АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ПСИХОКОРРЕКЦИИ.

5.1. Общие принципы психологической профилактики

Традиционно профилактика наркологических заболеваний среди подростков строилась на системе информации о вреде алкоголя и наркотиков, которая доносилась до слушателей в виде лекций, проводимых специалистами. В последние годы спектр мероприятий расширился за счет психологической работы, направленной на коррекцию личностных уклонений. Наиболее перспективным считается проведение групповых тренингов. При этом некоторые авторы приходят к убеждению, что объектом направленности этих тренингов должна быть личность, а не собственно аддиктивное поведение (Сирота Н.А. и др., 1998).

Мы полагаем, что система профилактики аддиктивного поведения должна начинаться гораздо раньше подросткового возраста, когда она заявляет о себе со всей остротой. В широком смысле она является составной частью воспитания полноценно функционирующей личности. В более узком смысле она должна быть направлена на формирование в первую очередь таких качеств личности, как самостоятельность, самодостаточность, креативность, стрессоустойчивость. Групповая психокоррекционная работа должна начинаться с младших классов школы или даже с дошкольных учреждений. Здесь могут применяться методы творческого самовыражения и игровые. Игровые методики в настоящее время занимают центральное место в групповой работе с подростками (Кулаков С.А., 1996; Марасанов Г.И., 1998; Сирота Н.А. и др., 1998). Мы же полагаем, что по мере взросления они должны уступать место обсуждению выдвигаемых членами группы личных проблем.

Психокоррекционная работа с детьми и младшими подростками проводилась А.П.Голдиной под руководством нашей кафедры в “Центре социальной поддержки детей и подростков”. Применялся метод тематически ориентированной групповой арт-терапии. Опыт работы обобщен в опубликованной статье (Голдина А.П., Худяков А.В., 2001).

Апробация основных подходов и методов психокоррекционной работы с подростками 12 лет и старше проводилась нами на протяжении двух лет в школах г. Иванова и в указанном Центре. К тренингу привлекались подростки как из группы риска, так и интактные в отношении ПАВ.

Цель тренинга: посредством формирования полноценно функционирующей личности максимально отсрочить употребление алкоголя и добиться отказа от употребления наркотических и токсических веществ. У

читывая выявленные нами клинические, психологические и социальные характеристики несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, определены следующие задачи тренинга.

1. Развитие способностей несовершеннолетних: общения, антиципационных, осознания собственных эмоций и их регулирования, креативности, адекватного использования посторонней помощи, ответственности, уверенности в себе, противостояния постороннему давлению.

2. Получение несовершеннолетними информации по их запросу из области следующих основных проблем: межличностных и семейных отношений, интимной жизни, злоупотребления ПАВ и его профилактике, выбора профессии и др.

3. Гармонизация отношений несовершеннолетних с членами их семей.

4. Углубление взаимного знакомства педагогов и учащихся.

5. Сплочение школьного коллектива.

5.2. Формирование группы и режим работы

По мнению С.А.Кулакова (2000), “подростки крайне редко соглашаются на долгосрочную психотерапию, так как она требует много времени, которое приходится выкраивать из учебы … Поэтому при работе с детьми и подростками популярным стал краткосрочный вариант”. Однако использование краткосрочного варианта требует определенных условий, которые не всегда возможно соблюсти.

Как показывает наш опыт, реальные условия зачастую требуют проведения групповой работы с коллективами, подобранными по разным принципам. В одном случае группа состоит преимущественно из подростков, находящихся в конфликтных отношениях с педагогами, которые и определяют социальный заказ. Это могут быть как типичные “трудные” подростки с девиантным поведением из социально неблагополучных семей, так и те, кто отличается хорошими способностями, но не вписывается в принятые нормы учебного заведения. В другом случае учащиеся приходят по собственной инициативе, однако и в этих группах до 2/3 составляют проблемные подростки с аддиктивным поведением. Группы могут формироваться из одноклассников или быть разновозрастными. Вне зависимости от способа формирования группы мы не проводили предварительного отбора участников. Изложенные обстоятельства требуют значительной гибкости в стиле работы руководителя группы, что позволяет обеспечить относительную ее устойчивость (максимальный отсев составил не более 1/3).

Группы, с которыми мы работали, формировались по разному принципу. Общая продолжительность функционирования составила 3 месяца дважды в неделю по два-три часа. Суммарный бюджет времени - около 40 часов. Использовались теоретико-методологические приемы гештальт-терапии, позитивной, когнитивно-поведенческой и клиент-центрированной психотерапии. Тренинг начинался как социально-психологический и постепенно обогащался элементами личностного роста. Различие понятий “групповая психотерапия” и “групповой тренинг” в этом случае являлось весьма условным.

К числу первых организационных проблем, с которыми приходится сталкиваться, является перегруженность подростков учебными занятиями и внешкольной работой, в связи с чем не все могут регулярно посещать группу, что тормозит групповую динамику. Препятствует ей также и отсутствие постоянного помещения. Новая обстановка каждый раз отвлекает внимание, особенно у младших подростков. В связи с этим необходимо, чтобы для проведения тренинга была выделено постоянное, относительно изолированное от других учебных комнат помещение.

Как правило, группа работает в “полуоткрытом” режиме: в постоянный состав входит около двух третей, некоторые подростки приводят своих друзей, которые хотят решить конкретную проблему, и участвуют в работе хотя и активно, но короткое время. Таким образом, в каждой сессии принимает участие от 6 до 12 человек. Очень полезным оказалось участие в группе котерапевта, который был значительно моложе руководителя, и идентифицировался подростками почти как сверстник.

5.3. Групповая динамика и содержание тренинга

При работе с подростками в возрасте до 13 лет основной трудностью начального этапа является двигательная расторможенность и повышенная физическая агрессивность. Для старших же подростков характерна недоверчивость по отношению к руководителю, боязнь разглашения тайны происходящего в группе. Вопреки первоначальным ожиданиям, в разновозрастной группе старшие подростки не только не стремились поддерживать дисциплину, но и сами вовлекались в нарушения правил поведения младшими подростками, проявляя при этом признаки возрастного регресса. Их агрессивность проявлялась провокационным поведением, например, обвинениями типа: ”Наша классная руководительница призналась, что Вы ей все о нас рассказываете”, предложением руководителю десять раз отжаться от пола, неэтичными вопросами, касающимися интимных сторон его жизни и др. Такое поведение являлось пробным камнем: насколько можно доверять руководителю, а также испытанием его власти. Если на начальном этапе руководитель идентифицировался ими с учителем, то в дальнейшем - со старшим товарищем. Вторая волна агрессии может проявиться через некоторое время, но в более мягкой форме, и является проверкой позиции руководителя. Так, в одной из групп несколько человек начинали употреблять ненормативную лексику, чего ранее не допускали. В связи с этим стиль руководства колебался между директивным (у младших подростков) и демократическим, но не эгалитарным (у старших).

Агрессия, проявлявшаяся группой, имела, видимо, еще одну цель: испытание руководителя на истинные чувства по отношению к группе. Спустя некоторое время от отдельных участников последовали вопросы: “Вы нас любите?” Вопросы задавались в утвердительном смысле, при этом руководителю давалось понять, что это мнение группы основывается на оценке его терпимости.

Таким образом, на начальном этапе группового процесса основной задачей является правильное реагирование на агрессию. Для этого может быть использован принцип “психологического айкидо”. Так, после выполнения требования “отжаться от пола” часть группы испытала чувство стыда, вины, сочувствия к руководителю. Обсуждение этой проблемы проводилось котерапевтом.

Показательной является форма обращения, которую выбирают подростки: если для лицеистов привычным оказалось обращаться по имени-отчеству, то посетители Центра социальной поддержки детей и подростков, среди которых преобладали социально запущенные, спонтанно стали называть руководителя “дядя Леша”.

Учитывая актуальные потребности подростков, особое внимание уделяется уважительному, безоценочному отношению к членам группы, проведению дискуссии на позиции взрослый-взрослый, исключающей назидательный, менторский тон. Проблемы, как правило, выдвигают сами подростки, а руководитель только помогает их сформулировать, хотя стиль руководства и склоняется к директивному в вопросах выполнения тех или иных процедур.

В силу указанных причин групповую динамику трудно оценить с привычных позиций. Так, в группе не формировался явный лидер, несмотря на побуждение к этому со стороны ведущего. В то же время достаточно острые актуальные проблемы выносились на обсуждение иногда уже на первой встрече, хотя и имели общий характер, так, например, желание “поговорить о сексе”. С другой стороны, выяснилось, что уровень знаний по данной проблеме у них явно недостаточен, особенно в вопросах анатомо-физиологических, а также психологии половых отношений. Наше исследование подтвердило выводы, сделанные В.С.Собкиным и Н.И.Кузнецовой (1998): “… хотя интерес подростков к взаимоотношениям между полами довольно высок, адекватными представлениями они почти не обладают. Причем их знания строятся в основном на представлениях “фольклора дворовой культуры” и архетипических мифологизациях …” Все это потребовало проведения во время тренинга своеобразного “ликбеза”. Характерно, что наибольший интерес вызвало обсуждение психологических проблем, связанных с взаимоотношениями юношей и девушек, в том числе и не имеющих непосредственного отношения к интимной жизни.

Интересы младших подростков в этом плане касались преимущественно проблемы “как познакомиться с девушкой”.

Другой острой темой обсуждения являлись взаимоотношения с учителями. Нередко конфликты с педагогами носят характер психологического противостояния, при котором каждый стремится “добиться победы” любой ценой. Что же больше всего не устраивает подростков в педагогах? Прежде всего - необъективность, которая проявляется в том, что последние “имеют любимчиков”, а также отсутствие понятных критериев отметок. Вместе с тем, школьная успеваемость являлась для многих самоцелью и не была связана с потребностью усвоения учебного материала, смысл которого им был непонятен, а содержание неинтересно. Желание получить незаслуженно высокую оценку часто диктовалось даже не внутренней потребностью, а боязнью конфликта с родителями. При этом “штрафные санкции” со стороны родителей практически не влияли на стремление к углублению знаний.

Учителям предъявлялись претензии в непоследовательности поступков, неискренности, невозможности понять их логику. Высказывалось неудовольствие мелочными придирками, в частности требованием, чтобы весь класс смотрел на учителя, когда он говорит.

Вместе с тем, в претензиях к учителям часто звучали инфантильные эгоистические установки. Так, например, отстаивание своего права не готовить к сроку задания с тем, чтобы потом отчитаться по ним во внеурочное время. При этом абсолютно не учитывалось право учителя на личное время. В таком случае успешным оказалось применение приема моделирования обратной ситуации, когда разыгрывалась сцена, в которой учитель предлагал ученикам перенести урок на время после занятий, так как он сейчас занят личными делами. Последующее обсуждение чувств участников, дискуссия о праве на личное время сняли остроту этого вопроса.

Большой проблемой на начальном этапе тренинга для старших подростков являлись упражнения на открытое выражение чувств и взаимодействие. Проще оказалось выполнить методику “скульптура”, которая показала свою эффективность при обсуждении проблем взаимоотношений и образа достижения. Использовались также рисуночные методики, которые играли диагностическую и терапевтическую роли одновременно, в частности коллективный рисунок “наш дом”. Так, в одной из групп, демонстрировавших внешнюю сплоченность, эта методика проявила внутреннюю отгороженность, недоверчивость: все участники изобразили себя в отдельных комнатах (в некоторых из них даже не было дверей), а в бассейне, где все должны были встречаться, плавал крокодил. Ведущий группу и котерапевт были помещены ими под крышей (что можно рассматривать как признание руководящей роли), но на окне были нарисованы решетки. Повторение этой методики на одной из последних сессий выявило положительную динамику, свидетельствующую о повышении уровня доверия и преобладании положительных эмоций.

Для демонстрации сущности конфликта, а также для проработки возможных путей его решения широко использовались методика “горячий стул” и ролевые игры. Они показали, что в большинстве случаев взаимодействие учителя и ученика во время конфликта носит неконструктивный характер и влечет за собой не разрешение проблемы, а эмоциональное отреагирование негативных эмоций с обеих сторон.

Применялись приемы позитивной терапии. Так, конфликтная ситуация обязательно рассматривалась с двух сторон: чем мешает и чем помогает описываемое поведение. Отдельно обсуждался вопрос о семейных традициях: какие из них следует сохранить, а от каких отказаться. Использование иносказаний и притч иногда наталкивалось на прямолинейность, характерную для подросткового возраста: “Что Вы все загадками говорите?” Легче воспринимались метафорические сравнения. Так, однажды демонстративное шаржированное поведение двух участников вызвало смех руководителя и части группы, который спровоцировал ответную агрессию. “Обиженным” было дано разъяснение, что смех руководителя не имеет к ним прямого отношения, а просто ему вспомнилось посещение сухумского обезьяньего питомника. Такое объяснение не только не обострило ситуацию, но и привело к разрешению назревавшего конфликта. К этому времени участники группы успели привыкнуть к праву каждого открыто высказываться о своих чувствах. Услышанное дало им возможность посмотреть на себя со стороны.

Приемы поведенческой психотерапии использовались преимущественно в виде договоров об отказе от деструктивного поведения. При этом в качестве положительного подкрепления предлагалось оказание помощи по вопросам, не имеющим непосредственного отношения к тренингу. В Центре социальной поддержки делались небольшие подарки, а в исключительных случаях вручались мелкие суммы денег. Например, с двумя подростками, обильно пересыпавшими свою речь нецензурной бранью, был подписан контракт о том, что в течение суток они не будут употреблять бранных слов. На следующей встрече группа подтвердила исполнение данного обещания, а они рассказали о том, как им удалось его выполнить и с какими трудностями столкнуться.

С точки зрения расширения самопознания, оказалось полезным следующее задание: каждый из участников должен письменно десять раз ответить на вопрос “Кто я?” (”Какой я?”), пять раз на вопрос - “Чего я хочу?” и пять раз на вопрос “Что я могу?” В дальнейшем предлагалось пронумеровать все ответы в порядке их иерархической значимости. Разъяснялось, что первая спонтанная запись в большей степени отражает неосознаваемую иерархию характеристик (как есть на самом деле), а последующая нумерация является результатом влияния социального контроля (как должно быть). В качестве примера приводился художественный фантастический фильм “Сталкер”, один из героев которого, чтобы попросить здоровья для брата, отправляется в “Зону”, оставленную инопланетянами, которая исполняет все желания. Однако вместо этого он получает мешок денег, поскольку “Зона” выполняет не просьбы, а истинные желания. В дальнейшем перед членами группы ставилась цель объяснить, как имеющиеся способности могут помочь реализовать высказанные желания.

В некоторых случаях давались конкретные “задания на дом”. Так, после обсуждения проблемы одного из участников, который считал, что его не любит учительница, было предложено после уроков подойти к ней и спросить: “Мне кажется, что Вы меня не любите? Почему?” На следующей встрече он сообщил результат состоявшейся беседы, которая убедила подростка, что он ошибался.

Эффективной оказалась методика “отзеркаливания”. Пользоваться ею следует очень осторожно, поскольку она носит эмоционально-шоковый характер и требует предварительного достижения хорошего контакта с группой. «Отзеркаливать» целесообразно регулярно проявляющиеся негативные поведенческие стереотипы. Применение этого приема может вызвать временное обострение поведенческих расстройств, однако последующий эффект оказывается весьма заметным. Так, например, мы использовали этот прием, демонстрируя участнице М. ее неадекватный смех, что привело к реакции растерянности, сопровождавшейся смехом всей группы. По прошествии нескольких занятий, М. сообщила, что ее “вылечили от смеха”.

Сходный, но более мягкий эффект выявило использование видеосъемки тренинга. Однако старшие подростки согласились на это только по истечении времени, достаточного для достижения атмосферы доверия.

Обсуждение наиболее острых проблем вызывало эмоциональное напряжение участников, которое снималось физическими упражнениями или использованием релаксационных методик.

По мере развития групповой динамики можно было отметить положительные перемены: проявлялась большая заинтересованность в выполнении предлагаемых экспериментально-психологических методик, выявились и положительные поведенческие перемены. Так, уменьшилась степень эмоционального напряжения, что выражалось, например, в отказе от курения на период занятия, а в дальнейшем некоторые из участников вообще отказались от сигарет. Подростки научились соблюдать установленные групповые правила, вести дискуссии в конструктивном стиле, возросло доверие к окружающим.

Тема вреда курения и алкоголя в этом блоке проблем обсуждалась, как правило, в последнюю очередь. Наиболее сложной она оказалась среди социально адаптированных подростков. Активнее высказывали пожелание отказаться от курения и алкоголя те, у кого возникали по этому поводу проблемы со здоровьем или нарушения взаимоотношений с окружающими, снижение учебной успеваемости.

Легче отказывались от курения и употребления алкоголя подростки с детензивной, коммуникативной и атарактической мотивацией. Это происходило после того, как была проработана основная проблема. Так, один из участников, П., 15 лет, с первого же дня обратил на себя внимание повышенной агрессивностью: он делал угрожающие жесты в адрес младшего брата, также участвовавшего в тренинге, грубо с ним обходился, причиняя ему боль. Братьям было предложено на время тренинга заключить “перемирие”. В дальнейшем было замечено, что П. имеет привычку покусывать карандаш или авторучку. Тогда использовлась методика “усиления”, в процессе выполнения которой он “изгрыз” карандаш. При этом П. осознал, что “грызет” одного из членов группы, который вызывал раздражение и у остальных участников. На следующую встречу с группой П. не явился, а подростки сообщили, что он “запил” и прогуливает занятия. Появившись на очередной групповой встрече, П. рассказал, что выпивал почти ежедневно с друзьями, поскольку их поил сын “нового русского”, однако сейчас он понял, что они ему не друзья, и расстался с ними. Дальнейшее наблюдение в течение 8 месяцев показало, что П. употребляет алкоголь только в семье в небольших дозах по праздникам, хотя раньше выпивал не реже, чем раз в неделю. Он также резко сократил курение (с 15 до 5 сигарет в день). Изменились отношения с младшим братом, который теперь вместо жалоб на агрессивность старшего, высказывал пожелание чтобы П. уделял ему больше внимания.

Другой подросток, А., 12 лет, объяснял частые выпивки тем, что ему трудно “познакомиться с девушкой”, а в пьяном виде он становится смелее. После решения этой проблемы (обмен опытом в группе, совет поговорить на эту тему со старшей сестрой) он отказался от алкоголя и курения.

Сильную эмоциональную реакцию вызвало чтение в круге статьи О.Руссиновой “Все и ничего о наркомании. Исповедь матери” (Психологическая газета, 1999). Одна из участниц попросила дать ей статью домой, чтобы показать друзьям.

После обсуждения проблемы курения некоторые выразили желание пройти соответствующий курс лечения. В этой ситуации для подростков, не достигших 15 лет, требуется согласие родителей, которое невозможно было получить из-за категорического требования сохранить эту тему в тайне от родителей. Тем не менее, часть подростков 13-14 лет самостоятельно обратилась к наркологам, и им было проведено лечение без информирования родителей.

В процессе тренинга может возникнуть необходимость в оказании наркологической и психиатрической помощи или, по крайней мере, в консультации соответствующего специалиста. В том случае, если тренинг проводится врачом-психотерапевтом, он может самостоятельно провести консультацию при условии соблюдения “Закона о психиатрической помощи …”, однако предпочтительнее, чтобы руководитель тренинга не идентифицировался членами группы с лечащим врачом, поскольку это может нарушить имидж группы и вызвать у участников ощущение, что их “лечат”.

Не все проблемы подростки соглашались вынести на групповое обсуждение, в этом случае им предлагались индивидуальные консультации. Стимулировало вынесение проблем на обсуждение применение экспериментально-психологических методик с последующим обсуждением их результата.

В процессе групповой работы у аддиктивных подростков выявлялись черты инфантилизма. Например, они стремились переложить на руководителя ответственность в вопросах решения проблем с учителями (просили “вправить мозги” классной руководительнице). Несмотря на частые выражения недовольства поведением педагогов и одноклассников, практически все учащиеся выпускного класса высказали фантастическую мечту “поучиться в школе еще лет пять”. Объясняли они это наличием привычного стереотипа; неопределенность будущего их страшила. Некоторых даже говорили о том, что не хотят взрослеть. Это мы рассматриваем как “синдром Питера Пэна”, являющийся одним из проявлений инфантильности.

Исходя из принципов континуальной терапии Ю.В.Валентика (1999), мы попытались проработать нормативные личностные статусы. Для осознания “Я-телесного” предлагалось в релаксационном состоянии представить свое тело изнутри в виде оболочки и промазать его смазкой. Для подростков-аддиктов эта процедура оказалась неприятной. Телесная оболочка ими ощущалась покрытой слизью, обвисала, как снятая одежда, тогда как их сверстники, не вовлеченные в употребление ПАВ, чаще ощущали свое тело упругим, розового цвета, сама же процедура вызывала интерес.

Статус “Я- сын/дочь” прорабатывался при помощи методики скульптуры, изображающей его отношения с родителями. В дальнейшем мы пригласили на одно из занятий родителей. Хотя пришли не все и только матери, но даже один сеанс семейной психотерапии оказался полезным. Так, детям и родителям было предложено выполнить ассоциативную методику “если моя мама/дочь - цветок (животное, автомобиль …), то какой?”. Это позволило в безболезненной форме выразить друг другу свое отношение. Групповое обсуждение проблем приводило к тому, что некоторые родители переоценивали уровень своих притязаний к детям, видя более серьезные конфликты в других семьях.

Проработка других статусов (“Я–профессионал”, “Я–партнер”) оказалась затруднительной ввиду их несформированности. Для этого пришлось использовать “медитацию о будущем”: в релаксационном состоянии предлагалось представить себя через десять лет, обратить внимание на тех, кто находится рядом, посмотреть на себя в зеркало. Далее делался рисунок увиденного. Подростки с АП изображали себя значительно моложе предполагаемого возраста. При этом содержание рисунков юношей было более инфантильным, чем девушек. Если последние рисовали возле себя партнера и кровать с младенцем, то для первых были характерны рисунки типа “Я и мама смотрим телевизор”. Рисунки подростков, не вовлеченных в употребление ПАВ, были ближе к реальности и политематичны. Так, один юноша изобразил себя идущим с работы под руку со спутницей, а во дворе на лавочке – одного из членов группы с гитарой и бутылкой спиртного.

Тормозящим фактором для более широкого распространения указанной методики явилось пессимистическое отношение части педагогов к целесообразности тренинга. Их ожидания (формирование послушания) не всегда совпадали с реальностью (появление самоуважения, самостоятельности подростков). В значительной степени адекватному восприятию мешали старые стереотипы. Так, когда одна из групп шла на тренинг по школе, распевая песню, это было расценено некоторыми педагогами как признак опьянения.

Из вышеизложенного следует, что педагоги в не меньшей степени (а может быть, и в большей) нуждаются в проведении психологической работы для оздоровления психологического климата в коллективе.

5.4. Большая ролевая игра

В процессе проведения описанных тренингов мы столкнулись с необходимостью более широкого вовлечения в процесс коллектива учебного заведения. Расширить количество участников возможно за счет перехода на так называемые “большие ролевые игры”. Нами была разработана игра под условным названием “Школа без наркотиков”, позволяющая привлечь до 30 и более человек. В игре участвуют как учащиеся старших классов (не менее 2/3 от общего количества), так и педагоги.

Основная цель тренинга: в игровой форме ознакомление подростков с проблемами современной школы, важнейшей из которых является проникновение “аддиктивной философии” в образ жизни учащихся, и обучение их способам противодействия вовлечению в употребление ПАВ.

Игра нами проводилась по воскресеньям один раз в месяц по 8 часов с перерывом на обед. Желательно, чтобы процесс проходил вне помещения учебного заведения.

Игра включает в себя 4 этапа: “разогрев”; ознакомление участников с правилами, фабулой игры, игровыми ролями; собственно ролевая игра; обсуждение и подведение итогов.

“Разогрев” может осуществляться с использованием различных упражнений, таких как “движение молекул” (соединение участников по команде по два, по три … по пять), «прохождение по мостику», «беседа слепого, глухого и немого», “земляне и инопланетяне”, упражнения на развитие доверия и т.д.

Каждому из участников мастер игры выдает по собственному усмотрению карточку с его ролью и кратким описанием задач. Замена ролей не допускается. К мастеру можно обращаться с просьбой, но не спорить, он может во время игры вводить новые ситуации.

Действие происходит в обыкновенной современной российской школе. Ее коллективу предлагается подготовить на конкурс проект программы по борьбе с алкоголизмом и наркоманией. Таким образом, ролевая игра включает в себя дискуссионный клуб с элементами мозгового штурма. При выборе ролей мы руководствовались нашим пониманием распределения их в современной школе.

5.4.1.Инструментарный аппарат игры

Деньги (“пиастры”) имеют свободное хождение среди участников, изначально каждый имеет определенную сумму (не менее десяти денежных единиц). Их функции в игре - те же, что и в реальной жизни, плюс возможность использования их в «волшебной лавке». Жетоны ненависти: в начале игры каждый имеет минимум по одному, некоторые - больше (например, наркоман), задача каждого - избавиться от них. Жетоны благодарности в начале игры имеют почти все (минимум по одному), задача - заработать как можно больше. «Волшебная лавка» позволяет продать, купить, заработать или обменять способности, жетоны и деньги. Продавцом в лавке является сам мастер или его помощник.

5.4.2.Описание игровых ролей

Все роли условно распределяются на две группы: взрослых и учеников. Роль наркодилера может быть отнесена к любой из этих групп.

Группа взрослых.

«Директор». Должен обеспечить привлекательный имидж школе, собрать деньги (триста пиастров) на неотложные нужды (ремонт здания или поездку спортивной команды на соревнования). Имеет право штрафовать учителей и учеников за нарушение распорядка школы (одно нарушение - один пиастр).

«Дежурный учитель». Обеспечивает порядок в школе во время своего дежурства. Задача – обнаружить пять нарушений дисциплины. Нарушителям вручает жетон ненависти.

«Классный руководитель». Обеспечивает успешную работу класса. Несет ответственность за порядок в классе и здоровье учащихся. Задача - найти для исполнения пяти номеров в конкурсе самодеятельности учащихся, которые должны продемонстрировать свои способности во время игры (прочитать стихи, спеть песню, танцевать и т.д.). Имеет 8 жетонов благодарности для поощрения участников самодеятельности.

«Замдиректора». Организатор, его задача - сделать так, чтобы в школе не было конфликтов. Старается всех примирить. Задача - помочь урегулировать не менее трех конфликтов.

«Замученный учитель». Уставший от жизни, загруженный своими домашними проблемами (нехватка денег, больные родители…). Задача - получить у директора материальную помощь в размере 20 пиастров для покупки лекарств для больной матери.

«Учитель – любимец класса». Пользуется любовью и авторитетом учащихся. Должен набрать от участников игры не менее шести жетонов благодарности.

«Обвиняющий учитель». Считает учеников лентяями, а других учителей бездарными, никогда не признает своих ошибок. Задача – найти повод для вручения пяти жетонов ненависти тем, кто ему не нравится.

«Охранник». Обеспечивает порядок, не пропускает чужих, обязан выявить всех лиц, причастных к распространению и употреблению наркотиков. При выявлении сообщает мастеру, при двух ошибках увольняется. При выявлении каждого нарушения получает от 1 до 5 пиастров.

«Уборщица». Следит за соблюдением чистоты в школе, склочная и крикливая. Имеет информацию, что в школе есть два распространителя наркотиков и что кто-то из учеников помогает отцу-журналисту собирать компромат на школу. Может использовать информацию в своих целях. Задача - собрать 50 пиастров на шубку внучке.

«Чиновник управления образования». Ищет различные нарушения порядка в школе, чем усложняет жизнь директору и учителям, может требовать невыполнимого, заботится о том, чтобы никакая отрицательная информация не попала в средства массовой информации. Может штрафовать педагогический коллектив за каждое выявленное нарушение на сумму до 3 пиастров.

«Богатый родитель». Имеет двести пиастров. Задача - устроить в школу ребенка и обеспечить его хорошую успеваемость.

«Психолог». Дает советы учителям и учащимся, получая от них в качестве оплаты полжетона благодарности. Эта роль в зависимости от ситуации может быть поручена школьному психологу или кому-то из педагогов.

«Участковый милиционер». Действует в школе по приглашению администрации, выполняет задачи соответственно ситуации.

Ученики

«Наркоман». Втянулся в употребление героина, «кайфа» не получает. Каждые 20 минут требуется новая доза, в дальнейшем эти промежутки времени сокращаются. В начале игры принял одну дозу наркотика. При пропуске дозы начинается «ломка». За ее наступлением следит помощник мастера игры, он же при необходимости помогает ее изображать. При обнаружении употребления наркотика охранником или милиционером получает наказание - попадает в одиночную камеру не менее чем на десять минут. Имеет десять жетонов ненависти; чтобы излечиться, должен от них избавиться. Каждый раз при получении дозы наркотика бросает монету, если выпадает “орел” - получает символ наркотика (жевательную резинку), если “решка” - передозировка - должен съесть что-то неприятное (лимон без сахара, лук, чеснок).

«Потребитель «легких» наркотиков». Попробовал один раз гашиш, и это ему понравилось, хочет попробовать еще раз. Имеет пять жетонов ненависти, от которых должен избавиться, чтобы стать свободным от наркотика. Знает, что “ребенок крутого” имеет “Путеводитель по интернету”.

«Наркодилер». Имеет деньги (тридцать пиастров), наркотики двух типов - сильные (жевательная резинка) и слабые (конфеты). Задача - заработать двести пиастров и вовлечь в употребление наркотиков не менее трех человек. Подозревает, что у него есть конкурент. В случае выявления его охранником попадает в одиночную камеру не менее чем на десять минут.

«Подлиза». Стремится заслужить поощрение от учителя, угождает ему. Имеет два жетона ненависти, от которых должен избавиться. Хочет заработать деньги на магнитофон (тридцать пиастров).

«Зазнайка». Считает себя самым умным, ко всем относится высокомерно. Имеет два жетона ненависти. Задача- получить два жетона благодарности.

«Звезда». Местная красавица, на нее обращают внимание юноши, девушки ей завидуют. Имеет десять “жетонов благодарности” для поощрения юношей.

«Мелкий пакостник». Устраивает всем каверзы, старается разозлить, выставить в нелепом виде и т.д. Знает, что уборщице нужны деньги. Имеет три жетона ненависти, от которых должен избавиться.

«Ребенок «крутого» родителя». Стремится показать свое превосходство над всеми окружающими. Имеет два жетона ненависти и сорок пиастров. Имеет «Путеводитель по интернету». Задача - получить десять жетонов благодарности.

«Профессиональный отличник». Стремится окончить школу с медалью и во всем быть примерным перед учителями. Задача - заработать пять жетонов благодарности.

«Совесть класса». Не терпит лжи, принципиален. Задача - выявлять любую ложь и несоответствие в поведении и словах людей. Должен обнаружить пять моментов лжи (“поймать за руку”), за которые виновному вручается жетон ненависти (выдает мастер).

«Лидер». Пользуется авторитетом, уверен в себе, инициативен, к нему часто обращаются за помощью. Задача - сплотить класс, завоевать и сохранить свой авторитет.

«Клоун». Должен быть всегда в центре внимания, шутит, дурачится, но не зло.

«Ученик-пессимист». Постоянно высказывает сомнение в успехе любого дела, задача - повергнуть всех в депрессию.

«Ботаник». Интересуется только наукой, книгами, интернетом. Задача - найти и приобрести “Путеводитель по интернету».

«Сын (дочь) журналиста». Все «вынюхивает», должен получить информацию о «жареных фактах» (не менее трех). Может ее покупать. Имеет деньги - тридцать пиастров.

«Плохая девчонка». Курит, плохо учится (неинтересно), грубит, употребляет алкоголь, выглядит вызывающе. Задача- найти спрятанную в помещении бутылку с алкоголем (лимонадом) и тайно от взрослых выпить. После употребления 100 г наступает легкое опьянение (на 10 минут делается веселой, шутит), 200 г - опьянение средней степени - в течение четверти часа возбуждена, скандалит, 300 г - тяжелое опьянение - 20 минут находится без сознания.

«Казанова» (покоритель женских сердец). Считает себя неотразимым, обращает внимание на девушек, стремится им понравиться, влюбить в себя, подружиться. Задача - добиться расположения двух девушек и получить от них по жетону благодарности.

«Хулиган». Грубит учителям, обижает одноклассников, может выпивать, курить, употреблять наркотики. Имеет три жетона ненависти, от которых должен избавиться.

В конце каждой встречи подробно обсуждается игра с акцентом на результатах исполнения задач, на том, как себя чувствовал участник в отведенной ему роли, как часто подобные роли встречаются в жизни. Анализируются также меры по борьбе с алкоголизмом и наркоманией, разработанные во время игры, которые при следующей встрече по мере возможности реализуются. Так, если предлагались меры жесткого контроля за проникновением в школу наркотиков, то “охраннику” и “милиционеру” предлагается обыскивать и “обнюхивать” всех входящих в школу. Роли раздаются на каждой встрече заново по принципу контраста. Педагогам предлагаются роли учеников, а ученикам - преимущественно педагогов. По этой схеме игра может продолжаться два-три дня.

В дальнейшем темой игры может стать суд над наркодилером, если таковой будет обнаружен во время игры. В этом случае распределение ролей происходит иначе. Выделяются основные роли участников процесса: судья, присяжные заседатели, подсудимый наркодилер, прокурор, адвокат, следователь, все остальные участники были свидетелями. Опыт проведения игры показал, что роль судьи должен исполнять человек, элементарно знакомый с основами судопроизводства, поэтому ее лучше предложить кому-либо из взрослых. При этом судья играет роль дирижера, побуждая участников игры к большей активности. В отличие от предыдущих сессий, роли участникам раздаются, но они имеют право до начала игры обменяться ими между собой.

По ходу игры может возникнуть необходимость в получении свидетельских показаний от судебно-медицинского эксперта или врача-нарколога. Их выступление в суде должно превратиться в диалог, раскрывающий суть и последствия наркомании.

Другая тема судебного заседания - бракоразводный процесс. Здесь также предлагаются роли согласно наименованию участников судебного процесса: судья, отец, мать, дети, свидетели (соседи, сослуживцы, друзья участников процесса). Как правило, в самом начале процесса всплывает мотив развода - пьянство отца. Если этого не происходит, то на пьянство могут указать свидетели (в качестве свидетеля выступает кто-либо из взрослых участников).

Первый опыт проведения игры показал, что она достоверно моделирует реальную жизнь. Так, директор использует деньги «богатого родителя» для ремонта школы, за обещание сделать поблажки его ребенку. «Потребитель легких наркотиков» достаточно быстро находит путь отказаться от своей пагубной привычки, а «наркоман», решив, что от десяти жетонов ненависти ему не избавиться (что отражает излечение), употребляет все силы на поиск наркодилера и помогает ему распространять наркотики за получение бесплатной дозы.

В ходе игры выявляется недостаточная способность участников пользоваться помощью психолога и возможностями «волшебной лавки». На это обращается внимание при разборе результатов первого дня. При продолжении игры на следующей сессии участники устраняют эти недостатки. Так, директор школы использует «волшебную лавку» для зарабатывания денег на ремонт школы. Для этого он привлекает педагогический коллектив и устраивает платный концерт силами участников. Создавшаяся атмосфера дружеского участия и безопасности позволяет проявить себя тем подросткам, которые в обычном общении испытывают трудности. Так, застенчивая девочка впервые в жизни решается выступить в организованном «концерте художественной самодеятельности» с песней. Видя ее смущение, несколько одноклассниц спонтанно начинают подпевать ей.

Иногда в процессе игры выявляются новые проблемы, актуальные для участников. Они могут быть обсуждены после завершения основной игры или с этой темы может начаться новая сессия. Обсуждение включает в себя малые ролевые игры, а также такие приемы, как построение скульптуры и др.

В числе проблем, предложенных для ролевых игр, были, к примеру, заседание педсовета по поводу неправильного поведения учащегося, проблема первого знакомства юноши и девушки …

В некоторых случаях участники разбивались на две подгруппы (если нужно было подготовиться к конкурсу и сыграть каждой группе мини-спектакль, посвященный актуальным проблемам молодежи). Работа в малых группах использовалась также для выполнения других заданий, таких как “сборы в дорогу”, когда группа “собирает чемодан” для одного из участников и кладет туда недостающие для него личностные качества, удаляя те, которые ему мешают.

Как показывает наш опыт, интерес подростков к обсуждению тематики девиантного поведения постепенно угасает, поэтому общая продолжительность игры может составить 5-6 сессий (суммарно это составляет 40-50 часов, т.е. время, равное краткосрочному варианту групповой психотерапии).

Наиболее важным результатом игры явилось то, что она стала тренировочной площадкой для апробирования подростками новых для себя видов антинаркотического поведения, включая такой опыт, как копинг-стратегии, выявление наркоманического поведения у окружающих, а также попыток вовлечения в этот процесс самого подростка, опыт противостояния групповому давлению и соблазнам, обращения за помощью (привлечения к разрешению проблем товарищей, взрослых - родителей, учителей, специалистов), опыт использования собственных ресурсов и способностей.

5.5. Эффективность

Нами было проведено 5 тренинговых групп по первому варианту (56 человек) и одна - по второму варианту (25 учащихся и 5 учителей). Непосредственный результат тренинга в виде влияния на аддиктивное поведение можно оценить следующим образом.

Полный отказ от употребления психоактивных веществ подростками из группы риска отмечается не более чем в 10% случаев. В основном это подростки, у которых аддиктивное поведение тесно связано с конкретной психологической проблемой и не обладает самостоятельной ценностью, а также вызывает дополнительные проблемы (повышенные финансовые затраты, дополнительные конфликты, связанные со снижением школьной успеваемости, которая для них актуальна, и др.).

Для 70% случаев характерен стабилизирующий эффект. Поскольку практически все подростки уже были знакомы со вкусом алкоголя, трудно было ожидать от них полного отказа от спиртного, особенно в отношении старшеклассников. Поэтому мы относим к положительному результату те случаи, когда употребление алкоголя не выходило за рамки эпизодического, а подростки, из группы риска, заметно снижали потребление алкоголя до “условно безопасных” размеров.

Около 20% подростков и после проведенного тренинга продолжали употребление алкоголя и курение в размерах, характерных для группы риска, несмотря на заметные поведенческие изменения. Для них были характерны глубокие личностные проблемы, употребление алкоголя имело многоаспектную мотивацию. В качестве положительного результата следует рассматривать тот факт, что все подростки, эпизодически употреблявшие наркотические и токсические вещества, прекратили их прием (катамнестический период - 1 год).

Указанные эффекты, по-видимому, объясняются положительным влиянием тренинга на тревожность и агрессивность, что подтверждается экспериментально-психологическими исследованиями. Методика ШРЛТ показала снижение (нормализацию уровня) реактивной тревожности уже в процессе одной сессии большой ролевой игры у 55% участников. Она осталась на прежнем (низком) уровне у 32% и повысилась до среднего уровня у 13%.

Наиболее показательными, на наш взгляд, являются проективные методики психологических исследований, которые выполнялись неоднократно (как минимум в начале тренинга и в конце). Характерно, что рисунки, выполненные участниками как первого тренинга (рис.1-4), так и второго (рис.5,6), отражали общие тенденции снижения агрессивности (рис. 1,4) и интеграции личности (рис. 2, 3, 5). При этом проективные методики выявили положительную динамику даже в тех случаях, где сам участник отрицал наличие существенных изменений (рис.4).

Помимо решения основной задачи большая ролевая игра имела еще один результат. По отзывам учителей, они раскрыли в учащихся новые, ранее им неизвестные качества, стали их лучше понимать, что снизило тревожность перед работой с ранее незнакомыми им классами.

В целом психологический тренинг подтвердил основные выводы, сделанные по результатам массового анонимного анкетирования учащихся, проведенного нами ранее.

В процессе проведения тренингов для ознакомления с методикой работы приглашались разные специалисты: врачи-психотерапевты, психологи, клинические ординаторы, социальные работники (всего более 10 человек). Некоторые из них присутствовали на 1-2 сессиях, другие участвовали в качестве котерапевтов на протяжении всего курса. В дальнейшем с каждым из них было проведено собеседование, во время которого они высказывали свою точку зрения относительно методики, а также оценивали свою возможность самостоятельного проведения подобных тренингов. Трое из них в дальнейшем самостоятельно проводили аналогичные тренинги.

На основании опроса специалистов и анализа их последующей работы по указанным методикам были сделаны следующие выводы. Во-первых, признана целесообразность проведения тренингов в предложенном виде. Во-вторых, около половины специалистов, ознакомившихся с методикой, высказали заинтересованность в самостоятельном проведении тренингов. В-третьих, успешность руководителя группы в большей степени зависит не от наличия клинических знаний и психотерапевтического опыта (которые несомненно также важны), а от его личностных качеств, среди которых ведущими являются следующие: осознанная мотивация на данный вид работы, способность к эмпатии, нестандартному мышлению и поступкам, толерантность к критике, чувство юмора, самоиронии.

5.6. Групповая психотерапия зависимостей

К настоящему времени является общепризнанным фактом, что психотерапия является важнейшим компонентом при лечении болезней зависимости. Групповая психотерапия у подростков играет особую роль в силу того, что для них повышенную значимость приобретает обратная связь, получаемая не от взрослых, а от сверстников.

Развернувшаяся дискуссия по поводу наиболее эффективного метода в групповой психотерапии у подростков (Кулаков С.А., 2000; Эйдемиллер Э.Г., 2001), по нашему мнению, не актуальна, поскольку каждый специалист выбирает наиболее подходящий для него метод. В этом случае можно согласиться с В.В.Батищевым (2000), что психотерапевтическая работа с наркологическими больными требует применения различных методик. Мы полагаем также, что в большей степени следует ориентироваться на подбор метода к группе, а не наоборот.

В настоящее время в Ивановской области групповая психотерапия с наркологическими больными проводится преимущественно в виде «марафона» продолжительностью 10-12 дней в условиях стационара с тщательным предварительным отбором больных, предусматривающим, в частности, наличие периода воздержания от наркотиков и активную мотивацию на участие в этой форме работы. В то же время больные, поступившие в стационар в связи с рецидивом наркологического заболевания, в групповую психотерапию вовлекаются лишь эпизодически.

С целью отработки модели психотерапевтической помощи мы провели три курса групповой психотерапии в детско-подростковом стационаре. Госпитализированные подростки в основном имели установку на снятие абстинентного синдрома и скорую последующую выписку. В связи с этим мотивация на участие в группе была чрезвычайно слабой.

Указанные обстоятельства диктовали условия формирования группы и применяемые методики. Традиционно групповая психотерапия среди указанного контингента проводится в закрытых группах (Кулаков С.А., 1988; Игонин А.Л., Иконникова Е.Ю., 1993), однако в наших условиях это было невозможно из-за ограниченности выбора (стационар на 15 коек) и разной длительности пребывания и сроков выписки больных, что определило выбор в пользу открытой группы. В связи с кратковременностью нахождения значительной части больных в стационаре привлекать их в группу приходилось еще до полного выхода из абстинентного состояния, иногда на четвертый-пятый день после поступления в больницу. Для усиления мотивации на участие в группе использовалось обещание дополнительных льгот по ослаблению ограничений режима в отделении.

Как правило, в группе присутствовало от 5 до 8 подростков. Продолжительность ежедневных занятий составляла от 1 до 1,5 часов. Существенным препятствием для эффективной работы группы была не только постабстинентная психопатологическая симптоматика, но и следующие характерологические особенности участников. Во-первых, установка на пассивное времяпрепровождение: подростки предпочитали в свободное время смотреть телевизор, играть в настольные игры, спать, или проводить его в разговорах друг с другом. Для всех них было характерно снижение собственной ответственности за результат лечения, в связи с чем наиболее значимым они считали медикаментозное лечение, и только двое из группы назвали наиболее значимым методом психотерапию. Во-вторых, повышенная отвлекаемость внимания, отсутствие интереса к темам, не затрагивающим непосредственно него, но актуальных для других. В-третьих, большинству подростков была свойственна алекситимия.

Указанные обстоятельства диктовали нам цели (задачи) психотерапии и применяемые методы. Основной задачей являлось добиться поведенческих изменений, уменьшить конфликтность и повысить мотивацию на пребывание в стационаре, что в дальнейшем могло бы способствовать, в случае продолжения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях, становлению ремиссии.

Общие принципы психотерапии были апробированы нами во время проблемно-ориентированных тренингов с учащимися школ, среди которых преобладали подростки с аддиктивным поведением. Базовым методом был выбран гештальт-подход. Этот выбор определялся следующими обстоятельствами: с одной стороны, позиция “здесь и сейчас” хорошо вписывалась в психологические особенности контингента, ориентированного только на события текущего дня, с другой стороны, ориентация на переживания, вербализация своих чувств требовались подросткам для получения навыка преодоления свойственной им алекситимии.

Рациональная и когнитивная психотерапия применялись преимущественно с целью разъяснения особенностей их заболевания и назначаемого лечения. Из поведенческой психотерапии использовался прием договора. Из позитивной психотерапии - ее главный принцип - рассмотрение проблемы в двух основных аспектах: чем она мешает и чем помогает. Применялись также ролевые игры для демонстрации конфликтных ситуаций и поиска путей выхода из них. Для снятия напряжения использовались физические упражнения и приемы релаксации.

Для усиления эффекта обратной связи с согласия участников группы использовалась видеозапись, которая затем коллективно просматривалась и обсуждалась. Как и следовало ожидать, наибольший интерес у группы вызвали первые видеозаписи, это было связано, в частности, с тем, что большинство участников ранее не видело себя на телеэкране. Просмотр оказал некоторое корригирующее влияние на вызывающе-демонстративное поведение некоторых из них. Интерес к последующим видеосъемкам постепенно угас.

Существенным моментом психотерапии является поиск личностных ресурсов, которые могли бы стать “зоной роста” личности. Для этого предлагалось рассказать о случае, когда подросток почувствовал себя победителем. К сожалению, ресурсы подчас оказываются очень слабыми или неадекватными. Так, один из подростков после минутного смущения, рассказал, что почувствовал себя победителем после того, как успешно обворовал с приятелем квартиру.

Нередко взаимоотношения между подростками и персоналом наркологического отделения строятся по принципу «Родитель – Ребенок», иногда соскальзывая на отношения заигрывания «Ребенок – Ребенок». Подобное характерно для взаимоотношений подростка с окружающим миром и, прежде всего, в его семье. Поэтому персонал вольно или невольно включается в его патологические паттерны. Некоторые наркологи в беседе с больными обильно пересыпают свою речь наркоманическим жаргоном, объясняя это необходимостью психологического присоединения, однако эта позиция нивелирует значимость последующей психологической работы, настраивая пациента на отношение к врачу как к «сообщнику». Неизбежно возникающие последующие поведенческие проблемы вызывают смену ролевых взаимоотношений на «Карающий Родитель– Ребенок». Получив соответствующее наказание в виде ограничения режима и назначения пиротерапии, больной получает прощение по сценарию «Возвращения блудного сына» и ролевые взаимоотношения трансформируются в схему «Прощающий Родитель – Ребенок» с последующим переходом к комфортной для обеих сторон позиции «Ребенок – Ребенок».

Для исключения такой игры в начале групповой терапии, кроме обычных правил, заключалась договоренность о запрете употребления жаргонных слов. Для этого проводилась соответствующая разъяснительная работа в виде микролекции с разъяснением основной медицинской терминологии. Ролевое взаимодействие преимущественно протекало по принципу «Взрослый – Взрослый», хотя позиция руководителя сохранялась близкой к директивной.

Большие затруднения у подростков вызывали задания на выражения своих чувств, а также на их вербализацию. Требовалось приложить много усилий, чтобы убедить их выполнить простейшие упражнения, так например, индивидуально поздороваться с каждым из участников. Это задание вызывало у них опасения «сделать что-то не так». Аналогичная тенденция была нами ранее выявлена во время тренингов с подростками, характеризующимися аддиктивным поведением. Она объясняется, видимо, большей частотой встречаемости алекситимии у данного контингента по сравнению с популяцией.

Для проработки нормативных статусов личности (Валентик Ю.В., 1999) использовались те же приемы, что и во время тренингов с учащимися. При этом были выявлены те же тенденции, но более выраженные. Так, в отдельных случаях они вообще не могли представить свое тело изнутри. Это отражало бедность их фантазии, которая проявлялась в неспособности выполнить и другое упражнение - “медитация о будущем”.

Если подростки из контрольной группы в медитативных рисунках отражали себя повзрослевшими, имеющими свою семью, то подростки с аддикцией как бы застыли в своем развитии, изображая фактически сегодняшний день. В некоторых случаях в рисунках присутствовал элемент наивной фантазии: например, на фоне бедной обстановки изображался дорогой лимузин.

Гораздо большую заинтересованность участники проявили к методу имаго-терапии. Предлагались традиционные образы, такие как луг. Вопреки нашим ожиданиям, у большинства подростков ассоциации были вполне адекватными, несмотря на наличие сохраняющегося влечения к наркотику и аффективные колебания. Традиционно наркоманические ассоциации в виде цветов мака отмечались только у отдельных подростков, имевших опыт употребления самодельного опия. Следовательно, данные ассоциации отражают не общие закономерности заболевания, а конкретные особенности личного опыта.

Для развития фантазии и образного мышления предлагались и другие проективные рисунки, например, изображение проблемной ситуации и ситуации после разрешения проблемы. Эти рисунки выполнялись с большим интересом и не вызывали существенных затруднений. Предлагалось выполнить также рисунок «Наш дом». Отмечалось определенное сходство этого рисунка в группе подростков с аддиктивным поведением и у больных зависимостями: отсутствие взаимодействия между участниками (отсутствие дверей в комнатах, каждый занят своим делом) и ощущение внешней угрозы у некоторой части группы. Так, подростки из стационара изобразили крепостную башню, а один из них нарисовал себя в виде рыцаря с мечом, закованного в латы; у подростков с аддиктивным поведением дом охраняла большая собака, а в бассейне плавал крокодил.

Попытка применения трансакционного анализа оказалась неудачной как в группе подростков с аддиктивным поведением, так и у подростков в стационаре. Связано это с тем, что применение метода требует высокой степени мотивации и определенного интеллектуального напряжения, активной личной работы. Подростки же стационара в большей степени были ориентированы на помощь извне, т.е. характеризовались экстернальностью, что отражалось в уменьшении доли личной ответственности за успех лечения, определяя ее размер от 5% до 50%. Эта тема также становилась объектом обсуждения.

Вопреки первоначальным опасениям, достаточно эффективной оказалась методика «горячего стула», использовавшаяся для проработки как межличностного, так и внутриличностного конфликта. В отдельных случаях эта методика вызывала бурно переживаемые чувства, например, когда демонстрировался диалог между больным и продавцом наркотиков или между «Я – нормативным» и «Я – патологическим». Эта методика помогала больному осознать особенности его патологического влечения, являлась своеобразным прививочным тренингом, повторное его использование показывало постепенное сужение зоны «Я – патологического» и расширение «Я – нормативного».

Для большинства подростков наркологического отделения оказалась характерной проблема нереализованных претензий на лидерство. Эта тема прорабатывалась с использованием метода «поводырь и слепой», последующее обсуждение выявило, что большая часть из них более комфортно чувствовала себя в позиции слепого. Этой же задаче служило упражнение на «прохождение по коридору» в образе уверенного, неуверенного и делового человека.

Проблема лидерства была тесно связана с проблемой создания внешнего имиджа благополучия. Видимо, по этой причине они менее охотно, чем другие подростки, в том числе и с аддиктивным поведением, выносили на групповое обсуждение свои глубинные проблемы. Для некоторых из них такими проблемами являлись темы, связанные с наркотиками, выявлявшие в группе две тенденции: «не могу молчать» и «не хочу говорить». Последняя позиция объяснялась преобладанием тенденций психологической защиты в виде отрицания и вытеснения, а на словах выражалась желанием «поскорее забыть наркотики». В связи с этим приходилось использовать дополнительные индивидуальные консультации, во время которых они раскрывались с неожиданной глубиной, сообщая о себе даже компрометирующие сведения, которые скрывали от окружающих. Именно в таких условиях прорабатывались наиболее значимые конфликты при помощи методики «горячего стула». Использовались также дополнительные занятия в малых группах (3-4 человека), которые создавались с учетом взаимной психологической совместимости и интересов.

Оценить влияние проводимой групповой работы на конечный результат лечения было весьма затруднительно, в частности, потому, что мы не имели возможности формировать общий психотерапевтический климат в отделении. Однако среди больных, участвовавших в группе, уменьшилось количество конфликтов, снизилось число нарушений режима отделения. В целом, как было указано выше, больные, получавшие психотерапевтическое лечение, выписывались в связи с нарушением режима в 7 раз реже, чем остальные. В процессе обсуждения перспектив на воздержание от ПАВ один из участников группы («клеевой токсикоман») в ответ на скептическое замечание другого участника в отношении перспектив его отказа от ПАВ заметил: «У меня были срывы, но тогда и группы не было».

Таким образом, наше исследование показало целесообразность проведения групповой психотерапии не только с больными, находящимися в ремиссии, но и в период сразу же после выхода из абстинентного синдрома.

Другие виды тренингов

Из всего разнообразия тренинговой работы следует обратить внимание на два вида тренингов, которые направлены на преодоление антиципационной несостоятельности и развитие творческих способностей, поскольку они играют существенную роль в генезе злоупотребления ПАВ.

Антиципационный тренинг (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002) относится к группе методов психотерапии «здравым смыслом» и направлен на формирование таких личностных качеств, как отказ от претензий («мне никто ничего не должен»), от однозначности при истолковании происходящих событий, от фатальности при истолковании будущих событий, а также выработку стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали» (по принципу «надейся на лучшее, но готовься к худшему»).

Тренинги развития креативности существуют в различных вариантах и описаны во многих пособиях (Клюева Н.В., Свистун М.А., 1992; Альтшуллер Г., Верткин И., 1994; Сборник психокоррекционных техник, 1994; Мастеров Б.М., 1996; Цукерман Г.А, 1997.; Гиппиус С.В., 2001; Алиева М.А. и др., 2001; Зинкевич-Евстигнеева Т.Д., Грабаренко Т.М., 2001). В их основе преимущественно лежит применение психологических упражнений, игр и методики «мозгового штурма».

Данные методики могут применяться на всех этапах профилактики от первичной до третичной. Овладеть этими методами могут как врачи, так и другие специалисты (клинические и школьные психологи и социальные работники).

5.8. Особенности психотерапевтической работы с родителями наркозависимых подростков

Проблемы созависимости и ее преодоления активно обсуждаются в отечественной литературе в последние 10 лет. А.Н.Булатников и др. (1998) впервые описали фазы реакции родителей на наркотизацию ребенка: 1) аффективная, 2) гиперконтроля, 3) экстернализации, 4) индифферентная. Наши наблюдения показывают, что эти фазы нередко сменяют друг друга в возвратно-поступательном порядке, на определенном этапе накладываясь друг на друга. Часто члены семьи находятся на разных этапах: так, отец может находиться в фазе гиперконтроля, запирая дочь в квартире и вставляя решетки в окна, а мать – в фазе экстернализации. Фаза гиперконтроля может быстро смениться индифферентной на период госпитализации подростка, и вернуться к фазе экстернализации в случае «неудачного лечения». Особенности созависимости в современном обществе в значительной степени обусловлены тем, что, по нашим наблюдениям, более 80% отцов наркозависимых подростков страдают алкоголизмом, поэтому нормальные отношения в таких семьях являются скорее исключением, чем правилом.

Первичное обращение за наркологической помощью чаще всего совпадает с фазой гиперконтроля. На этапе экстернализации родители оказываются занятыми поисками “хорошего доктора”, от которого зависит успешное лечение. В период указанных фаз наиболее ярко проявляется феномен слияния, описанный Ф. Перлзом (1996), выражающийся, в частности, в таких речевых стереотипах, как «мы лечились», «мы снова укололись». Родители оплачивают долги больных, ищут возможности анонимного (зачастую дорогостоящего) лечения, нередко ставя семью на грань разорения. Индифферентная стадия часто сопровождается отвержением, почти полным разрывом контакта, поскольку поддержание адекватных отношений оказывается слишком болезненным. Быстро наступающее дистанцирование у значительной части родителей обусловлено ослаблением эмоциональных связей с пьянствующими отцами еще до начала аддиктивного поведения подростков, что же касается матерей, то на них оказывает влияние истощение под влиянием возникающих семейных проблем, и поэтому период госпитализации они рассматривают как единственную возможность «отдыха». Свой негативный отпечаток накладывает также необходимость физического выживания в современных условиях, требующая полной отдачи физических и душевных сил.

В силу этих причин родители в период госпитализации приходят для беседы с врачом в лучшем случае только один раз, а из отдаленных сельских районов нередко не являются совсем, объясняя это отсутствием свободного времени. Приблизительно в каждом десятом случае они стараются задержать подростка в стационаре как можно дольше и под любыми предлогами не приходят за ними для выписки, требуя от врача «понять их положение».

Возникающая ремиссия вновь приводит к слиянию и возвращению к предыдущим этапам. Фаза гиперконтроля часто может проявляться повышенными требованиями к подростку, попытками «наверстать упущенное в воспитании», что вызывает напряженные отношения и является одним из факторов рецидива. Фаза экстернализации характеризуется доминирующим положением больного в семье, что позволяет ему манипулировать родителями, отношения с которыми складываются по принципу “пусть делает, что хочет, лишь бы не кололся”. Такое положение, как правило, существует не более 3 - 4 месяцев, а затем следует рецидив.

Наиболее эффективной в преодолении этих проблем представляется семейная психотерапия, в том числе и групповая, которой, однако, препятствуют организационные сложности: группа может функционировать только в вечернее время и в выходные дни. В Иванове такие группы создаются почти исключительно лишь в рамках платного лечения, что является сильным стимулирующим фактором как для родственников, так и для ведущего группу. В остальных случаях речь идет о краткосрочной индивидуальной психотерапии, приближающейся к психологическому консультированию.

Учитывая вышеизложенное, психотерапия должна носить интенсивный характер, максимально приближенный к проблемам конкретной семьи. Одной из важнейших задач ее является обучение поддержанию нормального контакта.

Большинство родителей, приходящих на первичную беседу к врачу, не имеет достаточных представлений не только о проблемах своих детей, но и о проблемах аддикции в целом, ссылаясь на отсутствие информации, что недостаточно убедительно, поскольку в настоящее время проблеме наркомании уделяется много внимания в СМИ. Эта тенденция характерна не только для семей с низким образовательным уровнем, но и для высокоинтеллектуальных родителей. По признанию матери больной, работающей в сфере искусства, она была в шоке, когда дочь на приеме у нарколога «стала говорить о каких-то «чеках». Другой больной, признавшись родителям в употреблении наркотиков (увидели следы инъекций), в течение года обманывал их, говоря, что «колется эпизодически, поэтому зависимости нет».

Указанные обстоятельства требуют проведения информирования по проблеме зависимостей. Для экономии времени во время первичной беседы им предлагается прочитать по усмотрению врача одну из существующих на эту тему книг для родителей. При следующей встрече обсуждаются темы, которые остались неясными после ее прочтения.

С.Б.Ваисов и С.А.Кулаков (2000) предлагают использовать методы психологической диагностики в психотерапии больных зависимостями. Мы использовали этот прием для работы с родственниками, предлагая им следующие экспериментельно-психологические исследования, которые выполняли также и подростки: иерархия жизненных ценностей заполняется родственниками от своего имени и от имени подростка; методика Дембо-Рубинштейн (модифицированный вариант - 9 шкал) также заполняется от имени подростка и сравнивается с мнением родителей; аналогично выполняется проксемический тест «Я и мое окружение», отражающий степень близости с родителями, друзьями, учителями и др.

Результаты указанных исследований затем сравниваются с результатами аналогичных методик, выполненных самим подростком. Это позволяет судить о том, как родители оценивают своего ребенка, насколько хорошо они его знают. Как правило, родители при этом совершают ряд открытий: в частности, узнают о том, что несмотря на конфликтные отношения, они остаются (чаще мать) ему самыми близкими людьми, что самооценка подростка гораздо ниже, чем они предполагали, и что они ошибались в значимости для него тех или иных жизненных ценностей.

Другим приемом, который можно рассматривать как развитие методики краткосрочной позитивной психотерапии (Ахола Т., Фурман Б., 2000), является вынесение отдельных проблем конкретной семьи на групповое обсуждение подростков, находящихся на лечении в наркологическом стационаре. Обсуждение происходит в отсутствие представителей семьи, что делает его более свободным. Итоговое мнение доводится до членов семьи. Так, большинством подростков был высказан совет родителям не возвращать наркоторговцам долги, сделанные дочерью, даже несмотря на шантаж, а обратиться к правоохранительным органам.

В целом следует заметить, что когда речь идет о других лицах, не затронутых эмоциональными связями с подростками, страдающими зависимостью, они могут высказывать вполне объективные суждения.

Вместе с тем, все усилия работы с родителями могут быть полностью нивелированы разрушительным действием пьянства отцов, поэтому не менее важной задачей является работа по привлечению их к лечению.