ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ВРАЧЕЙ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Пронина Л.А.

Общая постановка вопроса и значение проблемы

Более полутора века в ряде стран, особенно в Бельгии, Великобритании, Германии, Дании, Нидерландах, России, США, Франции, Швейцарии, Швеции и др., проводятся исследования, посвященные изучению причинных факторов возникновения (incedence) и закономерностей распространенности (prevalence) психических болезней среди всего населения, на административных территориях и среди различных половых, возрастных, социальных и профессиональных групп, включая детей и подростков, матерей и отцов, рабочих и служащих, иммигрантов и коренных жителей, среди госпитализированных больных и лиц, обращающихся во внебольничные учреждения общелечебного профиля.

В Х1Х веке эти исследования носили преимущественно характер переписей госпитализированных психически больных, в первой половине ХХ века - в основном клинико-статистических и социально-гигиенических исследований, а, начиная с 50-х годов этого столетия, - клинико-эпидемиологических и клинико-социальных исследований, проводимых как на основе учетно-отчетной статистической информации, так и особенно путем выборочных и сплошных клинико-эпидемиологических и социально-гигиенических исследований (Петраков Б.Д., 1965, 1972, 1984; Вроно М.Ш.,1971; Ушаков Г.К., Петраков Б.Д., Рыжиков Г.В. и соавт., 1972; Жариков Н.М., 1977; Ковалев В.В. и соавт., 1981; Морозов Г.В. и соавт.,1983; Белов В.П.,1984; Асанова Л.М.,1987; Киселев А.С., Творогова Н.А., Голланд В.Б. и соавт.,1989; Чуркин А.А., 1989; 1999, Александровский Ю.А., 1996, Положий Б.С., 1999).

В 50-70-ые годы ХХ века в силу ряда социально-экономичеких и медико-биологических условий проблема психического здоровья и распространенности психических расстройств не только не потеряла своей остроты, но, наоборот, приобрела еще большее медицинское, социальное и политическое значение (Морозов Г.В. и соавт., 1988; Дмитриева Т.Б. и соавт., 1996; Giel R., Hannibal Y.A.,1987; Hafnor H., Heiden N.,1989; Karkos L.,1993 и др.).

Состояние психического здоровья является одной из основных ценностей как отдельного индивидуума, так и общества в целом, определяя, с одной стороны, физическое и социальное благополучие человека, с другой -- влияя "...на интеллектуальный потенциал нации, развитие производственных сил и трудовых ресурсов, обороноспособность страны, морально-нравственную атмосферу в обществе в целом и в отдельных его слоях и группах" (Состояние психического здоровья, 1994 C.79).

Из вышеизложенного понятно, что оценка состояния психического здоровья населения должна основываться на рассмотрении многих вопросов -- от статисических данных, характеризующих число больных и деятельность психиатрических служб, до социальных, финансовых, этических и экологических проблем.

В настоящее время накопилось большое число публикаций, посвященных распространенности психических расстройств в различных популяциях. Однако, как справедливо полагают Т.В.Зозуля и соавт. (1994), точных данных об этом ни в одной стране мира нет, что обусловлено трудностями с учетом больных, находящихся вне поля зрения психиатров. Между тем считается, что примерно 20% всего населения земного шара страдает психическими расстройствами (Петраков Б.Д., Петракова Л.Б., 1984). Причем не менее 5% населения страдает от серьезных психических расстройств, поддающихся клинической квалификации (диагнозу), и еще не менее 15% населения страдает "от менее серьезных", но потенциально инвалидизирующих форм психических расстройств (ВОЗ, 1993).

Важным индикатором психического здоровья населения является также показатель самоубийств среди населения (Анискин Д.Б., 1996; Жариков Н.М. и соавт., 1997; Conwell Y. et al., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997).

Причем, в иностранной литературе придерживаются точки зрения о том, что большинство суицидентов (75% по N.Asukai, 1995; 93% по J.Lonnqvist et al., 1995; 90,1% по Y.Conwell et аl., 1996) имеют психические расстройства, которые и явились главной причиной суицида (Arato М., 1996; Burgeois М.L., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997). В отечественной литературе, напротив, считают, что только 20% суицидентов состоят под диспансерным наблюдением в психоневрологических диспансерах и примерно 8-9% призианы нуждающимися в таком наблюдении, остальные лица находились в пределах психической нормы (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981).

Особенно большое и важное место в эпидемиологических исследованиях отводится изучению особенностей психических расстройств в зависимости от места жительства. Большинство публикаций посвящено анализу интенсивных и экстенсивных показателей психических расстройств в сельской и городской популяциях. По вопросу распространенности психических расстройств в этих двух группах населения встречаются все три возможные точки зрения: 1) показатели распространенности психических расстройств среди городских жителей превалируют над аналогичными показателями среди сельских жителей (Гонопольский М.Х., Гонопольский А.М., 1990; Левина Т.М., Москаль И.В., 1990; Голланд В.Б.; Хрунина Г.И., 1994; Bash K.W., 1984; Hоdiamont Р. et al., 1987; Madianos М.G., Stefanis C.N., 1992; Lewis G., Booth М., 1994); 2) показатели распространенности психических расстройств примерно одинаковы среди городского и сельского населения (Марьянчик Р.Я., 1966; Доршт А.Я., 1967; Гурович И.Я. и соавт., 1982; Bash-Leichti J.,1974; Zintl-Wiegand A. et аl., 1988; Romans-Clarkson S.Е. et al., 1990; Fichter М.М. еt al., 1996; 3) показатели распространенности психических расстройств среди сельских жителей превышают таковые среди городских жителей (Гладкова К.И. и соавт., J993; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Philbrick J.Т. et al., 1996). При этом преобладание психических расстройств в городской популяции связывается с более высокой обращаемостью населения к психиатрам за счет лучшего развития и ресурсного обеспечения психиатрической службы в городах (Киселев А.С., 1990; Красик Е.Д., 1990; Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Семке В.Я., 1990; Madsen Р.A., 1995), либо с недостаточно активной работой психиатрических кабинетов по первичному выявлению больных в сельской местности (Гурович И.Я. и соавт., 1982; Липгарт Н.К., Филык В.С., 1988, 1990; Rumble Я. Еt. al., 1996). Об этом свидетельствует то, что с введением в штаты центральных районных больниц (ЦРБ) врачей-психиатров сразу увеличиваются показатели заболеваемости и болезненности психическими расстройствами среди сельского населения (Гольдштейн Р.И., 1969; Удовиченко А.С. и соавт., 1989; Цоль Г.И., 1989; Гонопольский М.Х., Гонопольский А.М., 1990), нередко превышающие аналогичные показатели среди городского населения (Гурович И.Я. и соавт., 1982; Гладкова К.И. и соавт., 1993).

Что касается различий в нозологической структуре психических расстройств среди двух популяционных групп, то они, с одной стороны, подтверждают вышеперечисленную закономерность выявления определенных групп больных от давности организации психиатрической службы, ее ресурсной обеспеченности, с другой -- указывают на специфические демографические особенности накопления психических расстройств в населении (Жариков Н.М. и соавт., 1994, 1996).

В пользу первого утверждения свидетельствуют многочисленные наблюдения о существенно большем числе больных шизофренией среди городского населения (Марьянчик Р.Я., 1966; Гладкова К.И. и соавт., 1982; Красик Е.Д., 1992; Логвинович Г.В. и соавт., 1992; Творогова Н.А., Сунцов А.А., 1997; Brown J.S., 1994). Считается, что полнота выявления больных шизофренией может служить одним из критериев оценки эффективности работы психоневрогической службы региона (Силагадзе Т.Г. и соавт., 1990). Таким критерием, по мнению Л.М.Шмаоновой и соавт. (1988), является показатель, равный 1% населения, страдающего шизофренией, или близкие к нему цифры, соответствующие прогностическим оценкам многих исследований о распространенности этого заболевания. Однако встречаются работы, в которых ставится под сомнение тезис о такой распространенности шизофрении во всех регионах мира (Stevens J.R, Wyatt R.J., 1987), и даже отмечается тенденция к снижению частоты шизофрении (Stromgren Е., 1987). Значительные расхождения в показателях выявленной заболеваемости и болезненности шизофренией на разных территориях могут быть связаны не только с различиями в диагностических подходах и качеством работы психиатрической службы, но и с наличием некоего комплекса предрасполагающих к заболеванию шизофренией факторов, предположительно экологического плана (Творогова Н.А., 1994) либо инфекционного, обусловленного временем и местом рождения (Brown J.S., 1994; O'Callaghan Е. et al., 1995). Между тем меньшие по сравнению с городом показатели заболеваемости шизофренией в сельской местности объясняются прежде всего плохим выявлением приступообразных и малопрогредиентных форм этого заболевания (Бузанова В.Е., 1981; Гладкова К.И. и соавт., 1982; Кубасов В.А., 1990; Уланов Ю.М., 1991). Среди причин низкой выявляемости больных шизофренией в сельском населении (при равном с городом обеспечении ресурсами психиатрической службы) все же отмечаются: более высокая толерантность населения к психически больным, этнокультуральные особенности клиники и течения шизофрении, специфический половозрастной состав сельского населения, миграционные процессы (Рахмазова Л.Ф., 1990; Красик Е.Д.,1992; Логвинович Г.В. и соавт., 1992). За 25 лет (1968-1992) в России различия в уровне болезненности шизофренией в городе и селе сократились с 1,5 до 1,3 раза при неизменно более высоких (в 1,4 раза) показателях заболеваемости шизофренией в городе (Голланд В.Б., Хрунина Г.И., 1994).

В отношении других психических расстройств из группы “психозы и состояния” слабоумия также преобладает точка зрения о большей их распространенности в городском населении (Красильникова М.Н. и соавт., 1990; Левина Т.М.., Москаль И.В., 1990; Голланд В.Б., Хрунина Г.И., 1994; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Ogura С. et al., 1995).

Так, по сведениям Р.Я.Марьянчика (1966), больных с психозами и слабоумием больше в сельской местности, по данным R.P.Veras, E.Continho (1994), C.Ogura et l. (1995), - таковых больше в городской популяции, а Г.А.Набиркин (1991) и J.Park et al. (1994) вообще не обнаружили каких-либо различий. На протяжении 70-90-х годов в России отмечается сокращение различий между двумя группами в болезненности этой патологией с 2,2 до 1,4 раза (В.Б.Голланд, Г.И.Хрунина, 1994). Некоторые авторы объясняют меньшее количество больных в сельской местности большей терпимостью сельского населения к психически больным и особенно к детям и лицам преклонного возраста (Красильникова М.Н. и соавт., 1990; Левина Т.М., Москаль И.В., 1990).

Как свидетельствуют данные литературы, распространенность ПРНХ в городской популяции выше, чем в сельской (Липгарт Н.K., Филык В.С., 1988; Люсый Н.Ф. и соавт., 1990; Лапицкий М.А. и соавт., 1990; Сунцов А.А., Творогова Н.А., 1997; Neff J.A., 1983; Bash К.W., 1984; Madianos М.G., Stefanis C.N., 1992). Особенно большие различия обнаруживаются в группе невротических расстройств (Филык В.С., 1989), которых выявляется только 30% от действительно имеющихся в сельском населении больных (Липгарт Н.К., Филык В.С.,1990). Правильной диагностике ПРНХ обычно мешают жалобы больных из сельской местности на соматические расстройства и отсутствие врачей-специалистов психиатрического профиля (Гладкова К.И. и соавт., 1988; Bash K.W., 1984; Abiodum О.А., 1989; Hollifield М. et al., 1990). Однако P.D. Somervell et аl. (1992) считают расхожее мнение о большей распространенности соматических жалоб у проживающих в сельской местности больных с депрессивными расстройства пограничного уровня явно преувеличенным.

Умственная отсталость относится к той группе психических расстройств, которая достоверно чаще наблюдается в сельской местности (Гольдовская Т.И., 1964; Марьянчик Р.Я., 1966; Голланд В.Б., Хруиина Г.И., 1994; Сунцов А.А., Торогова Н.А., 1997; Творогова Н.А., Сунцов A.A., 1997; Dupout А., ] 989).

По мнению H.O.Akesson (1974), особая роль при этом принадлежит селективной миграции: семьи с умственно недоразвитыми детьми остаются жить в сельской местности, а жители городов с умственно недоразвитыми членами семьи переезжают на постоянное место жительства в менее населенные районы. Стабильность и малочисленность сельского населения приводит к тому, что увеличивается частота рецессивных форм заболеваний, включая умственную отсталость, так как вступающие в брак оказываются родственниками (Эфроимсон В.П., 1968; Даниэлов М.Б., 1987; Дымчиков А.С., Манжеев А.С., 1994).

Преобладание случаев умственной отсталости в городской популяции обычно обусловлено запоздалой диагностикой аиомалий умственного развития среди детей и подростков в сельской местности (Зайцев Д.А., 1989; Лексин Е.Н., 1990).

Особенно велико значение клинико-эпидемиологических исследований в детской психиатрии. Это связано с тем, что эпидемиология психических расстройств представляет собой новое научное направление в психиатрии, имеющее целью изучить основные тенденции и закономерности возникновения и распространения психических болезней среди различных групп населения путем научной разработки и применения таких комплексных методов, которые позволили бы выявить множественные причинные факторы возникновения и распространенности психических болезней среди детей.

По данным М.Ш.Вроно (1971, 1972), Г.К.Ушакова, Д.Н.Крылова (1973), Г.К.Ушакова (1987), В.А.Колегова (1988) и других, в отечественной психиатрии эпидемиологические исследования детского населения носят преимущественно выборочный характер. Чаще всего изучаются лишь отдельные клинические формы психических нарушений у детей определенных групп. Одной из важных сторон клинико-эпидемиологических исследований является наблюдение за выделенной группой детей с повышенным риском возникновения тех или иных психических расстройств (Вроно М.Ш., 1971; Петраков Б.Д., 1994; Ушаков Г.К., 1978; Козловская Г.В., 1982; Захаров А.И., 1988; Чуркин А.А., 1989; Кусова А.Р., 1990). Авторы рекомендуют объединять в эту группу детей, имеющих те или иные признаки психического дизонтогенеза ("искаженное развитие" по О.П.Юрьевой, 1970), физические аномалии детей, растущих в неблагоприятных микросоциальных условиях, с отягощенной наследственностью (факторы риска I порядка), а также детей, у которых на момент обследования были отмечены те или иные субклинические проявления в нервно-психическом развитии (факторы риска II порядка).

Детско-подростковый возраст сопровождается рядом радикальных соматических и психических изменений, приводит иногда к ожесточенным столкновениям с обществом и его институтами и, наконец, осуществляется при единообразии биологических процессов весьма неодинаково в различных социокультуральных условиях (И.А.Уваров, О.Т.Лекомцев, 1996)).

Психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает одно из ведущих мест в профилактике патологии психического здоровья во всем мире. Психическое здоровье детей настолько уязвимо, что влияние одного из факторов вызывает выраженные клинические проявления, обратимость которых зависит от возраста влияния их на детей и длительности воздействия (Проселкова М.С. и др., 1998).

В настоящее время в России происходят быстрые глобальные социокультуральные перемены. Некоторые из них отрицательно сказываются на психическом здоровье населения. Особенно резко меняется содержание патологических переживаний (Л.К.Хохлов, В.Г.Турлаев и др., 1996), в основе которых лежит глубокая деформация духовного здоровья общества, его целей, культуры, морали, системы ценностей (M.massorovic, H. Pestel, 1974, А.Л. Катков, 1998).

Сложившаяся в последние годы в России социально-экономическая ситуация объективно привела к ухудшению психического здоровья населения. Одновременно происходит утяжеление контингента психически больных. В частности, доля детей-инвалидов возросла до 10,3% (Чуркин А.А., 1999)

L.Taytor, S.Chare (1984) показали, что социальные изменения сопровождаются ростом психических, а не невротических, как это часто утверждается в отечественной литературе, состояний.

Домишкевич С.А., Инденбаум Е.Л. (1998) подтверждают, что в процессе исторического развития возникает социально-культурное, экономическое и другие варианты расслоения общества, которое приводит к образованию ранее не существовавших популяционных субгрупп, представители которых характеризуются особым сочетанием психофизических и социально-психологических особенностей. Для них свойственны признаки общей социокультуральной депривации, оборачивающейся для детей социокультуральной запущенностью, а для части их - ЗПР биосоциокультурального генеза, в возникновении которой большая роль принадлежит ухудшению питания, снижению качества медицинской помощи малообеспеченным слоям населения, закрытию дошкольных учреждений и др.

Происходит рост численности больных детей с резидуальными органическими поражениями ЦНС, олигофренией, шизофренией, с вредными привычками. (Тазлова Р.С., 1995).

Кроме этого, в последние годы глобальных масштабов достигла проблема наркоманий и токсикоманий (Бабаян Э.А., 1989-1991; Боголюбова Т.А., 1995; Иванец Н.Н., 1997-1999; Кошкина Е.А., 1996-1999; Корчагина Г.А., 1995-2000; Косарева С.П., 1991-2000) и появились работы по изучению распространенности наркоманий зпидемиологического характера (Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д., 1992, 1994; Шамота А.З., 1998; Вышинский К.В., 1999; Энтин Г.М., 1999; Чуркин А.А., Михайлов В.И., 1999).

Активное изучение психической заболеваемости и болезненности детского и подросткового контингентов начато в 60 годах по материалам амбулаторных карт детей и подростков, взятых на специальный учет психоневрологическими отделениями детских поликлиник. В результате эпидемиологического исследования рядом авторов рассчитаны показатели распространенности психических болезней среди населения в возрасте от 0 до 18 лет. Показатель распространенности психически больных детей среди школьников резко колебался от 1 до 50 на 100 обследованных (Капустин А.А., 1926; Любоцкая-Россельс Е.М., 1963; Антропов Н.В., 1971; Крылов Д.Н., 1972; Рацюте-Бутинавичене С.В., 1974; Серикова Н.В., Артамонов М.Н., Волгина Т.Л.,1991 и др.).

Такое различие в показателях распространенности зависит от местности, где проводится исследование (город, село, деревня), от квалификации исследователей, от отсутствия единых эпидемиологических методов анализа.

Изучению состояния здоровья детей посвящено значительное число клинико-социальных исследований, которые показывают, что состояние психического здоровья необходимо изучать в единстве с особенностями по обращаемости за медицинской помощью.

В работах В.В.Ковалева и соавт. (1972, 1980) на материале сплошного эпидемиологического обследования детского населения ряда районов РФ представлен анализ показателей психической болезненности детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно в зависимости от возрастного фактора. Отмечено, что подъемы болезненности возникают в следующие возрастные периоды: на первом году жизни, в 3-5 лет, 7-8 лет и 10-12 лет, что в определенной степени соответствует неравномерно протекающему процессу общего и психического развития ребенка со свойственными ему возрастными кризами. Среди детей до 14 лет более высокие уровни распространения, сравнительно с психическими расстройствами (21,5%), отмечены только для болезней шести классов: болезней органов дыхания - 703,9%; болезней нервной системы и органов чувств - 90,1%; инфекционных и паразитарных болезней - 84,3%; болезней органов пищеварения - 72,1%; травм и отравлений - 55,0%; болезней кожи и подкожной клетчатки - 49,2%.

За 30 лет (1956-1985) по эпидемиологическим данным, проведенным в 69 странах, психоневрологические расстройства увеличились с 35,4 до 119,9 случаев на 1000 населения (Александровский Ю.А., Петраков Б.Д., 1988). Доля пограничных психических нарушений среди детского населения является очень значительной, колеблясь от 50 до 80% (Kaplаn L.,1959; Петраков Б.Д.,1991).

По данным Т.М.Максимовой (1993), распространенность психических болезней среди детей до 14 лет в Кемерово, Краснодаре и других территориях за период между переписями населения страны возросла с 18,3% в 1969 - 1970 гг. до 28,5% в 1988 -1989 гг., т.е. почти в 1,5 раза. В Российской Федерации колеблемость показателей распространенности психических расстройств среди детей в 1989 г. составляла: 20,0 - 37,0% - по данным обращаемости и 55,0 - 80,0% - по данным медицинских осмотров.

Распространенность психических расстройств у детей

В нашей стране сопоставления показателей болезненности и заболеваемости психическими расстройствами, полученными для всех субьектов Российской Федерации, проводятся чаще всего со среднероссийскими и -региональными показателями (Чуркин А.А., Творогова Н.И., 1994; 1999; 2000; Гурович И.Я. и соавт., 1995 а; Казаковцев Б.А., 1996), значительно реже -- с "эталонными территориями", характеризующимися наилучшей степенью развития психиатрической службы (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988).

Другой подход, используемый рядом авторов, заключается в выделении группы территорий с наиболее высоими (низкими) показателями болезненности и заболеваемости психическими расстройствами (Голланд В.Б., Хруиина Г.И., 1994; Ледовская С.В., Творогова Н.А., 1994; Творогова Н.А., 1994; Киселев А.С., Иванова А.Е., 1993, 1995). При этом авторы наравне с изучением распространенности психических расстройств, параллельно анализируют факторы, влияющие на эпидемиологичекие процессы их возникновения, выявления и распространения, наиболее важными из которых считаются обеспеченность населения врачами-психиатрами внебольничной службы, соотношение распространенности психических расстройств среди городского и сельского населения.

В зарубежных публикациях основой для сопоставлений распространенности служат показатели больничной статистики либо выборочные репрезентативные исследования, проводимые по единым методикам и диагностическим критериям (Araya R. et al., 1994; Mezzich J.Е., 1994; Неderson A.S., 1995; Shubsashs A.Р. et al., 1995; Piccinelli М., 1996; Silverstone P.H., 1996; Sherbourne C.D.et al., 1996). Объектами обычно являются сравнения между различными странами, крупными и столичными городами, городским и сельским населением (Chandra V. et al., 1994; Sаz Р. et аl., 1995; Fichter М.М. et al., 1995, 1996; Rumble S. et аl., 1996; Costello E.J. et al., 1997). Особый интерес среди эпидемиологических исследований представляют частые вопросы психопатологии (Sham P.C. et al., 1994; Dassori A.М. еt al., 1995; Harris Y. et al., 1995; Hebert R., Brayne C.,1995; Liu Н.С. et al., 1995; Manubens J.M. et al., 1995), распространенность психических расстройств в отдельных социальных и половозрастных группах населения (Breslau N. et al., 1995; Gallo J.J., 1995; Lеvkoff S.E. et al., 1995; Neadley A.W. et al., 1995; vаn Os J. et al., 1995). Дискуссии нередко возникают вокруг публикаций о выпадающих из общего представления эпидемиолоческих данных или их интерпретаций (Stevens J.R., Wyatt R.J., 1987; Cooper В., 1990).

Исследования А.А.Чуркина и Н.А. Твороговой (1998, 2001) показали, что в 1998 году в амбулаторно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обратилось за помощью 850 449 больных ребенка в возрасте 0-14 лет включительно, или 2 956,0 на 100 тысяч детского населения (около 3% детского населения). По сравнению с 1996 годом число зарегистрированных больных детей снизилось на 6 307 человек (0,7%). Вместе с тем, в связи с уменьшением детского населения, показатель болезненности не снизился, а увеличился на 4,4% (в 1996 году было 2 832,3 на 100 тыс. населения). В общем числе зарегистрированных в 1998 году больных психическими расстройствами дети составили 22,0% и с впервые в жизни установленным диагнозом на детей в 1998 году пришлось 33,5%. Наряду с амбулаторно-поликлиническими учреждениями психиатрической службы детям с установленным диагнозом психического расстройства помощь оказывается и в учреждениях общесоматического профиля. Учитывая это, общий показатель распространенности психической патологии среди детей с 3,0% поднимается до 3,3%, а показатель учтенной заболеваемости возрастает с 0,6% до 0,8%.

Показатель болезненности психическими расстройствами среди детей в 1999 г. составил 3089,6 и по сравнению с 1998 г. увеличился на 2,4% (в 1998 г. – 3017,9).

Среди всех больных детей, обратившихся за помощью, 20,4%, или 630,9 на 100 тыс. населения, составили дети с органическими расстройствами (каждый пятый ребенок), из них 10,7% приходилось на больных органическими психозами и/или слабоумием, а 89,3% - на больных органическими непсихотическими расстройствами.

Показатель болезненности психическими расстройствами среди подростков в 1999 г. составил 3632,9 на 100 тыс. населения и по сравнению с 1998 г. увеличился на 1,9% (3565,9).

У подростков в 1999 г. был более высокий уровень болезненности психическими расстройствами по сравнению с детьми (больше на 17,6%, или в 1,2 раза). Показатели болезненности больше у подростков по сравнению с детьми по группе психозов и состояний слабоумия в 2,4 раза, по умственной отсталости – в 1,9 раза, но меньше, чем у детей, по группе непсихотических психических расстройств (меньше на 19,4%, или в 1,2 раза). Значительно выше уровни болезненности у подростков по сравнению с детьми органическими расстройствами в целом (больше в 1,4 раза), при этом болезненность органическими психозами и/или слабоумием выше в 2,0 раза, а болезненность органическими непсихотическими расстройствами больше в 1,3 раза.

Большое значение для психического здоровья ребенка имеет умственное развитие. Ряд авторов изучали распространенность олигофрении: по данным С.С.Мнухина (1961) олигофрения встречается от 2 до 5% всего детского населения, а по данным Д.Н.Исаева (1968) 1-3% всего населения. По данным исследований Б.Д.Петракова и Л.Б.Петраковой (1984,1996), уровни выявления олигофрении в 15 зарубежных странах в среднем составили у детей до 15 лет - 4%. Особенно часто выявляется олигофрения у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Уменьшение числа олигофренов среди старших групп населения следует объяснить тем, что взрослые за медицинской помощью по этому поводу не обращаются, а малое количество олигофренов среди детей до 4-х лет - трудностью выявления больных (Malсberg B., 1940; Kershaw F.,1996 и др.).

Факторы риска возникновения психических расстройств у детей

Состояние здоровья, психическое развитие детей и факторы риска, определяющие их, привлекают в настоящее время внимание различных специалистов: психиатров, невропатологов, педиатров, социологов, дефектологов, педагогов (Сердюковская Г.Н.,1969, 1972; Лебедева Н.Г., 1971; Поляков А.П., 1971; Ушаков Г.К. и соавт. 1972, 1973; Лакосина Н.Д., 1992 и др.).

Одной из неотъемлемых составных частей эпидемиологических исследований является изучение основных причинных факторов риска, способствующих возникновению и развитию психических расстройств (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., 1996; Kazdin А.Е. et а1., 1997; Rutter М. et al.,1997). Считается доказанной множественность таких причин, которые могут действовать прямо или косвенно, изолированно или в слошном переплетении (Sroufe L.A., 1997).

Г.К.Ушаков (1973) пишет, что в ряду факторов, вызывающих нарушения гармонии сомато-психического развития детей, существенное значение занимают пре- пере- и ранние постнатальные расстройства жизнедеятельности организма. Они во многом предопределяют возможности организма в компенсации его функций.

Установлено, что отрицательное влияние оказывают на психическое здоровье ребенка недоношенность, малый вес при рождении, асфиксия новорожденного, тяжелые заболеваеия, перенесенные до1 года, и, особенно, в возрасте от года до трех лет.

В перинатальном и постнатальном периодах такими факторами риска для развития психических расстройств могут явиться асфиксия при рождении (Мастюкова Е.М., 1965), родовые травмы (Сарториус Н., 1990), рождение с помощью кесарева сечения (Герман Д.Г. и соавт., 1988), недоношенность (Коваленко Ю.Б., 1992, 1994; Волгина С.Я., 1997), сочетание этих факторов (Whitaker A.Н. et al., 1997). Отклонения в нервно-психической сфере детей зависят от nого, насколько интенсивным и продолжительным было влияние отрицательных факторов: при токсикозе беременных органическое поражение ЦНС наблюдалось в 1,2% случаев, при патологии родов -- в 2,1%, при сочетании указанных факторов - в 10% случаев (Покровская Т.И., Нарицына Р.М., 1978). Неслучайно, эксперты ВОЗ (1979 в) призывают к раннему выявлению физическихи психических недостатков у детей, чему должны способствовать регулярные осмотры беременных и в случае обнаружения указанных аномалий прерывание беременности, обследование ребенка в первые часы (дни) после рождения и наблюдение за его ранним развитием. Схожие рекомендации, основанные на интеграции акушеров-гинекологов, педиатров, психиатров с врачами первичного медицинского звена, дают M.Turner-Boutle et al. (1997). Поскольку указанные факторы риска начинают действовать и проявляться в раннем детстве, особый акцент все же делается на сотрудничество психиатров с педиатрами (Козловская Г.В. и соавт., 1994 а, 1994 б, 1997; Omigbodun О. et al., 1996; Louis А. etal., 1997; Menahen S. et al., 1997). Так, D.S.Pine et al. (1997) провели динамическое наблюдение детей дошкольного возраста, имеющих неврологические знаки, низкий интеллектуальный коэффициент, минимальные физические (соматические) аномалии и психические нарушения, и обнаружили у обследованных в 18 лет усиление выраженности всех перечисленных расстройств. Авторы сделали вывод, что истоки возникновения многих психических расстроиств следует искать в раннем возрасте.

Отклонения в нервно-психической сфере детей зависят от nого, насколько интенсивным и продолжительным было влияние отрицательных факторов: при токсикозе беременных органическое поражение ЦНС наблюдалось в 1,2% случаев, при патологии родов -- в 2,1%, при сочетании указанных факторов - в 10% случаев (Покровская Т.И., Нарицына Р.М., 1978). Неслучайно, эксперты ВОЗ (1979) призывают к раннему выявлению физических и психических недостатков у детей, чему должны способствовать регулярные осмотры беременных и в случае обнаружения указанных аномалий прерывание беременности, обследование ребенка в первые часы (дни) после рождения и наблюдение за его ранним развитием. Схожие рекомендации, основанные на интеграции акушеров-гинекологов, педиатров, психиатров с врачами первичного медицинского звена, дают M.Turner-Boutle et al. (1997). Поскольку указанные факторы риска начинают действовать и проявляться в раннем детстве, особый акцент все же делается на сотрудничество психиатров с педиатрами (Козловская Г.В. и соавт., 1994 а, 1994 б, 1997; Omigbodun О. et al., 1996; Louis А. etal., 1997; Menahen S. et al., 1997). Так, D.S.Pine et al. (1997) провели динамическое наблюдение детей дошкольного возраста, имеющих неврологические знаки, низкий интеллектуальный коэффициент, минимальные физические (соматические) аномалии и психические нарушения, и обнаружили у обследованных в 18 лет усиление выраженности всех перечисленных расстройств. Авторы сделали вывод, что истоки возникновения многих психических расстройств следует искать в раннем возрасте.

Исследователи считают, что у преждевременно родившихся детей в подростковом возрасте чаще, чем у их сверстников, доношенных при рождении, формируются психические расстройства донозологического уровня (55,1% против 22.1%) и в 2 раза чаще диагностируются нозологические формы психических заболеваний. А так же у детей с низким интеллектом высок уровень отягощенности перинатального фона (82,9%) по сравнению с детьми с высоким интеллектом - 56,3% ( Волгина С.Я., 1998, Урзабаева Л.Б. с соавт. 1998).

Исследователи доказывают (А.В.Голенков, 1996), что в перинтальном и постнатальном периодах факторами риска для развития психических расстройств могут явиться асфиксия при рождении (Мастюкова Е.М., 1965), родовые травмы (Сарториус Н., 1990), рождение с помощью кесарева сечения (Герман Д.Г. и соавт., 1988), недоношенност ь (Коваленко Ю.Б., 1992, 1994; Волгина С.Я., 1997), сочетание этих факторов (Whitaker A.Н. et al., 1997).

Заболевания непсихотического характера, возникшие в результате соматических нарушений, органических поражений головного мозга и задержек психического развития резидуального характера, по данным обследования в городах, были особенно распространены на первом году жизни, что, по-видимому, связано с ближайшими последствиями родовых травм черепа и другими перинатальными поражениями головного мозга. Отсутствие подъема психической болезненности в период первого возрастного криза среди сельского населения свидетельствовало о более благоприятном протекании этого периода у детей, проживающих в сельской местности (Козловская Г.В., 1981).

Одной из актуальных проблем медицины является вопрос о причинах, способствующих сохранению на высоком уровне психической заболеваемости у детей. Остаются малоизученными сочетания патологии биологической почвы и микросоциальных факторов с половозрастными особенностями развития ребенка. Проблема риска возникновения психических заболеваний освещена в немногих публикациях. Н.Е.Буторина (1979) показала, что генетические факторы при заболевании шизофренией играют одну из главных ролей. Л.М.Асанова и Н.В.Макшанцева (1987) отмечают, что между выраженностью отклонений в период внутриутробного развития и родов, с одной стороны, и тяжестью нарушений в психомоторном развитии этих больных, с другой - существует прямая пропорциональная зависимость. Следовательно, биологически измененная почва может рассматриваться в качестве измененной реактивности или в качестве одного из факторов риска пограничных нервно-психических заболеваний у детей.

Микросоциальные средовые факторы существенно влияют на нервно-психическое здоровье школьников: злоупотребление алкоголем родителей (преимущественно отцами) приводило к нарушениям психического здоровья детей в 60,64%; плохие взаимоотношения родителей способствовали возникновению нервно-психических отклонений у школьников в 62,42%; отмечается также, что дети с нервно-психическими отклонениями в 30,13% учились неудовлетворительно и т.д.

В.М.Шумаков, Г.В.Скобло и Т.М.Сокольская (1986) показали, что распространенность поведенческих расстройств среди детей и подростков является характерной чертой последних десятилетий (Cloninger G.R.,1982). Авторы считают, что основным фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию поведенческих отклонений, оказалась дезадаптация родительских семей больных детей. Были выявлены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания их патогенного воздействия:

(1) распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;

(2) наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;

(3) дезадаптация родительских семей, которая принимает форму антисоциальной направленности.

Относительно большой удельный вес имеют расстройства, связанные с дефектами воспитания. В работе Н.В.Сериковой и соавт. (1991) выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

- конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);

- алкоголизация родителей (27,4%);

- повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др.

Были проведены исследования, подтверждающие отрицательные воздействия конфликтных ситуаций на детей и подростков из неблагополучных семей, в особенности на формирование невротических расстройств и на их антисоциальное поведение (Колос И.В.,1979; Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М.,1981,1984; Илешева Р.Г.,1986; Lih Tsung-Li, Standley,1962; Penrose L.,1963; Rihter N.E.,1983 и др.).

Считается доказанным формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J.V. et al., 1996). Такими считаются неполные (Михайлова В.Л., 1992; Поздеева Т.В., 1994; Blum Н.М. et al., 1988), многодетные семьи (Касымова Г.П.,1990; Позднякова М.А., 1994), а также семьи, в которых матери слишком юного возраста (Горохов В.А. и соавт., 1992). Эти семьи характеризуют: неудовлетворительные материальные и бытовые условия, злоупотребление родителями (или одним из них) алкоголем, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психического недоразвития у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений (Ермакова Г.К., Голованова Э.И., 1992).

Данилова Л.Ю. и соавт., 1995, Голик А.Н., 1995; Шикин Ю.И., 1995; Проселкова М.Е. и соавт., 1995, Балашова Т.И., Чаева С.И., 1995, показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся беспризорные, сироты, а также - бездомные дети (А.В.Голенков, 1997).

Исследования Волковой Г.М. (1998) подтверждают, что многодетные семьи относятся к семьям высокого социального риска с низким качеством жизни и нарушением большинства функций: экономической, педагогической, здравоохранительной и психологической. Наиболее характерными нарушениями психологического климата в семье является высокая частота конфликтов. При воспитании детей 39% родителей применяют физические меры наказания. У каждого четвертого ребенка в многодетной семье и у каждого седьмого ребенка из группы контроля имеются те или иные психические расстройства и расстройства поведения. По таким нозологическим формам как неврастения, тики, энурез отмечается достоверное превышение частоты заболеваний у контингента детей из многодетных семей (р<0,05). Таким образом, условия и образ жизни многодетной семьи, создаваемые существующими в настоящее время социально-экономическими реалиями, являются фактором риска для психического здоровья детского населения.

Новиков В.В. (1998, 1999) в своих работах выделяет ряд факторов риска детской психопатологии (игнорирование и изоляция ребенка, гиперопека, внутрисемейное соперничество и агрессия и т.д.), способствующих развитию и закреплению неадекватных форм психологической защиты, особенно при наличии семейной дисгармонии.

Калачева И.О., Карнаухова Е.Н. (1998) при изучении микросоциальных условий воспитания, прежде всего семейных, выявили в большинстве наблюдений неблагоприятную семейную обстановку - дезорганизованные семьи (алкоголизм, конфликты, жестокое обращение с детьми, отсутствие внимания к соматическому состоянию и развитию ребенка). По данным департамента образования г.Москвы до 60% детей при поступлении в школу не имеют необходимого запаса знаний и сведений. На фоне неподготовленности к школе, отсутствия поддержки детей в семье, несостоятельность в учебе, приобретающая в дальнейшем стойкий характер, заострение патологических черт характера приводит к школьной дезадаптации, к реакциям активного и пассивного протестов, прогулам, тяге к группам с криминогенным поведением.

Панин Г.М.. Философова М.С.. Шниткова Е.В.(1998) считают, что причины совершения общественно-опасных деяний подростками и детьми многообразны. Прежде всего эти дети и подростки имеют нарушения нервно-психического и физического развития ЦНС. Антенатальный период отягощен злоупотреблением алкоголизма (35,3%), употреблением психотропных веществ (4,5%), ранним возрастом родителей (10,2%), заболеванием матери во время беременности (42,5%). Часто это нежеланные дети (21,5%). Большое влияние на развитие этих детей оказывает социопатическое состояние семьи, которое прослеживается в 3-4-х поколениях: нарушение архетипа, алкоголизм, курение, наркомания. В них ребенок бесконтролен, социально ущемлен, наблюдается синдром “жестокого обращения” (13,0%)

Дмитриева Т.Н. (1998) пишет о роли микросоциальных и биологических факторов в формировании и динамике девиантного поведения при различных патохарактерологических расстройствах у подростков. У подростков с патохарактерологическим формированием личности отмечался более высокий уровень криминогенности, злоупотребление алкоголем, преобладание патогенных воспитательных подходов, большой вес гипоопеки. Семьи обследованных данной группы можно было оценить как тотально дисфункциональные. У подростков с патохарактерологическими реакциями ведущую роль в переходе в более стойкие анамалии характера играли также микросоциально-средовые воздействия в тех случаях, когда не удавалось повлиять на микросоциум и изменить воспитательные подходы в семье.. У подростков с патохарактерологическими реакциями, в отличие от группы подростков с патохарактерологическим формированием личности, не выявлено отклонения от нормы в показателях полового метаморфоза и в типах эндокринной морфоконституции.

Михайлова Э.А., Матковская Т.Н. (1998) наблюдали состояние психического здоровья 620 детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих в интернате, и выявили резкий рост нервно-психических расстройств с асоциальными формами поведения, проявляющейся ранней алкоголизацией, токсикоманиями, сексуальными девиациями, агрессивным поведением. Клинико-психопатологическая структура нервно-психических расстройств у старшеклассников была представлена преимущественно нарушениями невротического круга с затяжными субдепрессивными тревожными, дезадаптивно-приспособительными поведенческими нарушениями (соответственно 39,7%, 89,5%). У младших школьников (соответственно 60,0%, 95,0% случаев) зарегистрированы признаки ММД с интеллектуальной дефицитарностью, недоразвитием речи и школьных навыков, двигательной расторможенностью в сочетании с изменением фенотипа в лице множественных аномалий развития.

Предупреждение поведенческих и эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте является необходимым шагом противостояния в проявлении асоциальных форм дезадаптации детей с проблемами развития (Ковалев В.В., 1981; Личко А.Е., 1986; Попов Ю.В., 1991; Вострокнутов Н.В., 1998).

W.Schwidder (1956), A.N.Mussen et al.(1969), Ушаков Г.К. и соавт. (1979), обследовав большое количество детей и подростков, установили, что у большинства из них невротические симптомы впервые обнаруживаются с момента поступления в школу.

А.И.Захаров (1988), подчеркивая значимость факторов риска в возникновении и распространенности психических расстройств у детей, в том числе школьного возраста, указывает, что наиболее значимыми из них являются: анте- пери- и постнатальные патогенные факторы, нервность матери (повышенная нервная чувствительность, нервная ослабленность, нарушение сна, вегето-сосудистая дистония), соматическая ослабленность родителей и др. В связи с этими и другими факторами психический дизонтогенез является фактором психического риска первого порядка и встречается, например, у 30% городских детей, проявляясь прежде всего в виде неврозов и других пограничных психических расстройств.

Изучалось состояние психического здоровья учащихся новых видов общеобразовательных учреждений (Хамаганова Т.Г.. Семке С.Б., 1998). Выявлено, что в 1-5 классах гимназии наблюдается тенденция к большей распространенности и выраженности нервно-психических нарушений по сравнению с общеобразовательной школой (в гимназии лишь 16% учащихся являются полностью здоровыми, в массовой школе - 29,3%). В старшей группе обследованных гимназистов и лицеистов абсолютно здоровые составляли 22,1%, с донозологическими отклонениями - 56,3%. с выраженными пограничными расстройствами - 21,6%. В структуре пограничных расстройств преобладали астено-невротические нарушения различной этиологии и степени тяжести, отмечались редуцированные варианты депрессивных расстройств, фобии. Отличительной структурной особенностью нарушений психического здоровья в старших классах является меньшая, чем в массовой школе, распространенность патохарактерологических подростковых реакций и расстройств личности в целом.

Кусельман А.И.. Соловьева И.Л., Саранина А.Ю. (1998) обращают внимание на то, что 77% школьников имеют интеллектуальную и физическую нагрузку, вызывающую утомляемость, сопровождающуюся выраженными иммунными и гормональными дисфункциями, что в итоге негативно сказывается на состоянии здоровья.

Выявлен высокий уровень пограничных психических расстройств с симптомами задержки психического развития у школьников в “классах выравнивания”. Вскрыто наличие частых проблем микропсихилогического климата: отрицательное отношение к матери - 10%, к отцу - 20-25%, негативное отношение к учителям - 35%. Часто эмоциональный конфликт в этом возрасте не осознается. (Древицкая О.О. Украина, 1998).

Особенно ярко эта декомпенсация проявляется именно в школьном возрасте в основе сложных форм психической адаптации детей к многообразно меняющимся условиям жизни лежит взаимодействие механизмов - биологических и психологических, соматических и личностных. Было также установлено, что у школьников младших классов неполноценный органический фон способствовал ухудшению психического здоровья у каждого второго школьника, наличие соматического хронического заболевания - у 60% детей и неблагоприятные семейно-бытовые условия - у 40% школьников 2-4 классов.

Соматическое нездоровье детей может преопределять развитие психической патологии (Дембский Л.К., Куюн А.В., 1998). Слабовидение оказывает влияние на психическое и физическое развитие ребенка: в известной степени замедлены процессы запоминания, затруднены мыслительные операции. Отставание физического развития таких детей может быть следствием ограниченности движения. Постоянное присутствие заболевания, осознание этого факта, необходимость вести образ жизни, который соответствует профилактическим и лечебным требованиям, оказывает влияние не формирование особенностей психики. эти дети часто малокоммуникабельны, испытывают трудности в общении со сверстниками и по поводу своей внешности (косоглазие или толстые линзы в очках).

Антропов Ю.Ф. (1998) наблюдал значительное число детей и подростков с соматическими заболеваниями, имеющих различные психические расстройства (Сердюковская Г.Н., Kleinpeter U. 1990). В основе психосоматических расстройств лежали, в основном, слабо выраженные депрессивные нарушения (субдепрессия, скрытая депрессия) различного генеза (психогенные, соматогенные, эндогенные). Комбинированное лечение части больных с психосоматическими расстройствами антидепрессантами и другими психотропными препаратами наряду с симптоматической терапией позволило достичь значительного эффекта у 65,6% больных, тогда как в результате симптоматической терапии улучшение такого уровня достигнуто у 10,4% больных. Эффективность такого лечения требует увеличение объема психиатрической помощи в детском общесоматическом стационаре.

За последние десятилетия были сделаны значительные успехи в области клинико-эпидемиологического изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.В частности, по данным Aro H., (1994), Avison W.R., et al. (1992), показаткли распространенности депрессий у взрослых ниже, чем у подростков, и варьируют у мужчин по разным данным от 2,6% до 5,5%, у женщин от 6,0% до 11,8%.

Fleming J. et al. (1989) обнаружил, что девочек достоверно больше в группе депрессивных подростков, но только в группе легких и умеренно выраженных депрессий, в связи с чем автор склоняется к выводу о том, что, возможно, девочки чаще предъявляют жалобы депрессивного характера, но не больше, чем мальчики, в действительности страдают выраженными депрессивными реакциями.

Горюнов А.В. (1998) описывает клинико-нозологические особенности депрессий в подростковом возрасте. Распространенность депрессивных нарушений у детей и подростков высока (по литературным данным от 4% до 25%), что, в свою очередь обуславливает увеличение риска развития школьной дезадаптации и суицидального поведения с тенденцией их проявления в более раннем возрасте. Для каждой нозологической формы (шизофрении, циклотимии, психопатии, невротических и соматоформных расстройств) характерно преобладание определенных типов депрессии.

Голенков А.В., Козлов А.Б., Цурупа Т.В., Павлов С.В. (1998) при изучении случаев самоубийства среди детей и подростков в Чувашии выявили (1997 г. по сравнению с 1993 г.) рост на 66,8% завершенных самоубийств среди детей и подростков (с 8,88 на 100 000 населения соответствующего возраста до 14,81). Показатель самоубийств среди подростков составляет в среднем 24,07 на 100 000 населения соответствующего возраста, в то время как среди детей всего - 1,76 (среди детей и подростков вместе в среднем - 8,63 на 100 000 населения). Примечательно, что для распределения самоубийств среди детей и подростков Чувашии характерны те же самые тенденции, что и для взрослого населения республики. Так, мальчики почти в 3 раза чаще совершают самоубийства, чем девочки; дети и подростки, проживающие в сельской местности в 1,5-1,7 раза чаще, чем их городские сверстники. Исследование свидетельствует об ухудшении психического здоровья детей и подростков в последние годы, на состояние которого в первую очередь влияют комплекс социальных, демографических, половозрастных и личностно-психологических факторов.

Об увеличении суицидальных тенденций свидетельствуют работы Лазебника А.И. (1998, 2000) в Удмуртской Республике.

Важным индикатором психического здоровья населения является также показатель самоубийств среди населения (Анискин Д.Б., 1996; Жариков Н.М. и соавт., 1997; Conwell Y. et al., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997).

Причем, в иностранной литературе придерживаются точки зрения о том, что большинство суицидентов (75% по N.Asukai, 1995; 93% по J.Lonnqvist et al., 1995; 90,1% по Y.Conwell et аl., 1996) имеют психические расстройства, которые и явились главной причиной суицида (Arato М., 1996; Burgeois М.L., 1996; Diekstra R.F., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa Е. et al., 1997). В отечественной литературе, напротив, считают, что только 20% суицидентов состоят под диспансерным наблюдением в психоневрологических диспансерах и примерно 8-9% призианы нуждающимися в таком наблюдении, остальные лица находились в пределах психической нормы (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981).

Состояние здоровья населения, согласно взглядам ВОЗ, связано конкретно с двумя основополагающими факторами - состоянием общества и окружающей среды, что с современных позиций определяется как “экосоциальная Среда” (Буторина Н.Е, 1998).

Ермолина Л.А., Сухотина Н.К., Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. (1996) изучают влияние малых доз радиации на нервно-психическое здоровье детей и высказывают мнение, что чем выше уровень радиоционного фона, тем более замедлен темп физического развития и возрастает частота встречаемости всех типов хромосомных аберраций. У детей, подвергшихся радиоционному воздействию во внутриутробном периоде, достоверное учащение задержек психического и моторного развития.

Нягу А.И., Логановский К.Н. (1996) продолжая эту тему показывают, что риск умственной отсталости в результате облучения плода, особенно в период 8-15 недель, может превосходить традиционно рассматриваемые риски канцерогенеза и генетических последствий. Оценки показывают, что при дозе 0,01 Гр. на плод индуцируются - 200 случаев умственной отсталости на 10 в 5-ой степени человек. Особый интерес представляет исследование риска развития шизофрении после пренатального облучения..

Крюкова А.А., Давыдок А.М., Москалева И.А. (1998) обследовав психоневрологический статус 840 дошкольников в возрасте 6 лет, проживающих в районах радионуклидного загрязнения (Гомельская область), выявили 28,5% детей с низкими показателями памяти и внимания, у 42.0% отмечен низкий уровень сенсомоторики и словесно-ассоциативного реагирования. У 39,1% детей констатировано отставание биологического возраста от паспортного. Высок процент часто и длительно болеющих. Многие психоневрологические признаки радиофобии и социального стресса отражаются на поведенческих реакциях детей в виде эмоционального напряжения, агрессивности, дезадаптации.

Буторина Н.Е., Жаков Я.И., Буторин Г. Г. (1998) провели комплексную оценку здоровья младших школьников в экологически напряженной зоне. Изучение генетического статуса показало высокую распространенность синдрома Дауна, врожденные пороки развития (крипторхизм, сужение крайней плоти, врожденная деформация грудины, гипогонадизм, диспропорция в строении головы и конечностей). Показатели различных степеней психического недоразвития (3,5%) значительно превышали среднестатистические по России.

По данным исследований Буториной Н.Е. с сотрудниками (1998) оценка здоровья детского населения, проживающего в зоне Восточно-Уральского радиоактивного следа, приобрела особую актуальность после аварии на ЧАЭС. Обобщенные данные показали, что уровень здоровья детей оказался значительно ниже, чем это представлено в отчетах. Хроническая соматическая патология в 76,8% случаев сопровождалась психическими нарушениями, что влияло на школьную обучаемость и адаптацию. Психическая патология представлена синдромами нарушения школьных навыков, гиперактивностью, расстройством поведения.

Некоторые направления реабилитации

До настоящего времени сохраняется неослабевающий интерес к организационным исследованиям в психиатрии. Это в первую очередь свидетельствует о том, что продолжается поиск наиболее оптимальных форм психиатрической помощи населению. В литературе можно выделить несколько актуальных аспектов таких исследований: возможности расширения объема психиатрической помощи в общесоматических медицинских учреждениях; совершенствование стационарного и амбулаторного звеньев психиатрической службы путем внедрения новых, альгернативных форм пребывания больных, ориентирующихся на сравнительную эффективность лечения и реабилитации, их стоимость; особенности оказания психиатрической помощи населению в зависимости от места и условий проживания, социоэкономических и этнических факторов; попытки использования частных психиатрических клиник.

В задачи первичной профилактики входит также раннее выявление нарушений материнского отношения и его коррекция (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю.,1992; Брутман В.И. и соавт., 1995; Wadsby М. et al., 1996). К факторам риска нарушения психического здоровья детей относят послеродовые материнские депрессии (Скобло Г.В., Циркин С.Ю., 1995), хронический алкоголизм (Куниковская Л.С., 1988), другие психические расстройства у матерей (Louis А. et al.,1997).

Р.В. Магжанов, Г.С. Перцев (1993), помимо медико-генетического консультирования и скрининга на фенилкетонурию, предлагают профилактику наследственных тяжелых форм психических расстройств путем устранения мутагенов физического, биологического и химического (лекарственного) происхождения из среды обитания человека.

Со стороны родителей симптомы пограничных состояний ребенка нередко длительное время остаются незамеченными, родители не обращают внимания на реакции детей или расценивают их с позиций психологически "понятных" изменений поведения. Своевременное же выявление этих расстройств на раннем этапе развития может иметь исключительно важное значение для предупреждения дальнейшего неблагополучного течения психического развития ребенка (Сухарева Г.Е.,1947; Ушаков Г.К., 1966, 1987; Ковалев В.В.,1970, 1982 и др.).

Определенного внимания заслуживает опыт использования охраны пси-хического здоровья школьников. И дело здесь не столько в своевременном выявлении психических расстройств и соответствующей ликвидации разрыва между получающими и нуждающимися в психиатрической помощи, как считают P.Armbruster et al. (1997), сколько в организации психогигиенических служб учебных заведений, основными направлениями работы которых являются: психопрофилактика, психодиагностика, психостимуляция, психокоррекция и психореабилитация (Крылов Д.И., 1993).

Однако, активное выявление психических отклонений среди детей школьного возраста является нелегкой задачей, так как далеко не все родители обращаются к психоневрологу, в частности потому, что недооценивают и не знают тех или иных расстройств психопатологического характера. Кроме того, школьные врачи, не имея подготовки в области охраны нервно-психического здоровья детей школьного возраста и клинике пограничных состояний, не способствуют раннему выявлению нервно-психических отклонений и не распространяют соответствующие знания среди родителей и учителей (Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М.,1986).

Поэтому выявление психических расстройств среди детей школьного возраста возможно только при совместной работе психиатра, школьного врача, психолога и педагога. Для профилактики и коррекции психических расстройств невротического уровня, характерных для детей, необходимы рекомендации по психогигиене воспитания и психотерапии родителей, главным образом матерей. Основным принципом психогигиены воспитания является такая организация его, которая создает оптимальные условия для своевременного и гармоничного развития личности и препятствует возникновению психического перенапряжения и эмоциональных конфликтов (Козловская Г.В., Буторина Н.Е.,1981; Ушаков Г.К.,1987 и др.).

Госпитализация детей связана с желанием или нежеланием родителей поместить ребенка в те или иные психиатрические учреждения, их благоустройства, уровня культуры родителей и др. Число поступлений в детские отделения больниц в разных областях России резко колеблется: 0,345 и 0,898 на каждую 1000 детей (Прейс В.Б.,1987; Творогова Н.А., 1995, 1998; Хрунина Г.И., 1999), а средняя длительность пребывания больных детей в стационарах колебалось в пределах 41,8 - 88,4 дня.

Основой психиатрической помощи детям и подросткам должна являться внебольничная помощь (Башляева З.А.,1987; Ушаков Г.К., 1987; Чуркин А.А.,1989, 1998; 1999). После выписки из стационара ребенок поступает под диспансерное наблюдение психиатром в поликлинике. Разработана схема диспансерного наблюдения детей: шизофрения - от 2-х раз в месяц до 4-х раз в год; эпилепсия - от 1-го раза в месяц до 4-х раз в год; при пограничных психических нарушениях - 4-6 наблюдений в год при частых обострениях и 2 раза - при компенсации расстройств. Чаще всего дети находятся под наблюдением психиатров-педиатров, а затем передаются подростковому психиатру. Снятие с учета (наблюдения) возможно при наличии клинического и практического выздоровления, прослеженного не менее 5 лет (Ковалев В.В. с соавт.,1986). В настоящее время эти сроки пересмотрены в сторону их снижения (Чуркин А.А.,1989, 1998).

В связи с реорганизацией психиатрической помощи детям и другим возрастным группам (в свете Закона ВС РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" 1992) требуется более глубокая и дифференцированная разработка системы комплексных мероприятий по организации психоневрологической помощи детям, особенно школьникам, учитывая сложность социально-психологических проблем, высоких требований к адаптации ребенка в современных школах.

Бессонова Т.В., Вострокнутова Е.А., Соломаха Н.Н. (1998) констатируют тот факт, что после ратификации Россией Конвенции ООН о правах ребенка в социальной политике стала формироваться новая концепция защиты и помощи детям. В ее основе лежит признание необходимости отношения к ребенку как к личности, как к самостоятельному субъекту правовых отношений, а также необходимости создания системы социально-правовой защиты и реабилитации, которая являлась бы гарантом восстановления нарушенных прав и законных интересов ребенка в семье, в учебе, в социальных отношениях.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проведения исследований состояния психического здоровья населения.