ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Теоретические основы судебно-психиатрического диагноза.

(Судебно-медицинская экспертиза, 1987, № 2, стр.38-41)

Шостакович Б. В.

Шостакович Борис Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки. Возглавляет отдел судебно-психиатрических экспертиз ГНЦССП им. В. П. Сербского.

Статья любезно предоставлена автором.

Диагностический процесс в медицине является основным отражением познавательного процесса. Целью диагностики являйся установление наличия или отсутствия того или иного заболевания, после чего осуществляется выбор метода лечения и прогнозируется исход. Можно полагать, что последние оказываются эквивалентными практической проверке диагностической гипотезы. Эти общеизвестные положения широко обсуждаются специалистами различных медицинских дисциплин.

Современные подходы с точки зрения теории информации не изменили, а лишь уточнили представления о диагностике как эвристическом процессе. В качестве специфического способа познания он может разделен на 3 этапа: 1) мысленная ориентировка - отнесение больного к области той или иной врачебной специальности; 2) мысленное дробление его состояния на отдельные признаки, симптомы; 3) объединение их в логическое целое - построение диагноза(9). Иногда говорят о 5(8) и даже шести этапах. Некоторые авторы описывают 2 основные стадии диагностического процесса - изучение симптомов и построение диагноза (5).

Все указанные этапы и стадии могут быть объединены в 3 последовательные действия: 1) сбор информации о больном; 2) анализ этой информации и 3) синтез, оценка данных информации и построение диагноза. Такова схема диагностического процесса, т.е. определения нозологической природы заболевания.

Вместе с тем задачи диагностики в экспертной практике, независимо от вида экспертизы (судебная, трудовая, военная), иные. Экспертный вывод не ограничивается альтернативным определением болезни, ее прогноза и лечения, он должен содержать заключение роли выявленного заболевания с той или иной социально-правовой позиции, отвечать на вопрос об вменяемости, трудоспособности, годности к военной службе и т.д. Поэтому диагностический процесс в экспертных ситуациях отличается от общемедицинского.

Главной общей чертой, свойственной судебно-психиатрическому и другому экспертному анализу состояния испытуемых, независимо от частных вопросов, которые ставят перед экспертами в уголовном или гражданском процессе, является своеобразная двухэтапность диагностического процесса. Г.В. Морозов, Т.П. Печерникова, Б.В. Шостакович (4) отметили, что в общей психиатрической ( и вообще медицинской) практике эвристический диагностический процесс сводится к одному этапу, состоящему из 2 стадий (анализ и синтез), которые позволяют прийти к обоснованию диагноза. Аналитическая стадия заключает исследование информации о прошлом больного (анамнез), имеющихся симптомах и синдромах; синтетическая - установление нозологического диагноза, прогноза и выбора терапии.

В экспертной деятельности это лишь первый этап обоснования заключения, который позволяет утвердить или отвергнуть предположение о принадлежности состояния данного лица к одной из позиций медицинского критерия любой из формул, содержащихся в законе. Во всех определениях, предлагаемых законодателем для тех или иных правовых состояний лица, связанных с особенностями его психического статуса ( невменяемости, недееспособности, возможности участвовать в судебно-следственном процессе в качестве потерпевшего или свидетеля, "беспомощном" состоянии), обязательно имеется медицинский психиатрический критерий. При этом рамки и узловые позиции медицинского критерия не одинаковы. Они могут быть четко очерчены и охватывать все возможные варианты расстройств психики в медицинском критерии невменяемости, где причислены хроническая душевная болезнь, временные расстройства психической деятельности. слабоумие или иные болезненные состояния. Эти позиции могут быть весьма широкими и неопределенными в формуле возможности участвовать в судебно- следственных действиях потерпевших и свидетелей. где говорится о физическом или психическом состоянии лица вообще, без уточнения отдельных вариантов. Широкий диапазон психических расстройств, влияющих на правовую роль испытуемого, дает возможность достаточно полно и всеобъемлюще и дифференцировано подходить к различного рода психическим отклонениям при различных экспертных ситуациях, выявить самые разнообразные формы психической патологии, сравнивая и сопоставляя их с требованиями медицинского критерия в конкретных случаях. Поисками и обоснованием нозологической сущности психического состояния и его адекватности медицинскому критерию заканчивается первый этап судебно-психиатрической диагностики.

Необходимо отметить. что различие объема медицинского критерия, с нашей точки зрения, не случайно. Наиболее полный и конкретный перечень патологических состояний содержится в критерии невменяемости. Критерий недееспособности утрачивает поняти временных психических расстройств и иных болезненных состояний, что несомненно связанно с прогностическим смыслом недееспособности. необходимостью учреждения опеки, изменения гражданского статуса лица. Очевидно. что временные расстройства не влекут за собой таких мер. а если в этом болезненном периоде совершен тот или иной гражданский акт, то экспертный вопрос может решатся применительно ст.56 Гражданского Кодекса РСФСР. Иные болезненные состояния, под которыми обычно понимают психопатии, как правило, также не обнаруживают глубоких сдвигов, которые требовали бы учреждения опеки.

Широкий охват психических расстройств, представляющих медицинский критерий потерпевших и свидетелей, также обоснован, поскольку влиять на возможность давать показания могут и некоторые психологические состояния (типа аффекта), и психопатологические расстройства ( от хронических психических заболеваний до состояния искаженного развития личности) (6). Их жесткая регламентация не имеет смысла. так как они чрезвычайно разнообразны и далеко е всегда являются психическими расстройствами в собственном смысле слова. Те же соображения относятся и к медицинскому критерию "беспомощного" состояния.

Следует также подчеркнуть, что в разных ситуациях внимание экспертов направлено на анализ разных периодов жизни. Соответственно, психическое состояние оценивают в одних случаях в прошлом, в других - в настоящем, а нередко и в будущем больного. Так, при экспертизе невменяемости, "беспомощного" состояния, сделках, оспаривании завещаний речь идет о ретроспективной оценке психического состояния лица относительно той или иной позиции медицинского критерия. В этих случаях наряду с изучением материалов уголовного или гражданского дела, медицинской документации и сведений, полученных в период судебного разбирательства, исследуют и настоящее состояние подэкспертного в период проведения экспертизы. Однако главным остается выяснение особенностей психики к моменту криминального деяния или правового акта. При оценке психических расстройств как телесных повреждений, основное внимание уделяют прогнозу выявленной патологии психики. Наконец, в ряде случаев необходима оценка состояния в период деликта и обследования, его прогноз при экспертизе свидетелей и потерпевших, решении вопроса о возможности прекращения принудительного лечения. Следовательно, и первый этап построений судебно-психиатрического решения отличается от обычной программы диагностического процесса в общей психиатрии некоторыми специфическими особенностями.

Второй этап экспертного решения состоит в том, что на основе полученных данных о нозологических свойствах психического состояния испытуемого производят сопостовление имеющихся данных с требованиями психиологического критерия соответствующей правовой норме. При этом законодатель предусмотрел различные варианты психологических критериев в зависимости от юридического положения подэкспертного. Известно, что невменяемость определяется как невозможность отдавать отчет своим действиям или руководить ими; недееспособность - понимать значение своих действий и руководить ими. В формуле, касающейся свидетелей и потерпевших, указано на способность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Наконец, в определении "беспомощного" состояния указывают на неспособность понимать характер и значение совершаемых с жертвой действий и оказывать сопротивление виновному. Сравнение этих разных по-существу формулировок показывает общее между ними - наличие в каждой из них 2 позиций, являющихся в широком смысле 2 сторонами психологического юридического критерия. Одна из них адресована прежде всего интеллектуальной сфере и предусматривает главным образом возможность осознания того или иного действия или их совокупности. Вторая касается волевых сторон личности, способности к руководству своими действиями. Мы хотели показать универсальность этих позиций юридического (психологического) критерия для всех экспертных случаев, их обязательное значение для экспертного заключения.

Еще классики судебной психиатрии (1, 10) и современные ученые (3, 11) подчеркивали, что в обосновании невменяемости самым важным является соответствие психического состояния лица психологическому ее критерию. Следует специально отметить, что указанные соображения распространяются на все случаи судебно-экспертной диагностики. Таким сопоставлением данных о психическом расстройстве с требованиями юридического критерия завершается аналитическая стадия 2-го этапа обоснования экспертного решения. И, наконец, завершающая стадия синтеза происходит тогда, когда в результате сопоставления медицинского и юридического критериев, характеризующих психическое состояние испытуемого, формулируется экспертное заключение (см. схему).

Необходимо остановиться на 2 сторонах психологического критерия, его двуединости. Как отмечалось выше, его 1-я половина содержит анализ интеллектуального компонента, особенностей познавательной деятельности и потому требует прежде всего определения критических способностей подэкспертного, его возможности адекватно оценивать обстановку и собственное поведение. Критичность - это весьма сложная и многомерное понятие. Его состояние зависит, очевидно не только от особенностей интеллектуальных функций, хотя уровень сохранности интеллекта занимает здесь главное место.

Современные психологи под критичностью понимают осознанный контроль выполняемой деятельности, выражающейся в постоянном самоконтроле и самопроверке. Нарушение критичности являются не изолированными симптомами расстройств мышления, а связанны с изменениями мотивационной сферы (2). Из положения о невозможности понимать субъектом сущность своих действий, неспособности к их контролю следует, что интеллектуальный компонент юридического критерия как бы перекрывает волевой. Инами словами, без сохранности критики невозможно адекватно руководить своими действиями. Это положение является верным для всех экспертных ситуаций. Более всего это заметно и очевидно при экспертизе невменяемости и недееспособности, менее отчетливо - в других случаях. Так, в юридическом критерии возможности участвовать в судебно-следственных действиях потерпевших и свидетелей формально говорится о способности запоминать и воспроизводить запоминаемое. Однако, процесс закрепления в памяти событий, о которых надлежит сообщить очевидцу или жертве деликта, невозможен без их осмысления и осознания, т.е. также без критического отношения к происшедшему. Способность к воспроизведению, изложению данных о событии немыслима без сохранности волевого контроля своего поведения в период расследования и понимания собственной роли в момент деликта и во время судебно-следственных действий. Иначе говоря, здесь также необходима сохранность критики. При некоторых состояниях снижение критики бывает обусловлено не столько нарушениями мыслительной деятельности, упадком интеллекта, сколько влиянием нак эти процессы эмоционально-волевых расстройств. Нарушение мотивационных механизмов снижает критичность и, по существу, уже волевой компонент психологического критерия преобладает над интеллектуальным. При экспертизе потерпевших такое положение складывается в результате искаженного пубертатного развития, легкой дебильности, сочетающейся с выраженными психопатоподобными проявлениями, т.е. когда речь не идет, по существу, о психических заболеваниях в строгом смысле слова. Наконец, при экспертизе беспомощных состояний утрата интеллектуального критерия (непонимание характера совершаемых с жертвой преступления действий) с несомненностью влечет утрату волевого критерия - невозможность "оказывать сопротивление виновному".

Несмотря на то, что волевой компонент юридического критерия зачастую выглядит подчиненным и решающее значение отдают интеллектуальному, сложность и многогранность понятия критичности, ее значение для обеих позиций психологического критерия, позволяет утверждать, что их нельзя разобщать, они существуют и действуют только во взаимосвязи.

Из сказанного следует, что основным и требующим наибольшего анализа на стадии сопоставления медицинского и юридического (психологического) критериев является оценка критических способностей испытуемого. Их утрата или снижение в результате психической болезни или выраженной аномалии психики обычно дает право формулировать экспертное заключение как невменяемость, недееспособность, невозможность участвовать в судебно-следственном процессе или "беспомощное состояние". отсутствие этого кардинального признака, как правило, не влечет такого решения. При этом важно помнить, что критичность не есть формальное понимание дозволенности (или недозволенности) поступка, самого факта деяния. Она включает оценку всей ситуации в целом, ее прогноз, осознание последствий для себя и других, своей роли в ней.

Итак, формулирование и обоснование экспертного заключение в юридическом смысле, т.е. ответ на основной вопрос, стоящий перед экспертами (о вменяемости, дееспособности и др.), является последней стадией судебно-экспертного диагноза. Естественно, что окончательное решение по этим вопросам, их утверждение и законная сила относится к компетенции суда, только он выносит соответствующий термин в своем определении. Однако диагностическая деятельность, весь ход обоснования судебно-экспертного решения является прерогативой экспертов-психиатров. Следует подчеркнуть, что этот процесс является более сложным и многоступенчатым, чем в общей психиатрической клинике, независимо от того, какой конкретно экспертный вопрос ставится юристами.

Теория судебно-экспертного диагноза еще только разрабатывается, требует дальнейших уточнений и разъяснений как сложный многомерный процесс познания. В настоящей работе осуществлена попытка изучить этот теоретический вопрос и обосновать некоторые практические рекомендации, связанные с проблемой судебно-психиатрической диагностики и заключения.

Литература.
1. Кандинский В. Х. К вопросу о невменяемости. М.: 1890.
2. Кожуховская И. А. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1972, № 11 с. 1666-1668
3. Лунц Д. Р. Проблемы невменяемости в практике судебной психиатрии. М.:, 1966.
4. Морозов Г. В., Печерникова Т. П., Шостакович Б. В. // проблемы вменяемости в судебной психиатрии. М.: 1983, с. 3-10.
5. Осипов И. П., Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза. Томск, 1962.
6. Парфентьева О. В. // Судебно-медицинская экспертиза. 1978, № 2, с. 34-43
7. Поров А. С., Кондратьев В. О. Очерки методологии клинического мышления. Л.:, 1972
8. Расульев И. А. О диагностике внутренних болезней. Ташкент, 1964
9. Рейнберг Г. А. Методика диагноза. М.:, 1951.
10. Сербский В. П. Судебная психопатология. М., 1900.