, тревога, страх, стыд, обида, злость, желание наказать обидчика, что сопровождается психогенным фантазированием. У потерпевших старшего подросткового возраста с высоко моральными качествами, вследствие осведомленности в вопросах половых отношений и понимания их сущности на личностно-социальном уровне, выраженными становятся чувства оскорбления, унижения их чести и достоинства. У них происходит оценка реальной ситуации с использованием своеобразного «словаря» психогенно травмирующих ситуаций, в котором отражен не только индивидуальный социальный опыт, но также и опыт других (Харитонова Н.К., 1991). Возрастная личностная незрелость и недостаточность механизмов психологической защиты могут способствовать срыву индивидуального адаптационного барьера (Александровский Ю.А., 1976, 2000) и возникновению у некоторых потерпевших кризисных состояний и невротических проявлений. При этом в сознании у них формируется пессимистическая концепция будущего, доминируют негативные переживания, появляются искажения когнитивных процессов с идеями самообвинения и суицидальными мыслями.
Третий этап (невротический) по времени обычно совпадает с началом следственных действий, которые зачастую привносят дополнительные психотравмирующие факторы. Обычно это бывает связано с не всегда тактичным проведением допросов, необходимостью очных ставок, прохождения различных медицинских экспертиз, угрозами со стороны обвиняемых и их родственников, неделикатным поведением родителей и т.д. Все это нередко становится для потерпевших более травматичнее, чем факт совершения в отношении них сексуального насилия. При этом у одних несовершеннолетних развиваются затяжные депрессивные состояния, у других происходит декомпенсация психического состояния, проявляющаяся в выраженном заострении присущих им характерологических особенностей и появлением невротических расстройств, у третьих возникает обострение или декомпенсация имевшейся ранее психической патологии.
Анализ нашего материала показал, что у испытуемых основной группы на различных этапах юридически значимой ситуации (криминальной, посткриминальной, этапе предварительного следствия) развивались психогенные расстройства, которые нами были классифицированы по МКБ-10. В криминальной ситуации: острая реакция на стресс — F43.0; в посткриминальной и следственной ситуациях: посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; кратковременная депрессивная реакция — F43.20; пролонгированная депрессивная реакция — F43.21; фобические тревожные расстройства — F40; смешанное расстройство эмоций и поведения — F43.25 (рис. 1).
Рис. 1. Психогенные расстройства, развившиеся у потерпевших от сексуального деликта.
«Острая реакция на стресс» (F-43.0).
Острые шоковые реакции описывались еще в 1917 году K.Kleist под названием «психозы ужаса» (Schrackpsychosen). Старые авторы обозначали такие состояния как острое умоисступление, скоропреходящее неистовство. Н.В.Канторович (1967) отмечал, что существует несколько вариантов психогенных реакций, объединяемых сочетанием резко выраженного аффекта, психомоторного возбуждения, нарушения сознания и кратковременности течения. В современной литературе чаще фигурируют такие определения как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, аффективно-шоковые реакции, кризисные реакции, реакции экстремальных ситуаций и т.д. Во всех случаях речь идет о транзиторных расстройствах значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами, развивающиеся у лиц без психической патологии в экстремальных условиях и которые обычно проходят в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и окружении больного (Смулевич А.Б., 1999; МКБ-10). Согласно диагностическому критерию DSM-4 диагноз «острого стрессового расстройства» (ОСР) (acute stress disorder) подчеркивает кратковременный характер нарушений. Вероятность возникновения стрессовых реакций и их выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта (Greenblatt D.J., Shader R.I., 1990).
Распространенность острых реактивных состояний варьирует в широких пределах. Показатели болезненности и заболеваемости реактивными состояниями (исключая неврозы) по Российской Федерации на 1995 г. составили соответственно 36,7 и 10,3 на 100 000 населения (Александровский Ю.А., 1997; Чуркин А.А., 1997). По данным Ю.В.Попова и В.Д.Вид (1997), острые реакции развиваются у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. В зарубежной литературе распространенность реактивных психозов, в частности в Норвегии, определяется в 1% (Retterstol L., 1978). По данным
К.Ganney и соавт. (1977), острые реактивные психозы возникают у 10-25% населения, пострадавших от землетрясения.
Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс. При гиперкинетической форме, соответствующей реакции «двигательной бури» E.Kretschmer (1924), поведение больных теряет целенаправленность. На фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика и, как правило, прекращается через 15-20 минут. Гипокинетическая форма, соответствующая реакции «мнимой смерти» E.Kretschmer (1924), характеризуется резкой двигательной заторможенностью, доходящей до полной обездвиженности и мутизмом (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд их устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2-3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По Г.В.Морозову (1963), психогенный ступор возникает при тормозном состоянии коры головного мозга, как результат застойного возбуждения ретикулярной формации, следствием чего является блокада двигательных импульсов, идущих от коры. Последние десятилетия характеризуются уменьшением частоты реактивных психозов с грубыми и выраженными истерическими проявлениями (припадками, параличами, парезами и другими физическими симптомами, состояниями расстроенного сознания, псевдодементно-пуэрильными нарушениями т.п.) и преобладанием клинических вариантов с аффективными и психосоматическими расстройствами (Боброва Н.И., 1988). Это подтверждает выдвинутую Б.В.Шостаковичем (1982) гипотезу о смещении уровня поражения при психогениях на более высокие социализированные уровни психики.
Как отмечают ряд авторов в детском возрасте аффективно-шоковые реакции встречаются наиболее часто (Ковалев В.В., 1995; Гурьева В.А., 1996). До тех пор пока ребенок полностью зависит от своего окружения и не располагает достаточными возможностями самовыражения, ему часто грозит опасность шоковых реакций. Переживания, с которыми может справиться взрослый человек, ребенку трудно понять, назвать и перенести (Allport G., 1970).
Симптоматика острого периода аффективно-шоковой реакции включает, прежде всего, такие облигатные компоненты как сильный, панический страх, связанный с переживанием угрозы жизни и благополучию, ту или иную степень помрачения сознания (типа сумеречного или аффективного суженного), психомоторные расстройства и разнообразные соматовегетативные нарушения. Подострый период характеризуется непсихотической симптоматикой. Сознание ребенка становится ясным, исчезают выраженные психомоторные и соматовегетативные расстройства. Вместе с тем на первый план выступают невротические нарушения и расстройства поведения. Исход аффективно-шоковых реакций в большинстве случаев благоприятный. Однако, возможно затяжное течение с возникновением различных более стойких форм пограничных состояний. Затяжному течению аффективно-шоковых реакций способствуют резидуально-органическая церебральная недостаточность, психический инфантилизм, тревожно-мнительные черты характера в преморбиде. Относительную частоту шоковых реакций у детей Г.Е.Сухарева (1955), объясняет функциональной недостаточностью коры больших полушарий, несовершенством процесса активного торможения. По мнению автора, наибольшее значение для возникновения таких реакций имеют внезапные «чрезвычайные» раздражители устрашающего характера, степень их новизны.
Общеизвестно, что сексуальное насилие, сопровождающееся физическим и психическим насилием, издевательствами, угрозами убийства являются для потерпевшего сверхсильной психотравмирующей ситуацией. Изучению закономерностей возникновения, клинического оформления и динамики психогенных расстройств, возникающих у несовершеннолетних потерпевших посвящены работы ряда исследователей. В частности, Т.П.Печерниковой, Н.Б.Морозовой, Т.А.Смирновой (1990) установлено, что под влиянием агрессивных действий преступника на этапе криминальной ситуации у несовершеннолетних возникает острая аффективная реакция как следствие сильного испуга, которая имеет фазное течение. В первой фазе реакции у потерпевших быстро нарастает эмоциональное напряжение, страх, растерянность. В фазе аффективного субшока появляются признаки психогенного сужения сознания с концентрацией и фиксацией внимания на узком круге психотравмирующих событий. Клиническая картина состояния характеризуется частичной психогенной дезорганизацией психической деятельности с переживанием страха за свою жизнь и ощущением безвыходности, выраженными вазовегетативными проявлениями в виде тремора, тахикардии или брадикардии, побледнения или гиперемии кожных покровов, гипергидроза. В одних случаях возникает психомоторная заторможенность различной степени выраженности от легких форм с кратковременным выпадением отдельных двигательных функций до тотальной двигательной заторможенности с полной пассивностью и ограничением возможности оказания активного сопротивления. В других случаях развивается психомоторное возбуждение с повышенной суетливостью, бесцельностью и хаотичностью движений, а также недостаточным учетом ситуации и последствий своих поступков, иногда сопровождающихся действиями опасными для жизни. Авторами установлено также, что аутоагрессивные действия потерпевших в момент острой аффективной реакции в ряде случаев можно оценить как «аффективное суицидальное поведение» по А.Е.Личко (1985).
Анализ клинического материала показал, что на этапе криминальной ситуации у 42 потерпевших (84%) основной группы развилась острая реакция на стресс. По возрастному критерию они распределились следующим образом: малолетние (от 5 до 13 лет) составили 16 человек (из них 6 мальчиков) и несовершеннолетние (от 14 до 18 лет) составили 26 человек (из них 1 мальчик). Таким образом, по возрастному критерию преобладали несовершеннолетние потерпевшие от сексуального деликта.
Рис. 2. Половозрастное распределение потерпевших c острой реакцией на стресс.
В процессе изучения клинического материала было установлено, что среди потерпевших с острой реакцией на стресс преобладали психически здоровые лица (32 человека — 64%). У остальных потерпевших до сексуального насилия отмечалась резидуально-органическая патология различной этиологии, умственная отсталость, невротические расстройства. Ни одного случая с хроническими психическими расстройствами не было. Среди потерпевших, у которых имела место органическая «почва» (5 человек — 10%), преобладали лица с явлениями минимальной мозговой дисфункции в детском возрасте и проявлениями церебрастенического синдрома без существенных интеллектуально-мнестических расстройств и эмоционально-волевых нарушений. У 4 потерпевших (8%) до сексуального насилия отмечались невротические расстройства, которые проявлялись астено-невротическими, фобическими расстройствами, неврозом навязчивых состояний. Одной потерпевшей устанавливался диагноз «Умственная отсталость», которая была подтверждена впоследствии на экспертизе. Эти данные подтверждаются исследованиями А.А.Чуркина (1995): в группе потерпевших с наличием патологической «почвы» преобладают лица с пограничной психической патологией, что отражает распространенность этих форм в общей популяции детского и подросткового возраста.
Таким образом, среди потерпевших с острой реакцией на стресс преобладали психически здоровые лица.
Анализ обстоятельства совершения сексуального правонарушения в отношении потерпевших, перенесших острую реакцию на стресс в криминальной ситуации показывает, что в 18 случаях (36%) правонарушение совершалось двумя или группой правонарушителей. В остальных случаях посягатель был один, чаще это был незнакомый, либо случайно знакомый потерпевшей человек, который нападал на жертву неожиданно, внезапно, в 2 случаях (4%) в замкнутом пространстве (в частности в лифте).
Почти все потерпевшие подвергались смешанному характеру насилия: сексуальное насилие сопровождалось физическим и психическим воздействием: вербальными угрозами (угроза убийством, физической расправой), избиением потерпевших, удушением, оскорблением, что подавляло сопротивление жертвы.
Исследование характера сексуального насилия показало, что в 16 случаях (32%) потерпевшие были изнасилованы; в 14 случаях (28%) подверглись нескольким формам сексуального насилия одновременно; в 11 случаях (22%) жертвы подверглись насильственным действиям сексуального характера; в отношении одного потерпевшего (2%) были совершены развратные действия.
При изучении клинического проявления острой реакции на стресс у потерпевших было установлено, что она характеризовалась большим разнообразием, как по клинике, так и по степени их выраженности. Так у 18 потерпевших (36%) отмечалась реакция на противоправные действия посягателя с характерными структурно-динамическими особенностями и фазностью течения, в дальнейшем рассматриваемая нами как аффективно-шоковая и субшоковая реакция на стресс. У остальных потерпевших (24 человека — 48%) клиническая картина ограничивалась первой фазой аффективно-шоковой реакции с выраженным эмоциональным напряжением, страхом, тревогой, растерянностью, но без психогенного сужения сознания и отчетливых двигательных нарушений. Этот вариант острой реакции на стресс в дальнейшем будет рассматриваться нами как аффективная реакция и по своим проявлением близка к аффективной реакции непсихотического уровня, описанной Н.Б.Морозовой (1986). Однако, несмотря на такое деление, эти варианты реакций потерпевших на сексуальное действие правонарушителя являются проявлениями острой реакции на стресс согласно современной классификации болезней — МКБ-10, так как отвечают основным диагностическим критериям данного расстройства, а именно: имеется четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики (начало обычно немедленное или через несколько минут), имеется смешанная и обычно меняющаяся картина, симптомы не преобладают длительно и прекращаются быстро при устранении стрессовой обстановки.
Клиническая картина аффективно-шоковой реакции характеризовалась симптоматикой различной глубины и продолжительности. Выявлялась фазность течения. В первой фазе под влиянием грубых агрессивных действий посягателя, потерпевшие отмечали появление чувства растерянности, безвыходности ситуации, их охватывал сильный страх за свою жизнь, порой переходящий в состояние ужаса от происходящего. Некоторые потерпевшие отмечали появление «звона», «шума в ушах». Состояние потерпевших характеризовалось выраженными вазовегетативными расстройствами: сердцебиение, гипергидроз, сосудистые нарушения («покрывалась холодным потом», «леденели руки и ноги») и т.д. Фаза аффективного субшока характеризовалась появлением признаков психогенного сужения сознания, которые потерпевшие отмечали как «шоковое состояние», «как удар по голове», «как бы отключилась», с фиксацией внимания на узком круге психотравмирующих ситуаций («происходящее видела как в метро», «ничего вокруг не замечала», «ничего не видела»). У потерпевших преимущественно отмечалась психомоторная заторможенность различной степени выраженности. Легкие формы характеризовались кратковременным выпадением отдельных двигательных функций — «пропал голос», «не могла промолвить слово», «не могла закричать», «ноги сковало», «ноги подкашивались» и т.д. В отдельных случаях отмечалась тотальная двигательная заторможенность — «была скованной», «деревянной», «как зомби», «не могла пошевелиться», «оцепенела» и т.д. В клинической картине аффективно-шоковой реакции отдельных потерпевших (2 человека —4%) выявлялись психосенсорные расстройства: «все вокруг стало необычным», «время тянулось необычно долго». В дальнейшем некоторые потерпевшие испытывали полную отрешенность от происходящего, пассивность, характеризуя свое состояние определениями «все притупилось», «ощущала апатию» и т.д. У 4 девочек 14, 15 и 17 лет (8%) отмечалась психогенная амнезия отдельных деталей происшедших событий с аффектогенным «фрагментарным» выпадением отдельных моментов и деталей происходивших событий, описываемые впоследствии потерпевшими как «провалы памяти», «выпадения памяти», «как будто вырезали кусок из памяти» и т.д. на фоне выраженного аффективного напряжения, общего «оцепенения» и чувства «оглушенности». Вместе с тем, эти нарушения были кратковременны (фрагментарны) и распространялись лишь на небольшой временной промежуток.
Клиническая картина аффективной реакции у потерпевших от сексуального деликта характеризовалась состоянием выраженной эмоциональной напряженности, сильного испуга, страха за свою жизнь, чувством растерянности, отчаяния, ощущением собственной беспомощности и бессилия, чувством униженности, оскорбленности, обидой за происшедшее, эмоциональной лабильностью. Эмоциональное состояние сопровождалось вегетативными сдвигами (гипергидроз, сердцебиение, сосудистые нарушения). По высказываниям родственников потерпевшие выглядели испуганными, взволнованными, возбужденными, плакали, долго не могли успокоиться. У большинства потерпевших в первые 1-3 дней отмечались нарушения сна (беспокойный с кошмарными сновидениями, с трудностями засыпания, с частыми пробуждениями), повышенная тревожность, фобические расстройства (страх темноты, замкнутых пространств, боязнь оставаться одной, выходить на улицу и т.д.). Индивидуально-психологические особенности потерпевших преимущественно характеризовались склонностью к волнениям, преобладанием реакции растерянности и тормозимости в условиях воздействия фрустрирующих факторов, легкостью дезорганизации психической деятельности в эмоционально насыщенных, несущих отрицательный заряд ситуациях, ограничением возможности нахождения конструктивных решений, пассивностью. Продолжительность острой реакции на стресс у потерпевших отмечалась чаще до нескольких часов, реже до 2-3 дней.
Таким образом, анализ клинического материала показывает, что острая реакция на стресс развивается у потерпевших — жертв сексуального насилия
под влиянием агрессивного, интенсивного действия посягателей, характеризующегося внезапностью и неожиданностью;
под действием сексуального насилия, обладающего массивностью и глубиной воздействия (преимущественно изнасилование и несколько форм сексуального насилия одновременно) и сопровождающегося физическим и психическим воздействием;
клиническая картина ОРС характеризовалась симптоматикой различной степени глубины и выраженности, фазностью течения, отсутствием развернутых психотических форм (галлюцинаторных и бредовых) и чаще проявлялась малодифференцированными субшоковыми и аффективными реакциями.
у потерпевших отмечалась преимущественно гипокинетическая форма реакции;
индивидуально-психологические особенности потерпевших преимущественно характеризовались склонностью к выраженным реакциям растерянности в субъективно-сложных, нестандартных ситуациях, легкостью дезорганизации психической деятельности в эмоционально насыщенных, несущих отрицательный заряд ситуациях, ограничением возможности нахождения конструктивных решений, пассивностью.
Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) занимает одно из центральных мест в числе так называемых «новых» болезней 20 века (Александровский Ю.А., 2000). Общеизвестно, что переживания людей, испытавших стрессовые события не проходят бесследно, если даже они не получили телесных повреждений. Травмирующее событие, по мнению R.Ursano (1997), часто становится центром вокруг которого организуется ранее дезорганизованная жизнь человека.
Согласно современной классификации болезней (МКБ-10) под посттравматическим стрессовым расстройством понимается «отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (природные или искусственные катастрофы, сражения, несчастные случаи, изнасилование и т.д.).
Стресс — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс, вызывающий негативные эмоции, называется «дистрессом» (Г. Селье, 1979, 1992). Ответная реакция организма на стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальна, несмотря на общие закономерности развития «травматического ответа». Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта (Shader R., 1987; Ursano R. 1997).
Впервые ПТСР были описаны в США на основе длительного изучения психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. В руководстве DSM-1 (1952 г.) была выделена группа «больших стрессовых реакций» (gross Stress reactions), которые определялись как состояния, возникающие «в ситуации, когда индивид подвергается воздействию значительной физической нагрузки или выраженного эмоционального стресса» (Figley Ch., 1978). В 1980 году по предложению M.J.Horowitz был выделен самостоятельный синдром, названный «посттравматическим стрессовым расстройством» (рost-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем были выделены диагностические критерии, принятые для американских классификаций психических заболеваний (DSM), а позже — для МКБ-10. В DSM-4 включены критерии диагностики PTSD, которые мы сочли необходимым привести, поскольку описания клинических проявлений посттравматических стрессовых расстройств будут основываться на них. Критерий А — «воздействие травматического события, при котором имели место следующие явления»: 1) был свидетелем события, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти, либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожающую самому человеку или окружающим; 2) реакция человека проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса (у детей эти симптомы могут проявляться в виде дезорганизованного или ажитированного поведения). Критерий В — «травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений»: 1) повторные, навязчивые воспоминания о событии, включая образы, мысли и ощущения (у детей младшего возраста — повторяющиеся игры, в которых выражаются темы или подробности травмы); 2) повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии (у детей пугающие сны без определенного содержания); 3) такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (у детей младшего возраста может возникать драматизация, связанная с травмирующим событием); 4) сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события; 5) физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события. Критерий С — «постоянное избегание стимулов, связанных с травмой и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, 3 симптома из следующих»: 1) попытка избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой; 2) попытки избежать мест, людей, которые вызывают воспоминание о травме; 3) невозможность вспомнить важные аспекты травмы; 4) выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или участию в них; 5) чувство отрешенности или отчужденности от окружающих; 6) сужение диапазона аффективной реакции; 7) неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу. Критерий D — «устойчивые симптомы повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют не менее 2 симптомов из следующих: 1) трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна; 2) раздражительность или вспышка гнева; 3) трудности концентрации внимания; 4) гипербдительность; 5) усиленная реакция на испуг.
Кроме того, в DSM-4 выделяют варианты посттравматического стрессового расстройства по течению: острое (длительность менее 3 месяцев); хроническое (длительность более 3 месяцев) и позднее (начинается спустя 6 месяцев после психической травмы).
Согласно МКБ-10, типичными признаками ПТСР являются эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций) снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющими навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время.
Показатели распространенности ПТСР среди лиц, переживших экстремальные ситуации, по данным литературы колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших. По данным J.Davidson (1995), распространенность (показатель life-time prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). По данным R.Ursano, Mc.Caugheu (1994) — от 1 до 12% среди общей популяции и достигает 30% среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы.
В отечественной литературе Ю.В.Поповым и В.Д.Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляет в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. По данным М.А.Джишкариани с соавт. (1997) ПТСР страдают 71% детей и 86% взрослых, перенесших тяжелый стресс. По данным эпидемиологического исследования, на протяжении жизни посттравматическим расстройством заболевают 1% населения, а у 15% населения после тяжелых психических травм могут возникать симптомы этого заболевания (Чуркин А.А., 2001).
Считают, что ПТСР чаще встречается в детском и пожилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием чаще, чем у лиц без такой патологии (Andreasen М., 1985).
Наиболее изучено ПТСР у участников боевых действий; в то же время до последнего времени гораздо меньше внимания уделялось жертвам изнасилования (Greenblatt D.J., Shader R,I., Miller L.G., 1991). Изнасилование относится к сильнейшим психотравмирующим и экстремальным событиям с далеко идущими последствиями. Оно является крайней формой насилия над личностью и почти всегда сопровождается чувством унижения, оскорбленного достоинства, потери независимости. У жертв сексуального насилия обычно развиваются кризисные реакции, которые порой непредсказуемы ни по времени, ни по содержанию. Характер кризисных реакций зависит от адаптационных возможностей человека, от образа его реагирования на жизненные обстоятельства, от внешней поддержки и т.д., названных Ю.А.Александровским (2000), «предиктором персональной уязвимости» для возникновения ПТСР. Как показали исследования Jon McClellan & Julie Adams (1995), у молодых людей, имевших в анамнезе перенесенное сексуальное насилие, был более высокий уровень расстройств, связанных с посттравматическим стрессом (PTSD).
Анализ клинического материала показал, что среди детей с психогенными расстройствами (50 человек), вследствие перенесенного ими сексуального насилия, 7 человек (14%) были с проявлениями посттравматического стрессового расстройства, соответствующие диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-4.
По половозрастному составу потерпевшие распределились следующим образом: преимущественно это были девочки — 6 человек и 1 мальчик 17 лет; несовершеннолетние (от 14 до 18 лет) — 6 человек и 1 девочка 12-летнего возраста. До совершения сексуального насилия одной потерпевшей устанавливался диагноз «Умственная отсталость легкой степени», которая была подтверждена результатом судебно-психиатрической экспертизы. У 2 потерпевших отмечалась резидуальная органическая «почва», вследствие перинатальной патологии без интеллектуально-мнестических нарушений, у одной из них с эмоционально-волевыми расстройствами в пубертатном периоде (реакции пассивного протеста, проявляющиеся уходами из дома, реакции группирования).
Поведение потерпевших в предкриминальной ситуации преимущественно характеризовалось как пассивно-подчиняемое, у 1 потерпевшей отмечалось «псевдопровоцирующее» поведение, проявлявшееся в злоупотреблении алкоголем с малознакомыми лицами, уединении с ними в безлюдные места и т.д. В 60% случаев сексуальное правонарушение в отношении потерпевших совершалось двумя или группой посягателей. В остальных случаях посягатель был один, чаще это был незнакомый, либо случайно знакомый потерпевшей человек, который значительно превосходил по силе, нападал на потерпевшую неожиданно, либо, предварительно приведя ее в состояние алкогольного опьянения, воспользовался ее беспомощным состоянием (1 случай).
Во всех случаях сексуальное насилие сопровождалось физическим (избиение потерпевших, удушение, угроза ножом) и психическим воздействием (вербальные угрозы убийством, физической расправой, оскорбление), что подавляло сопротивление жертвы. 2 потерпевшие в криминальной ситуации получили черепно-мозговые травмы.
Исследование характера сексуального насилия показало, что в 2 случаях потерпевшие были изнасилованы; в 3 случаях подверглись нескольким формам сексуального насилия одновременно (изнасилование, насильственные действия сексуального характера —coitus per os и per annum, введение пальцев и других предметов в половые органы жертвы); один мальчик подвергся акту мужеложства со стороны группы сверстников; одна потерпевшая — насильственным действиям сексуального характера (coitus per os) также со стороны группы сверстников.
В криминальной ситуации у всех потерпевших отмечалась острая реакция на стресс (преимущественно аффективно-шоковая и субшоковая реакции) с фазностью течения и характерными структурно-динамическими особенностями, описанными в разделе (4.1.).
Учитывая, что специфика посттравматических стрессовых расстройств в детском возрасте заключается не столько в сути расстройства, сколько в форме проявлений тех или иных симптомов (Тарабрина Н.В. и др., 2000), мы отметили, что некоторые симптомы данного расстройства встречались у всех потерпевших, т.е. являлись облигатными для данной группы, некоторые отмечались у значительного числа потерпевших, а ряд симптомов лишь у единичных лиц.
Симптомами, характерными для всех потерпевших являлись:
пониженный до депрессивного фон настроения, особенно в первые месяцы после психотравмирующей ситуации, которые характеризовались потерпевшими как «подавленное», «тоскливое» состояние, «тяжесть на душе» и т.д., в последующем снижение настроения отмечалось при дополнительных психогениях, вызывающих воспоминания событий или обстоятельств случившегося (судебно-следственные мероприятия);
повторные, ни с чем не связанные навязчивые воспоминания и мысли о случившемся (реминисценции), которые потерпевшие характеризовали как «постоянное прокручивание в голове мыслей о происшедшем», «постоянно до деталей вспоминаю случившееся», «постоянно анализирую случившееся, хочу найти правильный выход», «устаю от постоянных мыслей», «мысли приходят сами с собой», отмечали их чуждость, навязчивость с аффективным, крайне тягостным переживанием;
нарушения сна, характеризующиеся повторными, кошмарными сновидениями, в которых потерпевшие вновь переживали происшедшие события, впоследствии вызывающие значительное ухудшение состояния, что связано по Павлову (1949) с появлением в коре головного мозга изолированного функционального «больного пункта» с наличием патологически инертного застойного возбуждения, а также трудности засыпания, нарушение глубины сна с ночным пробуждением;
резкое ухудшение состояния при ситуациях, напоминавших какой-либо аспект травмирующего события, характеризовавшиеся снижением настроения до депрессивного, раздражительностью, плаксивостью, чувством безотчетного страха («как будто все заново случится»), нарушениями сна и т.д.;
психосоциальные расстройства, проявлявшиеся в избегании разговоров, мест, связанных с психотравмирующей ситуацией, общения с лицами, напоминавшими им посягателя (девочки избегали общения с лицами мужского пола), отказ от дачи повторных показаний, реже отказ посещения занятий, общения со сверстниками и т.д.;
снижение диапазона аффективных реакций, характеризовавшейся появлением ранее не свойственных потерпевшим повышенной раздражительности, вспыльчивости, гневливости, плаксивости, порой агрессивности по отношению к близким, ситуационных личностных реакций;
гипербдительность, которая проявлялась у потерпевших тем, что они стали более избирательными в общении, избегали общения с незнакомыми или малознакомыми лицами, стали менее доверчивы к людям;
фобические расстройства характеризовались усиленной реакцией на испуг, боязнью выходить на улицу, страхом одиночества, темноты, пустых помещений и т.д.;
соматовегетативные расстройства, проявлявшиеся тахикардией, гипергидрозом, головокружением, а также в единичных случаях вегетососудистыми кризами, связанными с лабильностью и возбудимостью вегетативной нервной системы в пубертатном периоде (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1995);
ощущения униженности, оскорбленности, с обидой, порой со злостью и желанием наказать виновника.
У значительного числа потерпевших отмечались также следующие симптомы:
чувство отрешенности, эмоциональной отчужденности от окружающих, которые потерпевшие отмечали как «опустошенность», «чувство апатии», «состояние безучастности», замкнутости («окружающие не могут понять их чувств»);
невозможность сосредоточиться на учебном процессе, рассеянность внимания, ухудшение памяти;
суицидальные мысли в первые недели после психотравмирующих событий, у 2 потерпевших возникали неоднократно и в последующие месяцы;
неспособность ориентации на длительную жизненную перспективу, потерпевшие задумывались о дальнейшей жизни, «что будет дальше сможет ли жить как раньше», в некоторых случаях пессимистически оценивали возможность создания семьи и воспитания детей.
У единичных потерпевших отмечалась следующая симптоматика:
навязчивые образы, проявляющиеся внезапными яркими, аффективно окрашенными «наплывами» картин, отображающих детали происшедшего — состояние flash-back, реже по типу иллюзий («слышала звонки в дверь», «голос насильника по телефону», хотя разговаривала с другим человеком);
навязчивые, неприятные ощущения в области половых органов и заднепроходного отверстия в течение длительного времени, в связи с чем постоянно обращалась к гинекологу, делала аппликации, ванночки, прикладывала мази и т.д.;
психогенная амнезия некоторых деталей происшедших событий («как будто вырезали кусок из памяти»);
навязчивое, непроизвольно возникающее, аффективно окрашенное чувство, что ситуация вновь может повториться или повторилась вновь;
выраженный психологический дистресс с двигательным беспокойством, тревогой, плачем при виде насильника на очной ставке.
ПТСР у потерпевших характеризовалось длительным, волнообразным течением: у 3 потерпевших более 1 года, у 2 потерпевших более 6 месяцев, в 2 случаях до 3 месяцев. Острая реакция на стресс, которая продолжалась от нескольких часов до 2-3 суток постепенно переходила в собственно ПТСР, которое достигало наибольшей выраженности в течение 3-4 недель после травмирующих событий. «Острый период» расстройства продолжался примерно 1-1,5 месяца. В дальнейшем состояние потерпевших несколько улучшалось. Однако течение заболевания характеризовалось периодами обострения, связанными во всех случаях со следственными мероприятиями: необходимостью дачи повторных показаний, очных ставок, медицинских экспертиз и т.д. Признаки психогенного расстройства сохранялись у ряда потерпевших и в период обследования в ГНЦ Сербского (в 3 случаях более 1 года после психотравмирующих событий, в 3 случаях спустя 6 месяцев).
Таким образом, для ПТСР было характерно следующее:
развивалось преимущественно у несовершеннолетних (от 14 до 18 лет) потерпевших от сексуального насилия;
поведение потерпевших в предкриминальной и криминальной ситуациях характеризовалось как пассивно-подчиняемое;
преимущественно потерпевшие подверглись насилию со стороны двух и группы посягателей;
сексуальное насилие характеризовалось массивностью и интенсивностью (изнасилование, несколько форм сексуального насилия одновременно), кратковременностью и внезапностью и сопровождалось физическим и психическим воздействием;
у всех потерпевших отмечалась острая реакция на стресс (преимущественно аффективно-шоковая и субшоковая);
клиническая картина характеризовалась разнообразием проявлений (облигатными признаками и факультативными);
течение длительное, волнообразное (преимущественно более 6 месяцев).
В качестве иллюстрации острой реакции на стресс и посттравматического стрессового расстройства в разделе «Приложение» представлен анализ наблюдения № 1.
Психогенные депрессии (феноменология, распространенность и возрастные особенности).
Депрессия (от лат. — подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
По данным D.Hinterhyber (1985) риску заболеть депрессией подвержены до 5% населения земного шара. Как указывает А.Б.Смулевич (2000), достоверно установлено, что заболеваемость депрессией на сегодняшний день приближается к 3%. Это значит, что ежегодно около 100 млн. жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи. Наиболее значимыми факторами, обусловливающими рост частоты депрессии, являются процессы урбанизации, стрессогенные события, миграция, повышение средней продолжительности жизни и другие социальные тенденции. Систематика депрессии традиционно основывалась на нозологической классификации. Депрессии выделяют в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и другие (Тиганов А.С., 1999). Депрессии, формирующиеся в рамках психогенных реакций, объединяются в самостоятельную группу по признаку доминирующего в клинической картине кататимного аффекта и связанного с ним психогенного комплекса, коморбидных с диссоциативными, конверсионными, тревожными и ипохондрическими расстройствами. Интенсивность психогенной депрессии связана с реальной ситуацией. Таким образом, реактивные или психогенные депрессии представляют группу дезадаптивных расстройств, включающих широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. При этом, свойства психической травмы, чаще всего приобретают события («удары судьбы» по K.Schneider), которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции (Смулевич А.Б., 2000). Возникновение психогенных депрессий не всегда «линейно» связано с психической травмой — генез депрессивных реакций более сложен (Brochier T., Olie J.-P., 1993). По мнению S.Pies (1988), психогенные депрессии провоцируются психотравмирующими событиями, но далее симптоматика развивается независимо от внешних воздействий. Уровень депрессивных состояний среди всего числа психогенных расстройств составляет около 40%. Психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровня встречаются еще чаще и составляют 3/4 (74,8%) всех депрессий, выявленных при невыборочном обследовании здорового работающего населения (Вертоградова О.П. и др., 1992). При возникновении психогенных депрессий, помимо свойств психической травмы, имеют значение и другие факторы: конституциональные особенности, возраст, культуральные особенности, перенесенные экзогенно-органические вредности и т.п. (Сухарева Г.Е., 1955, 1959; Ганнушкин П.Б., 1964; Харитонова Н.К., 1991; Корнетов Н.А., 1993; Смулевич А.Б., 1999; Soloff P. et al., 1987).
Возрастные особенности психогенных депрессий.
В детском и подростковом возрасте психогенные депрессии встречаются намного чаще, чем другие формы подострых реактивных состояний. Связано это с тем, что при незрелой психике аффективный уровень реагирования является преимущественным (недостаточная способность к переработке внешних впечатлений, их анализу, прогнозированию, критической оценке и незаконченность социализации). Подростковый возраст накладывает значительный отпечаток на клинику депрессий, придавая ей своеобразную окраску, что послужило причиной обозначения их как «пубертатных депрессий». Диагностика этих состояний зачастую затруднена в связи с большим полиморфизмом, атипичностью, маскированностью, рудиментарностью клинических проявлений в детском возрасте, а также преобладанием невротического регистра дезорганизации психической деятельности (Посохова В.И., 1980; Дмитриева Т.Б., 1981; Харитонова Н.К., Наталевич Э.С., 1982; Гурьева В.А., 1984; Морозова Н.Б. и др., 1989). Общеизвестно, что соматическая заболеваемость и остаточные явления органического поражения головного мозга являются одним из факторов условия возникновения психогенных депрессий у детей и подростков. В.В.Ковалев (1979, 1995), описывая клинику психогенных депрессий подчеркивал, что она имеет значительные отличия в разные периоды детства. Более типичные проявления, близкие к симптоматике непсихотической реактивной депрессии у взрослых, наблюдаются в пубертатном и отчасти в препубертатном возрастах. У детей младшего возраста клиническая картина депрессивного невроза атипична, так как депрессивный аффект носит мало дифференцированный характер, а доминируют страхи, тревога, нарушения поведения, разнообразные соматовегетативные расстройства, нарушение навыков и т.п. (Мамцева В.Н., 1982; Фель М.И., 1982; Кириченко Н.Е., 1986; Ковалев В.В., 1995; Rutter M., 1987).
По международной статистике депрессиями страдают в среднем 2% детей. Считается, что у подростков депрессии встречаются в 3 раза чаще (Rutter M. et al., 1970). Вместе с тем специальными исследованиями обнаружено, что депрессии у учащихся встречаются с частотой 13-23%. Согласно исследованиям J.Canals с соавт. (1995), средняя распространенность дистимии у девочек составляет 1,4%, у мальчиков — 0,8%; исследователями отмечено, что хроническая депрессия может возникать уже в раннем пубертатном периоде.
В кризисных и экстремальных ситуациях, к каковым относится сексуальное насилие, наиболее часто развиваются психогенные депрессии у детей и подростков. Они нередко являются причиной аутоагрессивных действий несовершеннолетних. Высокий риск суицидов при психогенных депрессиях и аффективных реакциях в экстремальных кризисных ситуациях отмечают многие отечественные исследователи (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Бачериков Н.Е. с соавт., 1982; Вроно Е.М., 1989; Амбрумова А.Г., 1998; Корнетов А.Н., 1999). Психогенные депрессии в переходной возрастной фазе могут стать причиной делинквентных поступков, рискованных действий, агрессии, насилия, употребления наркотиков, промискуитета (Наталевич Э.С., Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., 1980; Озерецковский С.Д., 1983; Ермолина Л.А., Волошин В.М., 1987; Rutter M., Herson L., 1985).
На основе критерия длительности выделяют кратковременные (не более 1 мес.) и пролонгированные (от 1-2 мес. до 2 лет) депрессивные реакции. Данный критерий был взят нами за основу при выделении депрессивных расстройств, возникших у несовершеннолетних потерпевших — жертв сексуального насилия.
Анализ клинического материала показал, что кратковременные (острые) депрессивные реакции продолжительностью до 1 месяца отмечались у 34% (17 человек) потерпевших основной группы. По половозрастному составу потерпевшие распределились следующим образом: несовершеннолетние (от 14 до 18 лет) составили 13 человек (26%); малолетние (до 14 лет) — 4 человека (8%). Все потерпевшие данной группы девочки, что совпадает с литературными данными: депрессии чаще развиваются у девочек в пубертатном возрасте (Антропов Ю.Ф., 2001). При рассмотрении преморбидных особенностей потерпевших оказалось, что в данной группе преобладали психически здоровые лица. У 4 потерпевших до совершения сексуального насилия отмечались психические расстройства, преимущественно пограничного уровня: у 2 потерпевших — невротические расстройства, у 1 потерпевшей — церебрастенический синдром без интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений; одна потерпевшая страдала эпилепсией.
Изучение предкриминальной ситуации показало, что сексуальное насилие совершалось в 64,7% (11 случаев) одним чаще незнакомым или малознакомым потерпевшей правонарушителем, в остальных случаях потерпевшие подвергались насилию со стороны двух или группы посягателей. Значительное число несовершеннолетних потерпевших данной группы находились в состоянии алкогольного опьянения — 41% (7 человек), поведение их характеризовалось как псевдопровоцирующее: они употребляли с посягателями спиртные напитки, уединялись с ними в безлюдные места, в некоторых случаях активно стремились к взаимодействию с потенциальным преступником и проявляли интерес сексуального характера. Это совпадает с данными Л.П.Конышевой (1988), что у несовершеннолетних-девочек в ситуациях «быстротечных знакомств» и «необоснованного доверия» возрастает риск стать жертвой изнасилования.
Анализ криминальной ситуации показал, что в 53% (9 случаев) сексуальное насилие сопровождалось избиением потерпевших, во время которого 2 потерпевшие получили черепно-мозговые травмы, в остальных случаях потерпевшие подверглись насилию с вербальными угрозами убийством и физической расправой. Преимущественное число потерпевших были изнасилованы — 58,8% (10 потерпевших), нескольким формам сексуального насилия одновременно (изнасилование и насильственные действия сексуального характера) были подвергнуты 29,5% потерпевших (5 человек), 1 потерпевшая подверглась развратным действиям, с 1 потерпевшей был совершен анальный половой акт. В 82,3% случаев (14 человек) у потерпевших в криминальной ситуации на сексуальное насилие отмечалась острая реакция на стресс (по МКБ-10): в 29,4% случаев (5 человека) у потерпевших отмечалась аффективно-шоковая и субшоковая реакция с фазностью течения и психогенным сужением сознания; в остальных случаях — аффективная реакция с выраженной эмоциональной напряженностью, страхом, тревогой, оценкой сложившейся ситуации как безвыходной. Острая реакция на стресс длилась до нескольких часов. У 3 потерпевших реакции на сексуальное насилие в криминальной ситуации не отмечалось: в 1 случае в ситуации «бесконфликтного» взаимодействия посягатель, играя на доверчивости и используя возрастные психологические особенности малолетней потерпевшей (11 лет), обещая ей денежное вознаграждение, совершал развратные действия с ней. В силу своих возрастных особенностей, неосведомленности в вопросах половых взаимоотношений сексуальные действия правонарушителя не воспринимались ею как угрожающие. В 2 остальных случаях потерпевшие находились в бессознательном состоянии (черепно-мозговая травма и приступ эпилепсии), лишь впоследствии по второстепенным признакам они осознали, что были изнасилованы.
На следующем этапе (адаптационном или эмоционально-когнитивном) у потерпевших происходила внутренняя переработка психотравмирующего события с осмыслением случившегося, фиксацией на аффективно значимых переживаниях, критическим отношением к происшедшему, что приводило к переходу острой реакции на стресс в психогенное состояние, в клинической картине которого на первый план выступало стойкое снижение настроения. Кратковременная депрессивная реакция, развившаяся у потерпевших характеризовалась подавленным, тоскливым настроением с отсутствием аппетита, интересов, с желанием «скорее забыть о случившемся», с чувством безнадежности, безысходности, разочарования. Доминирующий депрессивный компонент, как правило, сочетался с другой психопатологической симптоматикой. У всех потерпевших отмечались нарушения сна: тревожный, беспокойный недостаточной глубины сон в первую неделю с кошмарными сновидениями в которых потерпевшие вновь переживали психотравмирующую ситуацию. В ряде случаев у потерпевших наблюдались соматовегетативные расстройства с сердцебиением, гипергидрозом, головокружением и диспепсическими расстройствами. У большинства потерпевших отмечалась повышенная тревожность со страхом перед насильником, предстоящими судебно-следственными мероприятиями, с чувством стыда, униженности и оскорбленности, обидой, злостью, желанием наказать обидчика. У 2 потерпевших пубертатного возраста возникали суицидальные мысли. У всех потерпевших наблюдалось ухудшение состояние с углублением депрессивных расстройств при проведении следственных мероприятий (повторных допросов, очных ставок, проведении экспертиз и т.д.).
По клиническому проявлению депрессивные реакции можно было разделить на следующие варианты: астено-депрессивный вариант, тревожная депрессия, дисфорический вариант депрессии.
Астено-депрессивный вариант кратковременной депрессивной реакции отмечался у 41,1% потерпевших (7 человек). В клинической картине на первый план выступала астеническая симптоматика с вялостью, повышенной утомляемостью, унынием, снижением побуждения («ничего не хочется делать», «апатичное состояние»), пассивностью, истощаемостью, отсутствием желания общения со сверстниками, с окружающими (психосоциальное ограничение), эмоциональной неустойчивостью, плаксивостью, невозможностью сосредоточения на учебном процессе, рассеянностью внимания. Индивидуально-психологические особенности этих потерпевших характеризовались преимущественно пассивностью, нерешительностью, подчиняемостью, недостаточной самостоятельностью, застенчивостью, мнительностью, склонностью к реакциям растерянности и дезорганизации психической деятельности в субъективно сложных ситуациях, заниженной самооценкой.
Депрессивная реакция с повышенным уровнем тревожности (тревожная депрессия) отмечалась у 35,3% потерпевших (6 человек). Клиническая картина данного расстройства характеризовалась выраженным внутренним напряжением, тревогой, постоянным ожиданием чего-то опасного, неприятного, с чувством угнетения, подавленности, боязнью выходить на улицу, у некоторых со страхом общения с лицами мужского пола, с повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. У этой группы потерпевших часто отмечались соматовегетативные нарушения в виде гипергидроза, сердцебиения, внутренней дрожи, в единичных случаях с диспепсическими расстройствами. При исследовании личностных особенностей наиболее часто у потерпевших отмечалась достаточно активная личностная позиция, с облегченностью эмоциональных контактов, наряду с повышенной ранимостью, обидчивостью, чувствительностью к оценкам и мнениям окружающих.
Дисфорический вариант депрессии отмечался у 23,5% потерпевших (4 человека). Клиническая картина характеризовалась депрессивной реакцией с дисфорическим компонентом: повышенной раздражительностью, возбудимостью, вспыльчивостью, порой гневливостью, злобностью, агрессивностью по отношению к окружающим, насильнику («хотела собрать ребят и избить его»). У 2 потерпевших депрессивная реакция развилась на резидуально-органической почве. Индивидуально-психологические особенности преимущественно характеризовались чертами личностной незрелости, эгоцентризмом, склонностью к внешнеобвиняющим формам реагирования, повышенным самолюбием, склонностью к реакциям, защищающим «я».
Таким образом, кратковременная депрессивная реакция у несовершеннолетних потерпевших — жертв сексуального насилия характеризовалась следующими признаками:
развивалась преимущественно у несовершеннолетних потерпевших женского пола;
под влиянием массивного и интенсивного сексуального насилия (преимущественно изнасилование с сочетанием физического насилия);
Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, продолжительностью более 1 месяца отмечалась у 12 детей и подростков (24%), подвергшихся сексуальному насилию. По половозрастному составу они распределились следующим образом: 90% составили несовершеннолетние (от 14 до 18 лет) — 10 человек и 1 малолетняя потерпевшая 13 летнего возраста. Все потерпевшие лица женского пола. При анализе преморбидных особенностей потерпевших до сексуального насилия у 33% потерпевших (4 человека) отмечалась пограничная психическая патология преимущественно органического генеза: у 1 потерпевшей со снижением интеллектуально-мнестических функций и эмоционально-волевыми нарушениями, у второй потерпевшей с неврозоподобной симптоматикой (энурезом) и церебрастеническими проявлениями, 1 потерпевшая с резидуально-органическим поражением головного мозга, вследствие неоднократных черепно-мозговых травм состояла на учете у нарколога по поводу употребления наркотических веществ опиоидной группы, по заключению СПЭ: «Эпизодическое употребление ПАВ»; 1 потерпевшая наблюдалась у психиатра с диагнозом: «Астено-невротичекий синдром».
В предкриминальной ситуации поведение 41,6% потерпевших (5 человек) характеризовалось как псевдопровоцирующее (уединялись с малознакомыми лицами в безлюдные места, употребляли с ними спиртные напитки и т.д.). Почти в половине случаев (45%) девочки — подростки оказались жертвами соблазнения знакомых взрослых, что совпадает с данными Л.П.Конышевой (1988), Б.З.Шаиховой (1993) и др. В остальных случаях дети явились жертвами незнакомых и случайно знакомых лиц. В 50% случаев потерпевшие подверглись насилию со стороны группы правонарушителей. Преимущественно сексуальное насилие сочеталось с физическим и психическим: потерпевшие подвергались избиениям, вследствие чего две девочки получили черепно-мозговую травму, вербальным угрозам убийством и физической расправой. При рассмотрении сексуальных действий правонарушителей выявилось, что 58,3% потерпевших (7 человек) были изнасилованы, 3 потерпевшие (25%) подверглись нескольким формам сексуального насилия одновременно (изнасилование, анальный и оральный половые акты), 2 потерпевшие (16,6%) — насильственным действиям сексуального характера (анальный половой акт и введение пальцев в половые органы жертвы). В криминальной ситуации в ответ на сексуальное насилие почти у всех потерпевших отмечалась острая реакция на стресс: у 5 потерпевших (41,6%) аффективно-шоковая и субшоковая реакция с психогенной дезорганизацией психической деятельности; у 6 потерпевших (50%) аффективная реакция с выраженным страхом, эмоциональной напряженностью и т.д. (клиника описана в разделе 4.1.) продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Лишь у 1 потерпевшей в ситуации «бесконфликтного взаимодействия» с посягателем реакции на сексуальное насилие не отмечалось, однако аффективная реакция отмечалась у нее вследствие обнаружения факта сексуального насилия и возбуждения уголовного дела, с последующей трансформацией в пролонгированную депрессивную реакцию в процессе длительных следственных мероприятий.
На следующем этапе вследствие осмысления и когнитивной переработки психотравмирующей ситуации у потерпевших на первый план выступало стойкое снижение настроения. Клиническая картина развившейся пролонгированной депрессивной реакции характеризовалась длительным периодом подавленного, тоскливого настроения, слезливостью, с концентрацией сознания на событиях случившегося несчастья, с поглощенностью тягостными воспоминаниями; потерпевшие непрестанно, помимо воли упрекали себя в том, что не приняли достаточных мер для предотвращения насилия, что «вовремя не догадались о намерениях насильника», «недостаточно сопротивлялась из-за состояния опьянения» и т.д., состояние сходное, с описанным в литературе как «депрессивные руминации». У всех потерпевших отмечались нарушения сна в виде трудности засыпания, недостаточной глубины, беспокойного сна с кошмарными сновидениями в которых потерпевшие вновь переживали психотравмирующее событие. У всех потерпевших клиническая картина сопровождалась чувством оскорбленности, униженности, у некоторых (5 человек) с возникновением комплекса сверхценных переживаний, отражающих психотравмирующую событие, сложившуюся ситуацию, свое положение в ней, появлением чувства вины, депрессивных идей отношения («все вокруг знают», «окружающие обсуждают ее», «осуждают ее за происшедшее» и т.д.), самообвинения («сама виновата», «не могла за себя постоять», «недостаточно сопротивлялась и т.д.) с появлением чувства опустошенности, избирательностью в общении («стала менее доверчивой к людям»), с мрачным, пессимистическим видением будущего. У большинства потерпевших отмечались стертые соматовегетативные расстройства: отсутствие аппетита, тахикардия, гипергидроз, у 1 потерпевшей отмечалась значительная потеря в весе. Заболевание носило волнообразный характер, содержательный комплекс депрессии полностью не дезактуализировался, хотя внешне депрессивный аффект не всегда проявлялся, потерпевшие справлялись со своими обязанностями, посещали занятия, что требовало от них определенных усилий; отмечали, что снизили успеваемость, не могли сосредоточиться на учебном материале, замечали, что «стали плохо запоминать из-за рассеянности внимания». Упоминания о происшедшем вновь вызывали у них ухудшение состояния со снижением настроения, которое носило кратковременный характер. У всех потерпевших данной группы отмечалась реакция с ухудшением состояния в связи со следственными мероприятиями, у 2 потерпевших с возникновением суицидальных мыслей («возникало желание что-нибудь с собой сделать», «хотелось отравиться таблетками»), однако в суицидальные действия они не реализовывались. Из синдромологических вариантов наиболее часто встречались астено-депрессивный, дисфорический и тревожно-депрессивный варианты, описанные в разделе (4.3.1); у 1 потерпевшей депрессивная реакция протекала с анестетическим компонентом: на фоне заметно сниженной реакции на внешние раздражители и стимулы, потерпевшая отмечала чувство «пустоты в душе», что «ее ничто не волнует и не задевает, как было раньше».
Индивидуально-психологические особенности потерпевших данной группы преимущественно характеризовались общительностью, доверчивостью, самостоятельностью, в ряде случаев с лидерскими наклонностями, наряду со склонностью к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, чувствительностью к оценкам и мнениям окружающих, а также со склонностью к реакциям растерянности и дезорганизации в субъективно сложных ситуациях.
В среднем пролонгированная депрессивная реакция продолжалась от 3 до 6 месяцев, реже более 6 месяцев.
Таким образом, пролонгированная депрессивная реакция, возникающая у потерпевших — жертв сексуального насилия характеризовалась следующими особенностями:
возникала преимущественно у несовершеннолетних девочек;
в предкриминальной ситуации у значительного числа потерпевших отмечалось «псевдопровоцирующее» поведение;
практически все потерпевшие подверглись изнасилованию и насильственным действиям сексуального характера (анальный и оральный половые акты);
в 50% случаев потерпевшие подверглись насилию со стороны группы посягателей;
сексуальное насилие сочеталось с физическим и психическим (избиение, вербальные угрозы убийством и т.д.);
у всех потерпевших в криминальной ситуации отмечалась острая реакция на стресс (преимущественно аффективно-шоковая и субшоковая);
из синдромологических вариантов наиболее часто отмечались астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и дисфорический варианты;
депрессивная реакция характеризовалась волнообразным течением, в среднем продолжалась от 3 до 6 месяцев;
у всех потерпевших следственные действия явились дополнительной психотравмой, вызвавшей ухудшение состояния с углублением депрессивной симтоматики.
В качестве иллюстрации пролонгированной депрессивной реакции в разделе «Приложение» представлено наблюдение № 3.
4.4. Фобические тревожные расстройства (F 40).
Прежде чем приступить к описанию данного расстройства хотелось определить его феноменологию. Страх и тревога — два понятия объединяемые одними авторами и разделяемые другими. По мнению А.И.Захарова (2000), в страхе и тревоге есть общий компонент в виде чувства беспокойства. В обоих понятиях отображено восприятие угрозы и отсутствие чувства безопасности. Тревогу автор сравнивает с глубоко запрятанным страхом диффузного характера. Тревога представляет собой универсальное переживание, крайне необходимое для выживания. Тревога — это реакция на опасность неизвестную, внутреннюю, смутную или противоречивую по своей природе, характеризуется чувством напряжения, ожидания, дискомфорта с некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т.п.). Тревожность настораживающий сигнал, предупреждающий о надвигающейся опасности и заставляющий человека принять меры, чтобы справиться с опасностью. Различают тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы (Marks I., Lader M., 1973; Pasnau R., 1983; Shader R.I., 1988). По мнению В.М.Астапова (2001), тревога у детей отличается от тревоги взрослых, поскольку она отражает незрелость центральной нервной системы, неопытность и более ограниченную, более защищенную социальную экологию. Несмотря на тот факт, что от тревожности страдает значительное количество детей, этой проблеме уделено недостаточно внимания. Однако, существующие факты доказывают, что тревожность может иметь как немедленные последствия для развития ребенка, так и оказывать влияние через длительный период времени. Тревожность у детей негативно влияет на успеваемость в школе и социальную адаптацию ребенка (Dweck C., Wortman C., 1982; Strauss C., Last M. et al., 1988).
Страх принадлежит к категории фундаментальных эмоций человека (Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966). Эмоция страха возникает в ответ на действие угрожающего стимула. Страх можно определить как аффективно заостренное восприятие угрозы для жизни, самочувствия и благополучия человека. Чувство страха появляется непроизвольно, помимо воли, сопровождаясь выраженным чувством волнения, беспокойства или ужаса. Страх есть реакция на опасность известную, внешнюю, определенную и непротиворечивую по своей природе. Страх может относиться к бессознательному, подавленному внутреннему объекту, переносимому на другую «вещь» во внешнем мире. (Захаров А.И., 1988, 2000; Гурьева В.А., 1996; Engel G.L., Ferris E.D., Logan M., 1947; Klein D., Rabkin J., 1981; Korff M., Shapiro S., Burke J.D., 1987). В детском и подростковом возрасте страх является частым патопсихологическим феноменом. В своих исследованиях детских страхов L.Miller и его сотрудники (1972, 1974) на основе теории развития отметили, что страх изменяется как функция в зависимости от когнитивного развития ребенка, т.е. в разные возрастные периоды ребенок испытывает специфические, свойственные данному этапу развития страхи. Страх, представляя собой как способ эмоционального реагирования на воздействия и события окружающей обстановки в детском возрасте считается «как бы физиологическим». Склонность к возникновению страхов является типичной возрастной особенностью психогенных заболеваний, наиболее характерной и яркой эмоцией, которая определяет развитие психопатологических проявлений.
Термин «фобия» происходит от греческого слова «phobos», что означает патологический, сильный страх, объектом которого могут быть различные предметы или ситуации (события). Согласно L.Miller et al.(1974), страхи становятся фобиями, когда влекут за собой превышение нормативного проявления, заданного данной ситуацией, они не могут быть обоснованы или логически опровергнуты, неконтролируемы, ведут к избеганию предмета страха, сохраняются в течение длительного периода, плохо приспособляемы и не являются специфическими для определенного возраста и уровня развития. Как показал I.Marks (1987), фобии могут возникать почти на любой объект или ситуацию.
Фобические заболевания — это те заболевания, в которых состояние тревожности характеризуется преобладанием в нем страхов, каковыми являются паника, иррациональный страх и плавающая тревожность, которые классифицируются как независимые явления (Barlow D.H., 1988; Gorman J.M., Papp L.A., 1992; McNally R.J., 1994; Pollack M.W., Smoller J.W., 1995).
При изложении своего материала мы учитывали, что различия между тревогой и страхом условные, поскольку они имеют одну и ту же основу в виде чувства беспокойства. Последнее, по мнению А.И.Захарова (2000), в зависимости от психической структуры личности, жизненного опыта и обстоятельств может приобретать значение как тревоги, так и страха.
Фобические тревожные расстройства являются одним из наиболее распространенных форм психической патологии. По данным R.Noyes c соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5% случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9% (Sherbourne C.D. et al., 1996).
Причинными факторами возникновения тревожно-фобических расстройств могут быть как шоковые и субшоковые психические травмы, вызывающие острый испуг, так и затяжные психотравмирующие ситуации.
Две наиболее распространенные в мире классификации DSM и ICD выделяют тревожные нарушения, встречающиеся во всех возрастных группах, и особо говорят о расстройствах, типичных для детского возраста, подчеркивая тем самым самостоятельный характер этого патопсихологического феномена. Кроме того, в обеих классификациях отмечается, что тревога может существовать как изолированный синдром, так и проявляться в рамках других нарушений. В классификации DSM—3—R выделяется три варианта тревожных расстройств, в которых тревога играет ведущую роль:
расстройство изоляции (при разлуке);
поведение избегания;
расстройство в виде чрезмерной тревожности.
Сходные проявления представлены и в классификации ICD—10 под названием «Тревожное расстройство в связи со страхом разлуки в детском возрасте». Однако этот раздел дополнен положением о «Фобическом расстройстве детского возраста». Также в ICD—10 присутствует раздел «Социальное тревожное расстройство детского возраста» и представлен раздел «Генерализованное тревожное расстройство детского возраста». Как в DSM—3—R, так и в ICD—10, «специфические фобии» рассматриваются в отдельном разделе. В МКБ-10 «Фобические тревожные расстройства» рассматриваются в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F40 — F48). При диагностике данного расстройства, согласно МКБ-10, необходимо учитывать, что тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода.
В ходе исследования клинического материала было обнаружено, что фобические тревожные расстройства развились у 8 потерпевших (16%) основной группы, явившихся жертвами сексуального насилия. По возрастному составу все потерпевшие данной группы оказались детьми от 9 до 13 лет, среди них 5 мальчиков. Анализ материала показывает, что до совершения сексуального насилия у 3 потерпевших данной группы наблюдались признаки резидуально-органического поражения головного мозга, в результате патологии раннего периода развития у 2 потерпевших, у 1 потерпевшего сложного генеза (раннее органическое, осложненное ушибом головного мозга), с неврозоподобными и церебрастеническими проявлениями. У 2 потерпевших выявлялась склонность к невротическим расстройствам (астено-невротический и фобический синдромы). Поведение всех потерпевших в предкриминальной ситуации характеризовалось как пассивно-подчиняемое. Правонарушения в основном совершались взрослыми лицами, незнакомыми или малознакомыми потерпевшим. В 5 случаях они квалифицировались как «насильственные действия сексуального характера» (насильственный оральный половой акт — 3 случая и введение пальцев в половые органы жертвы — 2 случая); в 2 случаях потерпевшие подверглись развратным действиям; 1 потерпевшая была изнасилована ранее знакомым взрослым. Ситуация «взаимодействия» потерпевшего и правонарушителя преимущественно характеризовалась как «конфликтно-стрессовая» (7 случаев) с применением посягателем угроз, физического принуждения и насилия; в 1 случае ситуация носила «бесконфликтный» характер, при котором посягатель использовал возрастные психологические особенности малолетнего потерпевшего без применения прямых угроз и насилия. В криминальной ситуации у потерпевших преимущественно отмечалась аффективная реакция на насилие со страхом, растерянностью, эмоциональной напряженностью, психогенной дезорганизацией психической деятельности (острая реакция на стресс см. гл 4.1), которая длилась несколько часов, реже до 3 дней. Затем, в процессе внутренней переработки психотравмирующего события с осмыслением происшедшего у потерпевших на первый план выступали тревожно-фобические расстройства. В клинической картине доминировали тревога и страх. Страхи возникали на фоне повышенной тревожности, выраженного беспокойства с чувством внутреннего напряжения, подавленного настроения, пугливости, ощущения надвигающейся опасности. В единичных случаях у потерпевших в начале заболевания страхи достигали уровня паники. Фабула страхов была четко связана с психотравмирующей ситуацией, с действиями конкретного лица, участвовавшего в психотравмирующей ситуации — дети боялись незнакомых лиц мужского пола, отказывались выходить на улицу, в 1 случае малолетняя девочка боялась собственного отца. Варианты страхов у потерпевших характеризовались также боязнью темных и пустых помещений у большинства потерпевших, страхом одиночества (у 2 потерпевших), чувством, что за спиной или в комнате находится кто-то чужой или насильник. У 3 потерпевших страх был связан с предчувствием повторения психотравмирующей ситуации или возникал в обстоятельствах, сходных с предшествующими психогенному воздействию, так у 1 потерпевшей возобновление страхов с выраженной тревожностью и двигательным беспокойством возникли при медицинской экспертизе во время обследования гинеколога. Страхи возникали под влиянием незначительных раздражителей, усиливались при следственных мероприятиях, необходимости повторных допросов. Почти у всех потерпевших отмечались в первые несколько дней нарушения сна в виде затрудненного засыпания, ночных пробуждений из-за повторяющихся кошмарных сновидений. Реже наблюдались психосоциальные нарушения (у 2 потерпевших) которые характеризовались отказами от общения, посещения школы, нежеланием расставаться с родными, как результат страхов. Возникшее тревожно-фобическое расстройство носило кратковременный характер, продолжительностью не более 2 недель.
Индивидуально-психологические особенности большинства потерпевших характеризовались чертами возрастной и личностной незрелости, повышенной тревожностью и ранимостью, нерешительностью, несамостоятельностью, пассивностью и подчиняемостью требованиям и указаниям окружающих, склонностью к невротическим реакциям и аффективной дезорганизации психической деятельности в субъективно трудных ситуациях.
Таким образом, тревожно-фобическое расстройство, развившееся у потерпевших от сексуального деликта характеризовалось следующими признаками:
развивалось у малолетних потерпевших — жертв сексуального насилия;
до сексуального насилия у потерпевших отмечалась склонность к невротическим расстройствам;
сексуальное насилие характеризовалось преимущественно насильственными действиями (per os и другие формы сексуальной активности) и сопровождалось угрозами и физическим принуждением;
в криминальной ситуации у потерпевших отмечалась аффективная реакция (острая реакция на стресс) на сексуальное насилие;
в клинической картине доминировали тревога и страх;
фабула страхов была связана с психотравмирующей ситуацией;
усиление тревоги и страхов отмечалось при дополнительных психогениях, в частности следственных мероприятиях;
продолжительность расстройства не более 2 недель.
В качестве примера тревожно-фобического расстройства в разделе «Приложение» представлено наблюдение № 4.
4.5. Смешанное расстройство эмоций и поведения (F 43.25).
Девиации поведения практически всегда сопровождают психогенные расстройства у детей и подростков. В части случаев поведенческие нарушения становятся не только облигатными, ведущими в клинической картине психогенных расстройств, но оказываются их единственным выражением, их «маской» (Гурьева В.А., 1996). По мнению Н.В.Вострокнутова (1997), при кризисных ситуациях, сопровождающихся фрустрационной напряженностью, отклоняющееся поведение может быть даже определенным «социальным знаком», имеющим важное смысловое значение, и позволяет обозначить или преодолеть проблему нестандартным способом. Психогенные поведенческие расстройства могут занимать краевое положение между болезнью и психическим здоровьем и вуалировать более тяжелые аффективные расстройства (Ковалев В.В., 1995). Значение поведенческих реакций, в клинике пограничных расстройств у детей и подростков, впервые были показаны французскими психиатрами. Ими были выделены следующие варианты: реакция оппозиции-протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации (Heuyer G., Dublineau J., 1934; Michaux L., 1950 и др.). В отечественной психиатрии такие реакции у детей впервые были описаны Т.П.Симсон (1935), которая обозначила их термином «характерологические реакции». Г.Е.Сухаревой (1959) было дано четкое клиническое описание одного из вариантов реакций данной группы — реакций протеста. В зарубежной литературе личностные реакции у детей и подростков не выделяются, а описываются в рамках слабо очерченных клинических групп, таких как эмоциональные расстройства детского возраста (Alexander E., 1952), невроз характера (Alby J., 1958) преходящие ситуационные личностные нарушения (Gregory G., 1959), психоневротические расстройства поведения (Stutte H., 1960), психоневротические реакции у детей (Mayer-Gross W., Slater E., Roth M., 1963). Различные психогенные поведенческие расстройства рассматриваются многими исследователями в структуре депрессивных состояний, которые проявляются у детей агрессивностью, вспышками ярости, гиперактивностью, склонностью к воровству, побегами из дома и т.д., наряду с собственно депрессивной симптоматикой (Озерецковский С.Д., 1984; Татаринова И.Н., 1985; Nissen G., 1973; Eggers Ch., Angold A., 1988; Фрайследер Ф.Й. с соавт., 1994; Тротт Г.Э. с соавт., 1994 и др.).
Расстройства поведения являются достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Встречаются они у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. Считается, что у мальчиков они встречаются чаще, причем соотношение колеблется между 4:1 и 12:1. По данным Г.Каплан и Б.Сэдок (1994), расстройства поведения чаще встречаются у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями и алкоголиками. Способствующими к их развитию факторами являются акцентуированные и патологические (психопатические) черты характера ребенка или подростка (Ковалев В.В., 1973; Личко А.Е., 1977), резидуальная церебрально-органическая недостаточность (Лебединская К.С., 1969), а также неблагоприятный микросоциальный климат.
Основным диагностическим критерием, которым мы руководствовались при выделении смешанного расстройства эмоций и поведения, обусловленного расстройством адаптации у потерпевших — жертв сексуального насилия являлись критерии МКБ-10. Согласно МКБ-10 для данной группы расстройства «явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения». При анализе исследуемого материала в данную группу вошли 6 потерпевших (12%) малолетнего возраста (до 14 лет), из них 50% составляют мальчики. При изучении анамнестических данных выявилось, что практически у всех потерпевших (5 человек) отмечалась органически измененная «почва» различной этиологии, среди них преобладали лица с минимальной мозговой дисфункцией, неврозоподобные расстройства в виде энуреза отмечались у 2 потерпевших, церебрастенические расстройства также у 2 человек. У одной потерпевшей отмечалось несоциализированное расстройство поведения, которое проявлялось конфликтами с родителями, уходами из дома, прогулами занятий в школе, бродяжничеством. Все потерпевшие воспитывались в неблагопрятной микросоциальной среде (преимущественно в неполных семьях или с отчимом, где родители злоупотребляли алкоголем, в конфликтных семьях). У большинства потерпевших до совершения в отношении них правонарушения отмечались поведенческие нарушения в виде конфликтов с родителями, уходами из дома, прогулами занятий в школе, склонности к протестным реакциям, злоупотреблению алкоголем (2 потерпевшие), токсическими веществами (2 потерпевших).
Изучение предкриминальной и криминальной ситуаций показало, что сексуальное насилие в отношении потерпевших совершались преимущественно взрослыми лицами, ранее знакомым потерпевшим, в условиях так называемого «бесконфликтного взаимодействия», путем обмана, предварительного уговора, а также с использованием возрастных психологических особенностей малолетних потерпевших без применения посягателем прямых угроз и физического насилия. В 3 случаях криминальная ситуация носила затяжной характер (несколько месяцев), в 1 случае — пролонгированный (2 недели), в остальных случаях — кратковременный характер. Сексуальное насилие характеризовалось в 2 случаях развратными действиями, в 2 случаях насильственными действиями сексуального характера (per os и другие формы сексуальной активности в виде дотрагивания до половых органов, поглаживания их), в 2 случаях квалифицировалось как половое сношение с малолетними лицами. У большинства потерпевших (4 человека) отмечалась аффективная реакция на сексуальное насилие с эмоциональной напряженностью, страхом, чувством стыда и т.д., у 2 потерпевших реакции на сексуальное насилие не было.
Клиническая картина смешанного расстройства эмоций и поведения, развившаяся у потерпевших данной группы после сексуального насилия характеризовалась как аффективными расстройствами, так и поведенческими нарушениями. Причем, на первый план у них выступало усиление преморбидных особенностей с повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к замечаниям взрослых, склонностью к демонстративным и внешнеобвиняющим формам реагирования. Настроение у большинства потерпевших часто менялось в зависимости от конкретной обстановки, они становились капризными, требовательными, обидчивыми, с постоянной готовностью к бурным, аффективным реакциям. Наиболее часто у потерпевших отмечались реакции протеста, проявляющиеся непослушанием, грубостью, вызывающим поведением, агрессией и враждебностью к близким (матери, младшим сестрам), негативизмом и, в некоторых случаях (у 2 потерпевших), с аутоагрессией (попытка нанести самопорезы, принять таблетки). Поведение 2 потерпевших характеризовалось уходами из дома при малейших замечаниях, отсутствием «аффективного резонанса» к чужим переживаниям, обидчивостью, склонностью к вспышкам раздражения, с последующими явлениями слабости, усталости. Депрессивные расстройства характеризовались подавленным настроением с тоской, чувством обреченности, неполноценности и недостаточности, нарушением аппетита. Интенсивность аффективных расстройств колебалась от субдепрессивных до депрессивных состояний, не достигающих психотического уровня. В ряде случаев депрессивный компонент не всегда проявлялся, такие потерпевшие внешне выглядели упорядоченно и спокойно. Но за внешним фасадом скрывалась выраженная аффективная напряженность, которая выявлялась при упоминании о случившемся или при необходимости повторных допросов и воспоминаний деталей психотравмирующей ситуации, сопровождалась нарушениями сна, реже соматовегетативными расстройствами. Клинические проявления данного расстройства наблюдались в среднем около 3 месяцев, в некоторых случаях и более длительное время.
Индивидуально-психологические особенности потерпевших преимущественно характеризовались чертами естественной возрастной незрелости, поверхностностью и незрелостью суждений, недостаточно сформированным самосознанием, преобладанием эмоциональных форм реагирования на фрустрацию, общей эмоциональной неустойчивостью с колебаниями настроения, легкой возбудимостью, слабостью волевой сферы и регуляции поведения.
Таким образом, смешанное расстройство эмоций и поведения развивалось:
у малолетних потерпевших — жертв сексуального насилия;
преимущественно у потерпевших с резидуальной церебрально-органической недостаточностью;
у потерпевших, воспитывающихся в неблагоприятной микросоциальной обстановке;
у большинства потерпевших с поведенческими нарушениями до сексуального насилия;
клиническая картина характеризовалась поведенческими и аффективными нарушениями;
расстройства поведения у потерпевших характеризовались преимущественно протестными реакциями.
В качестве иллюстрации в разделе «Приложение» представлено наблюдение № 5.
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К ДЕТСКОМУ ВРАЧУ-ПСИХОТЕРАПЕВТУ д.м.н. ПЕРЕЖОГИНУ Л. О. 8-495-695-0229 (регистратура)
