АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.Подходы к дефиниции понятия «аддиктивное поведение» и его многоосевая диагностика.

Как следует из определения, данного в обзоре литературы, понятие «аддиктивное поведение» применительно к химическим веществам - это форма злоупотребления ими, но еще не состояние зависимости, хотя сам термин “addiction” (в переводе с английского означающий «пристрастие»), предполагает связь с ее формированием.

Всякое ли злоупотребление психоактивными веществами ведет к формированию зависимости? Можно предположить, что риск ее развития будет определяться рядом факторов, относящихся к состоянию организма, обеспечивающих степень устойчивости к воздействию ПАВ, характера самого вещества (степени его «наркогенности») и формы употребления (дозы и частоты).

Очевидно, что критерии аддиктивного поведения должны отличаться и зависеть, в частности, от возраста субъекта и вида употребляемого ПАВ.

Так, употребление психоактивных веществ, кроме алкоголя и табака, считается недопустимым независимо от частоты и дозы. Однако вряд ли однократное употребление любого из этих веществ следует однозначно рассматривать как аддиктивное поведение, поскольку оно может быть обусловлено случайными факторами и не повлечет за собой формирования зависимости. С другой стороны, высокая степень «наркогенности» некоторых ПАВ (героина, например) в значительной степени нивелирует значимость других факторов, влияющих на темп формирования зависимости.

Наиболее широкое поле для дискуссий представляет собой допустимость употребления алкоголя подростками. С социальной (юридической) точки зрения, любое употребление до 18 лет является злоупотреблением, поскольку вступает в противоречие с законом. Такой подход, нашедший свое отражение в «Концепции злоупотребления ПАВ в образовательной среде» (2000), фактически нивелирует различие между первичной и вторичной профилактикой.

Наиболее адекватными нам представляются критерии АП, предложенные А.Е. Личко и В.С. Битенским (1991), которые описаны в первой главе. Однако применение этих критериев на практике в настоящее время могло привести к тому, что аддиктивное поведение диагностировалось бы у большей части старших подростков, что лишило бы термин своего основного смысла – формы употребления, влияющей на формирование зависимости.

Поэтому в процессе исследования были пересмотрены критерии определения группы аддиктивного поведения за счет допустимости большей частоты употребления и увеличения в 2 раза среднеупотребляемой дозы спиртного, также учтены возрастные особенности.

Группа риска, характеризующаяся аддиктивным поведением, определялась следующими исходными критериями:

для подростков 13 лет и младше - повторное употребление алкоголя в опьяняющих (любой степени) дозах;

для подростков 14 лет и старше - систематическое употребление алкоголя (чаще 1 раза в месяц) при неоднократных интоксикационных дозах;

повторное употребление других психоактивных веществ (наркотических и токсических) независимо от возраста.

Под интоксикационными дозами понимается такое количество алкоголя, которое приводит к заметному нарушению функций организма: расстройству координации движений, аффективной и поведенческой сферы, рвоте, постинтоксикационному синдрому и др.

Вместе с тем, как будет показано ниже, распространенность АП в старшей возрастной группе (около половины обследованных) значительно превосходит таковую среди взрослых (по усредненным данным литературы, около 25%), и тем более распространенность больных алкоголизмом в популяции. Следовательно, АП не обязательно приводит к формированию зависимости. Поэтому количественно-частотный показатель является предварительным (рубежным) при выделении группы АП. Можно предположить также, что АП у несовершеннолетних не всегда влечет за собой формирование зависимости по следующим причинам. Во-первых, оно, просуществовав определенное время, прекращается в связи с отказом от алкоголя или значительным снижением его потребления. Во-вторых, форма потребления алкоголя не меняется, но она уже не соответствует критериям АП в связи с взрослением несовершеннолетнего. Такая ситуация возможна при относительно позднем начале злоупотребления – на рубеже несовершеннолетия. В третьих, в формировании зависимости участвуют, кроме частотно-количественного фактора, биологические, клинические и социально-психологические факторы, роль которых нуждается в дополнительном уточнении.

Оценка АП наиболее адекватной может быть при многоосевой диагностике, включающей в себя следующие показатели: особенности интеллекта, личности, сопутствующие заболевания («патологическая почва»), характер социального функционирования.

Говоря о клинических критериях АП, мы имеем в виду прежде всего те признаки, которые при определенной выраженности в своей совокупности являются симптомами начальной стадии зависимости: рост толерантности, утрату количественного контроля, амнестические формы опьянения. Однако все могут считаться симптомами только при наличии достаточной выраженности. Так, рост толерантности более, чем в три раза, утрата количественного контроля и амнестические формы опьянения становятся привычными, последние возникают не только на фоне интоксикационных доз. Патологическая почва в виде резидуальных явлений церебральной органической недостаточности также может быть отнесена к клиническим факторам, определяющим АП.

Поскольку уровень социального функционирования становится одним из критериев оценки АП, необходимо подробнее рассмотреть критерии социальной адаптации. Можно выделить три основных вида адаптации: семейная, школьная и в микросреде, а также генерализованная, включающая в себя все перечисленные.

Социально адаптированным мы считаем того индивидуума, который живет в согласии с обществом, при условии, что последнее не нарушает его прав. Дезадаптации проявляется, прежде всего, нарушенным поведением, что дает основание использовать в качестве критерия диагностики раздел F91 из МКБ-10. Поэтому семейная дезадаптация будет оцениваться признаками, описанными в разделе F91.0 («Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи»), и ее признаками будут считаться конфликты с членами семьи, приводящие к нарушению ее функционирования (домашние кражи, порча имущества, уходы из дома, агрессия и др.). Аналогично школьная дезадаптация будет проявляться нарушением отношений с учителями и снижением учебной успеваемости, что дает основание считать ее частным проявлением «Социализированного расстройства поведения» (F91.2). Дезадаптация в микросоциальном окружении рассматривается, прежде всего, в аспекте взаимоотношений со сверстниками и в наибольшей степени соответствует критериям «Несоциализированного расстройства поведения» (F91.1). Сочетание всех трех видов дезадаптации дает основание говорить о ее генерализованной форме.

Из вышесказанного следует, что степень дезадаптации будет определяться выраженностью поведенческих нарушений, которые требуют также своей систематизации.

В настоящее время в научной литературе используется ряд терминов, определяющих нарушенное поведение: девиантное, делинквентное, асоциальное, антисоциальное, криминальное. Разными авторами в их содержание вкладывается отличающийся смысл. Не вдаваясь в дискуссию, приведем обоснования нашего подхода к классификации нарушенного поведения. Разграничение форм нарушенного поведения должно отражать степень его тяжести, при этом желательно, чтобы критерии разграничения были максимально формализованы во избежание разночтений.

Традиционное определение девиантного поведения как нарушающего нормы общественной морали допускает наибольшее число разных трактовок, в то время как понятия делинквентного и криминального поведения опираются на юридические нормы. Так, первое мы рассматриваем как форму поведения, нарушающую законы и установленные юридические нормы, второе же связано с нарушением уголовного кодекса.

Следуя формальной логике, с учетом указанных границ определений, можно считать, что все три понятия последовательно подчинены друг другу, то есть наиболее широким является термин «девиантное поведение», в него по «принципу матрешки» входят термины «делинквентное» и «криминальное» поведение. Однако, с практической точки зрения, этими понятиями лучше пользоваться в узком смысле. К примеру, криминальными следует считать такие поступки, как кражи, злостное хулиганство, грабеж, разбой, нанесение телесных повреждений, повлекших расстройство здоровья и др. Делинквентным следует считать такое поведение, как мелкое хулиганство, сознательную порчу имущества, не наносящую большого ущерба, вымогательство мелких сумм денег, оскорбление, нанесение телесных повреждений, не повлекших расстройства здоровья, бродяжничество. Девиантными являются такие поступки, как систематическое невыполнение своих обязанностей в учебном заведении и семье (прогулы занятий, отказ выполнять свои обязанности по дому), нарушение правил дорожного движения, не повлекшее за собой тяжких последствий, несоблюдение элементарных правил личной и общественной гигиены.

При рассмотрении проблем, связанных с реабилитацией несовершеннолетних, необходимо учесть незавершенность психического развития, которая связана как с возрастными особенностями, так и с дизонтогенезом, вследствие злоупотребления ПАВ и других причин. Реабилитационный, то есть восстановительный процесс с возвращением к доболезненному состоянию, в данном случае явно недостаточен. Правильнее говорить о сочетании реабилитационных и абилитационных мероприятий, однако разделение их на практике весьма условно, поэтому мы используем более привычный термин «реабилитация» как обобщающий.

2.2. Характеристика контингента и методы исследования

Исследуемый контингент состоял из трех групп:

Клиническая группа (подростки, страдающие химической зависимостью) - 102 человека.

Группа аддиктивного поведения (представляющие собой группу риска по развитию зависимости) - 393 человека.

Контрольная группа (без признаков зависимости и АП)- 658 человек.

Такое распределение групп по численности объясняется следующими обстоятельствами. Во-первых, обследование носило сплошной характер и приближалось к эпидемиологическому, в связи с чем соотношение контрольной группы и группы АП определялось их реальной распространенностью в популяции. Во-вторых, поскольку акцент в исследовании был сделан на первичной профилактике, которая предполагает работу на этапах до формирования зависимости, большее внимание было уделено именно этим группам (контрольной и АП).

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический, клинико-биографический, социально-психологический, экспериментально-психологический, метод включенного наблюдения в процессе групповых тренингов и психотерапии, клинико-статистический.

Клинико-психопатологический метод является наиболее традиционным при проведении подобных исследований. Он применялся при обследовании подростков, страдающих зависимостью, и подростков с АП. Экспериментально-психологический метод был использован при обследовании всех трех групп и заключался в применении психологических тестов (Торонтская алекситимическая шкала – 275 человек, Тесты Смишека и УНП – по 215 человек) и проективных психологических методик. Социально-психологический метод применялся при анонимном анкетировании, которое проводилось в учебных заведениях. Этот метод является традиционным и наиболее адекватным методом при массовом обследовании. С учетом мнения R.H.Needle et al. (1989) о важности методологического обеспечения исследования, мы проводили анкетирование по определенным правилам.

Для достижения большей откровенности анкетирование проводилось отдельно по классам или учебным группам в отсутствие преподавателей. Участникам давались гарантии неразглашения тайны сообщенных сведений и предоставлялась возможность получить индивидуальную консультацию, чем воспользовалось 160 человек. Во время консультирования анкетирование дополнялось клинической беседой, в процессе которой уточнялись сведения, изложенные в анкете. Указанная процедура подтвердила достаточно высокую достоверность полученных сведений. Метод включенного наблюдения использовался при проведении групповых тренингов с подростками, характеризующимися АП, и во время групповой психотерапии в наркологическом стационаре. Метод позволил существенно дополнить клинические обследования, уточнив, в первую очередь, личностные характеристики и поведенческие реакции.

Анкета исследования состоит из 87 пунктов, в которых выделены следующие блоки: 1-5 пункт - установочные характеристики (пол, возраст и др.), 6-38 пункт - особенности взаимоотношений с окружающими, 39-50, 84 пункт - особенности личности (интересы, увлечения, поведение), 52-83 пункт - характеристика аддиктивного поведения, 85, 86 пункт - наркологическая ситуация в семье. Анкета анонимного исследования включала тестовые задания отдельных экспериментально-психологических методик: самооценка по модифицированной методике Дембо – Рубинштейн, включая 9 шкал и 4 позиции: «Я – реальное», «Я– в глазах других», «Я– идеальное», «Я– презентация».

Все обследованные при анонимном анкетировании были разделены на две группы: контрольная группа и группа АП, выделенная в соответствии с указанными выше критериями.

В группу АП при анонимном опросе могли войти лица, страдающие зависимостью, однако, группа подростков, страдающих зависимостью, на основании данных анкет не выделялась в связи с невозможностью клинической диагностики при анонимном анкетировании, а также незначительной долей зависимых в общей массе обследованных (предположительно 1-2%).

Контрольная группа - трезвенники и лица, употреблявшие алкоголь эпизодически в неопьяняющих дозах, а также пробовавшие наркотики и психоактивные вещества один-два раза и прекратившие употребление к моменту обследования более одного месяца назад. Данное разделение проведено без учета курильщиков табака.

Для получения более широкого спектра оценок анкетирование проводилось в различных учебных заведениях: школе-лицее, находящейся в центре города, обычной общеобразовательной школе, расположенной на периферии, в ПТУ, техникуме и вузах. Всего при анонимном анкетировании получено 1118 анкет, признанных годными для анализа. Количество недостоверных анкет (исключенных из анализа) составило 1,6% от общего числа.

С целью изучения динамики социально-психологических характеристик в режиме “реального времени” проведено лонгитудное исследование 101 подростка путем повторного анкетирования (2-3 раза) с интервалом один год. В результате выделены две группы: динамическая контрольная и динамическая группу с аддиктивным поведением (АП), в которую вошла часть подростков, перешедших из контрольной в группу АП. Это дало возможность выявить роль социально-психологических факторов, которые являются первичными или вторичными и влияют на приобщение к ПАВ.

Подростки, страдающие зависимостью, изучались при обследовании контингента, находящегося под наблюдением Областного наркологического диспансера, во время их стационарного лечения в детско-подростковом отделении, а также при госпитализации в психиатрическую больницу. Часть обследована амбулаторно и при посещении на дому. Учитывая, что практически каждый подросток, страдающий зависимостью, госпитализируется в стационар для уточнения диагноза и лечения, изученная группа больных достаточно полно отражает контингент, наблюдаемый наркологами.

Для обследования труднодоступных потребителей ПАВ проведена специальная форма «уличной работы» (посещение дискотек с приглашением в соматический стационар) привлечением врача-нарколога. Сложность работы заключалась в необходимости вызвать у обследуемого чувство доверия, которое позволило бы получить полноценные данные.

Психотерапевтическая и психокоррекционная работа проводилась в следующем объеме. Всего было проведено 5 курсов группового психологического тренинга с общим числом постоянных участников 40 человек, 4 сессии «большой ролевой игры», в каждой из которых принимало участие в среднем 25 человек и 3 курса групповой психотерапии с несовершеннолетними, находившимися на лечении в областном наркологическом диспансере, с общим числом участников 20 человек.

Средний возраст в клинической группе составил - 16,0 ± 1,4 лет, в группе АП - 14,9± 1,4 лет, в контрольной – 14,1± 1,7 лет. Как видно из таблицы 2, распределение обследованных по возрасту в трех группах несколько различалось. В наибольшей степени различия касались клинической группы, где заметно преобладали семнадцатилетние. С тем, чтобы исключить влияние возрастного фактора при анализе всех показателей, выделялись группы 12-13, 14-15 и 16-17 лет. При отсутствии достоверных различий между возрастными группами указывался общий результат.

Карта клинического обследования включала 12 разделов: 1) общие данные, 2) семья и условия воспитания, 3) школа (обучение), 4) социальные контакты (среда), 5) развитие и его нарушения, 6) психосоциальный стресс, 7) наркологический анамнез, 8) сомато-неврологическое состояние, 9) девиантное поведение, 10) психическое состояние, 11) лечение и коррекция, 12) итоговое заключение.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием лицензионного пакета программ «Биостат» (Гланц С., 1998), разработанной специально для применения в биологической и медицинской статистике. Для определения достоверности результатов использовались традиционные методики - критерий Стьюдента и критерий "хи-квадрат". В тех случаях, когда сравнивалось более двух групп, дополнительно применялся критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. При проведении лонгитудного исследования преимущественно применялся метод построения рейтинговых рядов в сравниваемых группах.

2.3. Клинико-социальные характеристики обследованных

Группа АП увеличивается, начиная с 12 лет, достигая своего максимума в 16 лет, и стабилизируется на этом уровне. Эта тенденция характерна как для юношей, так и для девушек. Девушки оказались значительно в меньшей степени вовлечены в аддиктивное поведение, чем юноши. Особенно это заметно в младшей возрастной группе - в возрасте до 14 лет. Лишь к 17 годам распространенность группы АП у девушек приближается к юношам и достигает почти половины всех обследованных.

Знакомство с алкоголем происходит в достаточно раннем возрасте: к 12 годам его пробовали 61,3% мальчиков и 78,7% девочек, к 13 годам - соответственно 72,1% и 80,2%, в 14 лет юноши начинают «опережать» девушек – 90,4% против 84,7%, а к 15 годам подавляющее большинство подростков, как юношей, так и девушек, оказывается приобщенными к алкоголю (соответственно –96,6% и 95,4%).

Подростки из группы АП значительно чаще употребляют наркотические и токсические вещества.

Подавляющее большинство представленных в таблице подростков относятся к группе с АП, в контрольной группе пробовавшие наркотические и токсические вещества (1-2 раза) составили в среднем 1,2%. Как видно из таблицы 4, и в данном случае наблюдается аналогичная тенденция, характерная для формирования группы АП в целом. Однако вовлеченность девушек в употребление этих веществ оказывается значительно меньшей, чем юношей, и к старшему подростковому возрасту они так и не достигают уровня юношей. Это свидетельствует, что группа АП среди девушек в основном формируется за счет злоупотребляющих алкоголем.

Распространенность группы АП составляет в школах среди юношей - 43,9%, среди девушек - 28,4%, в сузах (средние учебные заведения) соответственно - 66,6% и 39,4%, в вузах - 63,2% и 27,0%. Большая распространенность злоупотребляющих ПАВ среди учащихся СУЗов и вузов по сравнению со школьниками объясняется возрастным составом: среди первых отсутствовала младшая возрастная группа, которая реже других употребляет ПАВ.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о достаточно широкой распространенности группы АП среди учащихся различных учебных заведений: на пороге совершеннолетия они составляют до половины всех обследованных. Особое беспокойство вызывает высокий уровень приобщения к наркотическим и токсическим веществам: каждый шестой юноша и каждая десятая девушка хотя бы раз в жизни пробовали их. Не удалось выявить заметных различий в распространенности употребления ПАВ среди учащихся сузов, вузов и старшеклассников.

Представленные в табл. 4 данные позволяют также косвенно судить о распространенности болезней химической зависимости среди несовершеннолетних в разных учебных заведениях. Число обследованных, обучающихся в вузах, сузах и школах области соотносится между собой как 1:8:8, в то время как в популяции с учетом возраста их соотношение 1:5:8. Следовательно, можно предположить, что в наибольшей степени болезни химической зависимости распространены в сузах.

В рамках клинического обследования анализировались больные химической зависимостью, без отягощенности другими психическими расстройствами психотического уровня.

Как видно из табл. 6, основной контингент составили больные опийной (героиновой) наркоманией, которые являются наиболее значимым контингентом с точки зрения социально-медицинских последствий.

2.4. Оценка наркологической ситуации в Ивановской области

Как видно из диаграммы на рис. 1, заболеваемость алкогольными психозами характеризуется значительными колебаниями. Так, если в 2000 г., по сравнению с 1999 г. отмечался заметный рост алкогольных психозов, то в 2001 г. не было зарегистрировано ни одного случая. Вместе с тем, заболеваемость люцидным алкоголизмом характеризуется непрерывным ростом и заметно превышает средние показатели по стране.

Резкий скачок заболеваемости наркоманиями произошел в 2000 г., сменился стабилизацией в 2001 г. на уровне, близком к средним по РФ. В отличие от алкоголизма и наркоманий, уровень заболеваемости токсикоманиями за последние годы оставался достаточно стабильным и даже несколько снизился в 2001 г.

Можно предположить, что динамика заболеваемости алкогольными психозами в значительной мере обусловлена случайными факторами, не имеющими прямого отношения к качеству оказания медицинской помощи и эффективности профилактических мероприятий, поскольку не удается установить отчетливой связи с заболеваемостью алкоголизмом. Учитывая, что суммарный показатель заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в Ивановской области и РФ приблизительно одинаков, можно предположить, что эти два заболевания как бы уравновешивают друг друга. Указанная ситуация отражает принцип “викарной” наркотизации.

Существующая система оказания помощи несовершеннолетним с АП и зависимостью в Иванове представлена следующими учреждениями.

Подростковый наркологический центр, открытый в 1999 году, является структурным подразделением областного наркологического диспансера и возглавляется заместителем главного врача по подросткам. Он включает в себя стационар на 15 коек (1 ставка подросткового врача-нарколога) и амбулаторное отделение (2 врачебных ставки). Кроме этого, со стационарными и амбулаторными пациентами также работают психолог и социальный работник.

Медико-психолого-педагогическая консультация (МППК) относится к системе Министерства образования. В ее составе работают психологи (3 ставки), социальный педагог (1), дефектологи (2), логопед (1) и психиатр (1). Основная работа заключается в индивидуальном консультировании и психокоррекции. Проводится также групповая работа, в основном социально-психологические тренинги (общения). При центре функционирует телефон доверия для подростков и их родителей. Важнейшей частью ее деятельности является экспертная работа, связанная с формами обучения. Вместе с тем, заключения комиссии фактически носят рекомендательный характер, поскольку без согласия родителей форма обучения (например, перевод в специальную школу или на домашнее обучение) невозможен.

Центр психолого-педагогической помощи семье и детям находится в структуре Министерства социальной защиты населения, открыт в 1994 году. Оказывает психологическую и психотерапевтическую помощь детям, подросткам и их семьям. Его деятельность в меньшей степени регламентирована указаниями министерства по сравнению с МППК. В центре работают следующие специалисты: клинические психологи (8 ставок), психотерапевт (1), социальные работники (3), нарколог (1), юрисконсульт (1), дефектолог (1). Возглавляет центр директор, выполняющий распорядительские функции, а основная методология работы определяется научным руководителем – доктором психологических наук, профессором университета. Центр тесно сотрудничает с общественными организациями, например, с «Ассоциацией детей–инвалидов». Проблемы девиантного поведения в общем объеме работы составляют не более 10%. Основные формы работы: индивидуальное консультирование и психокоррекция, а также групповые тренинги общения и родительской эффективности (в общем объеме работы составляют менее 1/5). Преимущественно используются методики, основанные на гуманистическом подходе.

Около половины школ имеют в своем штате психологов. Их деятельность минимально регламентирована и определяется в основном самостоятельно или администрацией учебного заведения. Более подробный анализ их деятельности представлен в главе V.

Инспекция по делам несовершеннолетних (ИДН) участвует в выявлении несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, преимущественно из числа совершивших противоправные действия, а также из неблагополучных семей. Наиболее тесно ИДН сотрудничает с наркологическим центром, предоставляя возможность врачам-наркологам осмотреть несовершеннолетних, вызванных на комиссию, а также оказывая содействие в привлечении к лечению подростков с зависимостью. Вместе с тем, правоохранительные органы при проведении розыскных и следственных действий пытаются получить от сотрудников наркологического центра информацию, составляющую врачебную тайну, разглашение которой не предусмотрено существующим законодательством.

2.6. Выводы к главе II

Во-первых, аддиктивное поведение, связанное с употреблением ПАВ, является распространенным явлением (более половины популяции старшеклассников) среди подростков Ивановской области.

Во-вторых, региональными особенностями наркологических заболеваний являются значительно более высокий уровень зарегистрированного алкоголизма и токсикоманий и несколько меньший уровень наркоманий среди несовершеннолетних по сравнению с соответствующими показателями по РФ.

В-третьих, среди учебных заведений наиболее неблагоприятная наркологическая обстановка характерна для средних учебных заведений (ПТУ, техникумы, колледжи).

В-четвертых, в Ивановской области имеются учреждения, занимающиеся оказанием психологической помощи несовершеннолетним и их семьям, которые могут быть использованы в качестве базовых для организации мероприятий по первичной профилактике злоупотребления ПАВ.