АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ

ГЛАВА 6. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ.

Отмечаемое увеличение потребления психоактивных веществ молодежью на фоне низкой эффективности лечения наркологических заболеваний является одной из угроз национальной безопасности страны. Особое беспокойство вызывает непрерывный рост зарегистрированных наркологической службой больных наркоманией (в Ивановской области с 1995 по 1999 гг. в 3 раза), в то время как число состоящих под наблюдением потребителей (без зависимости) остается на прежнем уровне (и даже несколько снизилось) с 1996 г. Это свидетельствует о низкой выявляемости потребителей ПАВ и недостаточной эффективности вторичной профилактики (т.е. работы с группой риска). Все это заставляет обратить особое внимание на первичную профилактику.

Анализ представленных материалов показывает значительную общность социально-психологических характеристик потребителей ПАВ, независимо от вида употребляемого вещества: алкоголь, наркотик или токсическое вещество.

В научной литературе на протяжении многих лет обсуждается вопрос о первичности и вторичности тех или иных феноменов, наблюдаемых при изучении лиц с аддиктивным поведением и больных наркологическими заболеваниями. Решение этой проблемы может дать дополнительные аргументы для определения стратегии ранней профилактики наркологических заболеваний.

Основной вопрос - характер личностной патологии, наблюдаемой у наркологического контингента, и его происхождение. Полученные нами данные позволяют утверждать, что характерологические уклонения, регистрируемые у несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, в основном являются преморбидными свойствами личности. Как правило, начало злоупотребления совпадает с периодом пубертатного криза, одним из симптомов которого является алкоголизация и употребление токсических и наркотических веществ. Наблюдаемые характерологические и поведенческие особенности, которые нередко воспринимаются как изменения личности, на самом деле, если не являются преморбидными особенностями, то отражают клиническую картину генерализованной формы влечения к ПАВ. Динамическое наблюдение подростков в период ремиссий свидетельствует о том, что по мере угасания влечения к ПАВ, исчезают те признаки, которые рассматривались как изменения личности.

Возможно, что генерализованная форма влечения играет гораздо большую роль в клинических проявлениях абстинентного синдрома, чем это принято считать в настоящее время. В пользу этого говорит то, что купирование АС при наркотоксикоманиях с одинаковой эффективностью происходит при применении препаратов, действующих на разные патогенетические механизмы: дезинтоксикации с применением различных препаратов, воздействующих на внутренние органы и пиротерапии. Кроме того, в ситуации, требующей сокрытия болезни (например, при аресте), АС проявляется гораздо с меньшей выраженностью, чем в больнице. Можно предположить, что значительная часть соматических симптомов АС имеет психологическое объяснение. Однако эта тема требует дальнейшего специального исследования.

Две преобладающие мотивации употребления ПАВ - гедонизм и субмиссия отражают особенности подростковой субкультуры и тенденции, наблюдаемые в обществе. Подростковая субкультура достаточно жестко определяет стиль поведения, а насаждаемая общественная потребительская мораль требует “взять от жизни все”. В силу этих причин в наибольшей степени уязвимыми в отношении приобщения к ПАВ оказываются подростки, имеющие в характере гипертимный, возбудимый и неустойчивый радикалы, а девушки - также и истерический.

Наше исследование не подтвердило традиционных представлений о большей распространенности аддиктивного поведения в cузах (ПТУ и техникумах) по сравнению с другими учебными заведениями. Не выявилось также различий и между лицеем и обычной одиннадцатилетней школой. Можно предположить, что стиранию этих различий способствует все более широкое распространение потребления ПАВ в подростковой популяции.

По мнению А.Е.Личко и В.С.Битенского (1991), приобщение к ПАВ определяется психологическими, а формирование зависимости - биологическими факторами. Наши данные в целом подтверждают это мнение: неблагоприятная наследственность, наличие церебральной органической патологии являются ведущими факторами формирования зависимости. Можно предположить, что значительное преобладание ПХФЛ неустойчивого типа среди зависимых подростков определяется как наследственными биологическими факторами, так и социально-психологическими. Существенную роль играет неблагополучие в семье, под которым имеется в виду ее распад, а также нарушенные отношения между родителями (партнерами), злоупотребление алкоголем и другими ПАВ. Эти обстоятельства сами по себе играют психотравмирующую роль, а также сказываются через воспитание, которое значительно чаще имело отклонения в семьях потребителей ПАВ и зависимых. При этом распад семьи в большей степени сказывается на мальчиках, чем на девочках.

Изначально среди подростков, злоупотребляющих ПАВ, высока доля дезадаптированных личностей, при этом дезадаптация наиболее выражена в группе химически зависимых. Она проявляется нарушением межличностных отношений, негативном отношении к учебе и сниженной успеваемости (два последних особенно характерны для группы зависимых). Дезадаптация обусловлена преморбидными характерологическими уклонениями. Ведущее значение среди них для приобщения к ПАВ и формирования болезни имеет неустойчивый радикал.

Система отношений с микросоциумом оказывается нарушенной еще до начала злоупотребления ПАВ, которое усугубляет ситуацию особенно на этапе формирования зависимости. Одной их наиболее важных неудовлетворенных потребностей подростков, особенно характеризующихся аддиктивным поведением и зависимостью, является потребность в уважении и безусловной любви. На это указывает следующее: характер претензий, предъявляемых окружающим, особенности воспитания, взаимоотношения между подростками и родителями. Отношение родителей к таким подросткам характеризуется не только объективным недостатком внимания (родители мало интересуются проблемами подростков, уклоняются от контактов с педагогами и психологами), но и проявляют свою любовь соразмерно тому, насколько подросток удовлетворяет их ожидания.

Более явное влияние оказывает злоупотребление ПАВ на поведенческий компонент: по мере вовлечения в алкоголизацию и наркотизацию увеличивается число нарушений общественного порядка.

С учетом изложенного следует, что первичная профилактика должна носить не только коррекционный, но и лечебный характер. Основные лечебные усилия должны быть направлены на компенсацию резидуально-органических поражений головного мозга. В связи с этим возрастает роль врачей-педиатров. Гораздо более эффективными их усилия могли бы быть и в выявлении наркологических заболеваний и направлении детей и подростков к наркологам.

Возраст приобщения к ПАВ и первого опьянения не играют существенной роли в последующем злоупотреблении и формировании зависимости, однако темп ее формирования у подростков по сравнению со взрослыми оказывается достаточно высок. Это влечет за собой гораздо более глубокие нарушения адаптации.

Прием ПАВ на начальном этапе смягчает отрицательные эмоции, прежде всего такие, как чувство вины и стыда, то есть выполняет роль своеобразного адаптогена. Формирующаяся зависимость “пробивает” этот защитный барьер и усугубляет негативные эмоции.

Группа подростков с аддиктивным поведением является не промежуточным звеном между контрольной группой и больными зависимостями, а сложным конгломератом разных типов, часть из которых в дальнейшем будет страдать наркологическими заболеваниями, другие уменьшат потребление алкоголя и откажутся от нелегальных ПАВ, войдя в контрольную группу, а третьи будут оставаться в группе аддиктивного поведения, и их дальнейшая судьба окажется зависимой от степени его выраженности, особенностей взросления и соматического состояния.

Исходя из вышеизложенного, можно предложить следующие блоки мишеней для психотерапии у подростков с АП и зависимостью.

1. Личностно-характерологический блок.

Нарушенная самооценка.

Затруднения в проявлении эмоций, подавление чувства вины и стыда.

Ригидное следование к цели без учета обстоятельств.

Психологические защиты, связанные с употреблением ПАВ.

2. Коммуникативный блок.

Нетерпимость к чужому мнению, неспособность признать свои ошибки.

Недоверие к окружающим, неспособность адекватно пользоваться посторонней помощью.

Ранняя половая жизнь.

Неспособность сопротивляться постороннему давлению (конформность, зависимость).

Дефицит безусловной любви в семье.

3. Познавательные.

Социально-педагогическая запущенность.

Эгоцентрическая антиципационная несостоятельность.

4. Психопатологические.

Влечение к ПАВ.

Невротические и неврозоподобные расстройства.

Аффективные реакции.

Патохарактерологические расстройства.

Легкие когнитивные расстройства.

Значимость этих мишеней будет отличаться в различных группах. Так, при профилактической работе с несовершеннолетними, не вовлечеными в злоупотребление ПАВ, лидирующую роль займет коррекция личностно-характерологического и коммуникативного блоков (в первую очередь нарушенная самооценка, нетерпимость к чужому мнению, дефицит безусловной любви в семье). При АП будут присутствовать все симптомы-мишени обоих блоков, а также познавательный блок. При работе с зависимыми на первый план выйдет работа с психопатологической симптоматикой, хотя при этом не утрачивается значимость коррекции мишеней первых трех блоков.

Лечение подростков, как правило, не требует сложных медикаментозных методов (за исключением случаев передозировки), важнейшим его элементом является психотерапия.

Одной из причин низкой эффективности лечения является отсутствие промежуточного звена между стационаром и поликлиникой, в связи с чем нарушается этапность лечения и подросток оказывается в условиях резкого ослабления поддержки после выписки их наркологического стационара.

Основные принципы первичной профилактики, такие как системность, последовательность, аксиологичность, учет возрастного аспекта достаточно хорошо освещены в литературе. В связи с этим остановимся на наиболее существенных дискуссионных моментах, вызывающих наибольшие споры.

Большая часть профилактических программ склоняется к ориентации молодежи на абсолютное воздержание от всех ПАВ, не дифференцируя их. Такая позиция, по мнению С.Ю.Слоневской и др. (2001), снижает эффективность профилактики: вызывает непонимание позиции государства, конфликты с родителями, большая часть которых занимает позицию «умеренного употребления» алкоголя. Наши наблюдения за деятельностью сторонников программы воспитания по Г.А.Шичко подтверждают эмоционально агрессивное отношение его сторонников к «умеренно пьющим». Более того, именно такое отношение считается его последователями положительным результатом. Формирование нетерпимости к личному выбору других законопослушных членов общества неизбежно будет распространяться и на другие, кроме ПАВ, сферы взаимоотношений и может привести к дезадаптации в обществе. Кроме того, мы полагаем, в отличие от А.Н.Маюрова (1987), что эффективно проповедовать трезвость может только человек, однозначно ее придерживающийся.

Более разумно представляется позиция тех направлений профилактики, которые однозначно возражают против употребления наркотических и токсических веществ и стремятся оттянуть возраст приобщения «легальному наркотику» – алкоголю. Вместе с тем, такой подход, если он декларируется по принципу «вы еще маленькие и вам нельзя», может привести к обратному результату. Инициаторы внедрения в России профилактической программы «Спасибо – нет!» Ю.В.Валентик и Г.А.Потемкин считают, что эффект от внедрения программы станет наиболее явственным тогда, когда в движение будет вовлечено более половины всей молодежи. Однако на сегодняшний день уже к девятому классу средней школы число знакомых со вкусом алкоголя превышает число трезвенников, а к выпускному классу практически все учащиеся употребляют алкоголь, и группа риска достигает половины. Поэтому масштабная первичная профилактика «в чистом виде» возможна лишь с учащимися младших классов школы. По мере движения к старшим классам она должна заменяться вторичной, ориентированной на группу риска. На практике такое разделение достаточно сложно, поскольку даже среди социально активной молодежи группа риска достигает 1/4. В этом случае неизбежно предполагается работа со смешанной группой, где аддиктивные подростки будут составлять значительную часть.

Возможна ли в этом случае жесткая ориентация на абсолютную трезвость, когда в зоне риска оказывается относительно благополучная молодежь? В этом случае, по нашему мнению, реальным ориентиром является концепция «уменьшения вреда». Убедить семнадцатилетнего подростка, злоупотребляющего алкоголем, в необходимости абсолютной трезвости на предстоящий год, с последующим допущением умеренного употребления алкоголя, представляется весьма затруднительным. Поэтому мы полагаем, что в подобных случаях даже снижение потребления алкоголя до количеств, условно безопасных для здоровья, представляется положительным результатом.

На протяжении многих лет в профилактике злоупотребления ПАВ преобладал медико-центрический подход. На сегодняшний день профилактика представляет собой достаточно хаотичный набор методов от массовых акций до индивидуального шефства. Попытаемся дать оценку проводимым в настоящее время мероприятиям, укладывающимся в рамки понятия первичной профилактики. Ее осуществляют как государственные учреждения, так и общественные организации.

Деятельность наркологического диспансера в основном имеет просветительский характер - чтение лекций для учащихся, их родителей и педагогов.

В настоящее время в Ивановской области, так же как и в других регионах, действует несколько общественных организаций, поставивших своей целью первичную профилактику и реабилитацию наркозависимых.

Областная общественная организация МИВАД (Молодежное ивановское антинаркотическое движение) и программа «Спасибо – нет!» готовят волонтеров для профилактической работы. Первая использует преимущественно нарративный подход, вторая - поведенческий. Основные мероприятия: социальная реклама, тренинги, массовые акции. Обе организации имеют финансовую поддержку: первая - на уровне области, вторая - от международных организаций, поскольку входит в структуру, поддерживаемую ООН.

Организация «Матери против наркотиков» включает в себя немногочисленное активное ядро матерей, дети которых страдают наркоманией. Основное направление деятельности – просвещение населения и оказание психологической поддержки больным и их семьям. Возможности организации весьма ограничены, поскольку отсутствует финансовая поддержка.

Каково отношение молодежи к больным наркоманией? Еще недавно оно было агрессивное, реже – сочувственное (Лисковский О.В., Яцынович В.А., Штин А.В., 1995). Нами был проведен опрос молодежи – участников одного из круглых столов (25 человек) – организованного по программе фонда Фридриха Наумана «Либеральные клубы». Участники ожидали, что круглый стол может удовлетворить следующие их потребности: развитие способности к дискуссии; общение со сверстниками; получение информации о наркомании и методах противодействия ей; обучение некоторым формам профилактической работы; налаживание сотрудничества по профилактике наркомании с заинтересованными организациями; получение информации о путях спасения друзей от наркомании.

Участникам был предложен вопрос: «Наркоман для меня - это …». Число ответов не ограничивалось, поэтому их сумма превышает количество участников. Все высказанные суждения о больных наркоманией можно распределить на несколько групп.

1. Человек слабой воли (слабохарактерный, безвольный, неспособный решать свои проблемы, поддающийся чужому влиянию, его легко обмануть) – 15%.

2. Человек, потерявший цель в жизни (неспособный ничем заняться, отчаявшийся, лишившийся радостей нормальной жизни, живущий неполноценной жизнью, не понимающий ее сути) – 15%.

3. Человек, нуждающийся в помощи (больной, несчастный, попавший в беду, неспособный выйти из тупика без посторонней помощи, нуждающийся в лечении) – 28%.

4. Человек, представляющий угрозу для общества (опустившийся, способный пойти на преступление для получения наркотиков, безнадежный, неспособный себя контролировать, безответственный, без будущего, помогать ему бесполезно) – 20%.

5. Человек, отвергнутый обществом (неизлечимо больной, потерявший себя из-за отсутствия к нему внимания окружающих, живущий только в кругу себе подобных, несуществующий для общества) – 17%.

Неклассифицированными остались 5% ответов с нечеткими определениями («аутсайдер», «такой же, как и все»).

При дискуссии о методах решения этой проблемы, было выдвинуто 22 различных суждения, которые можно разделить на три приблизительно раные группы. Позитивные: любому человеку следует оказывать медицинскую помощь; наркоманов надо лечить, также как лечат больных гриппом; необходимо изменение отношения общества к наркоманам; каждый человек имеет право на ошибку, но для ее исправления необходима помощь. Негативные: зачем помогать человеку, который по доброй воле стал принимать наркотики; их необходимо изолировать от общества; это «конченные» люди. Нейтральные: наркоман не вписывается в общество нормальных людей, так как у него есть свое, которое его удовлетворяет; надо разъяснять людям, что наркомания- это бизнес, на котором зарабатывают большие деньги; наркоман – это заложник социально-экономической нестабильности.

Участники акцентировали внимание на необходимости активизации работы Государственной Думы в плане внесения поправок в УК в виде ужесточения наказания (вплоть до смертной казни) за распространение наркотиков, а также поправок в бюджет (увеличение финансирования соответствующих программ). Сочтено необходимым также активизировать работу общественных организаций (волонтерское движение, создание коммун для реабилитации больных наркоманией, организация досуга молодежи). Особое внимание обращено на роль средств массовой информации

Проведение круглого стола показало, что современная молодежь обеспокоена проблемой наркомании. Основная часть социально активной молодежи достаточно толерантна к больным наркоманией и готова принять активное участие в различных формах профилактической и реабилитационной работы. Негативное отношение к больным наркоманией является следствием психологических стереотипов, распространенных в населении.

Таким образом, молодежь имеет желание участвовать в профилактический работе, но насколько она готова к ней?

На одном из мероприятий МИВАД участникам было дано задание создать символический образ волонтера. Оказалось, что волонтер ими ассоциируется с «суперменом» из известного американского фильма или с ангелом, который призван спасать подростков, погрязших в употреблении ПАВ. Для спасения он пропускает их через стиральную машину и развешивает для «просушки» на веревочке. Такая позиция может стать основой для психологической игры, где волонтер выступает в роли «Спасителя» (по Э.Берну). Та же тенденция отмечается в деятельности организации «Матери против наркотиков», активисты которой стремятся привлечь к лечению больных по методикам, подразумевающим максимальную ответственность врача за успех лечения (например, доктора Назаралиева).

Рассмотрим конкретное содержание мероприятий.

Массовые антинаркотические акции в последние годы завоевали популярность, однако эффективность таких мероприятий трудно оценить, особенно если учесть достаточно большие затраты на выпуск рекламной продукции, которая, по нашему мнению, не всегда доходит до нужного адресата.

Косвенно о недостаточной эффективности таких мероприятий можно судить по проведенному в Иванове эксперименту – неделе бесплатного анонимного консультирования и лечения подростков с зависимостями. Население было оповещено об акции за неделю по телевидению и через газеты, однако в течение последующей недели обратилось всего лишь три человека, из них один уже ранее лечился. Однако проведение таких мероприятий все же имеет смысл, поскольку может способствовать более раннему выявлению лиц, употребляющих ПАВ, но для этого они должны стать систематическими, поскольку от получения информации до принятия решения в подобных случаях иногда требуется достаточно большое время.

Антинаркотическая социальная реклама находится в числе ведущих направлений работы молодежных организаций. За это время в области проведено два конкурса на лучший антинаркотический плакат и программу профилактики. Социальная реклама является катализатором для организации других мероприятий, способствует увеличению численности участников движений. Проведено два областных семинара для руководителей движений, на одном из них продемонстрированы конкретные методы работы.

Вместе с тем, на наш взгляд, движения, ориентированные на преодоление каких-либо отдельных проблем, имеют значительные ограничения. Сами понятия «антинаркотический», «антиалкогольный» несут в себе психологический заряд преодоления негатива, но не всегда указывают позитивную альтернативу.

Много нареканий вызывает информация через СМИ. Ими часто применяется тактика запугивания. В отношении подростков она не только не эффективна, но и дает обратный результат (Гульдан В.В., Корсун А.М., 1990). Более того, в погоне за сенсацией СМИ нередко фактически пропагандируют наркотизацию, рассказывая о методах и эффектах употребления ПАВ.

Массовым тиражом в последние годы выходят различные пособия для широкого круга читателей. Подаваемая в них информация также не всегда адекватна поставленным задачам. К числу негативных факторов относится безадресность информации. Мы считаем, что она должна различаться в зависимости от контингента, к которому адресована: интактное население, потребители или больные, а также их родственники. Авторы же многих пособий по профилактике не удержались от соблазна создать «универсальное издание» для всех – от больных до специалистов. Критический анализ одного из подобных изданий изложен нами в статье (Худяков А.В., 2001). В силу этих причин информационный подход нуждается в более подробном анализе и разработке новых методик.

Лекции специалистов, как видно из обзора литературы, имеют весьма неоднозначную оценку. Одни авторы подвергают сомнению их пользу (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Дереча В.А., Карпец В.В., 2000), другие же (Подростки и наркотики…, 1999) наоборот указывают на большую эффективность. Мы полагаем, что столь противоречивые утверждения, основанные на результатах изучения мнения различных групп населения, ориентирующихся на личный опыт, свидетельствуют скорее не об эффективности самих форм, а об уровне подготовки специалистов, которая заметно различается. Так, во время проведения круглого стола с молодежью, участники критически отозвались о качестве одной из прослушанных ими ранее лекций, поскольку лектор, призывавший отказаться от курения, оказывается сам курит и не собирается расстаться с табаком. В то же время приходилось слышать и положительные отзывы о лекциях, которые были прочитаны заинтересованными людьми, вовлекавшими подростков в дискуссию.

Мы убеждены, что лекции в коллективах учащихся не следует заявлять как антиаддиктивные. Их основной контекст должен решать задачу сохранения здоровья. Наш опыт чтения лекций позволяет высказать некоторые рекомендации.

Как правило лекции, особенно со старшими подростками, проводились в отсутствие учителей, что создавало обстановку большей свободы и откровенности. Учащимся раздавались листочки со списком 12 основных жизненных ценностей (см. главу 3) и предлагалось составить их иерархию. В ходе последующей короткой дискуссии выявлялось, какое место в системе их ценностей занимает здоровье. Далее предлагалось определить критерии здорового человека, рассказать, как он выглядит, и чем отличается от больного. Что мешает людям быть здоровыми? Какую роль играют в этом вредные привычки, какие из них им известны? Во время беседы разговор неизбежно заходил о ПАВ. Предлагалось рассказать, что им известно об этих веществах. Есть ли у ребят знакомые, применяющие ПАВ, чем они отличаются от других людей и какие у них возникают проблемы? В случае достижения доверительного контакта задавался вопрос: пробовал ли кто-либо из присутствующих наркотические или токсические вещества? Собирается ли он их и далее принимать, а если прекратил, то почему? Здесь можно обсудить мотивы приобщения к ПАВ, показать иллюзорность этого пути. Обращается внимание на корыстные интересы наркоторговцев, нередко предлагающих первую дозу в качестве подарка. Обсуждается способ отказа от такого предложения.

В целом лекция строится по принципу: идти вслед за вопросами слушателей, не давая им информации, которая их не интересует. В частности, мы избегаем описания психических эффектов ПАВ. Во время лекций выявляются типичные заблуждения молодежи относительно неопасности редкого употребления “легких” наркотиков, о пользе умеренного употребления спиртных напитков. В значительной степени это мнение формируется под влиянием рекламы и псеводонаучных статей в газетах, являющихся также скрытой рекламой. В связи с этим лектор должен достаточно хорошо ориентироваться в подобной продукции СМИ и уметь давать аргументированные ответы. Следует отметить, что в настоящее время противостоять негативному давлению СМИ на осознанном уровне гораздо проще, поскольку слепое доверие к прессе, радио и телевидению в настоящее время исчезло. Однако остается влияние, основанное на неосознаваемых механизмах, которое необходимо перевести на осознаваемый уровень. Подростки обычно в этом принимают живое участие. Так, при анализе рекламы пива было обращено внимание, что оно подается как способ заслонить проблемы. В частности, бутылкой пива заслоняется оторвавшийся край обоев. Один из подростков при этом добавил, что если обои будут отрываться и дальше, то придется поставить еще одну или две бутылки.

Приведенные примеры профилактической работы на сегодняшний день являют собой фрагменты в целом несистематизированных усилий разных организаций. С целью объединения профилактической работы различных организаций по нашей инициативе и при поддержке комитета по делам молодежи при Администрации г. Иванова создан специальный общественный совет, имеющий совещательные права и способный влиять на принятие решений в области профилактических мероприятий, в частности на выделение финансовых средств.

В целом объектом комплексной системы мер профилактики, по нашему мнению, должны быть не только сами подростки, но и их семьи, а также учителя.

Работа с подростками включает в себя информационное направление и психологические тренинги. Под информационным направлением мы понимаем не только лекции, но и в большей степени воспитание через предмет или «скрытую информационную интервенцию». Преимущество донесения информации через учебные предметы заключается в ненавязчивости метода, возможности сделать самостоятельные выводы и, в то же время, использовании авторитета признанных личностей: ученых, историков, писателей, философов. Однако учителя - предметники не имея необходимых пособий, даже при желании не могут эффективно использовать свои уроки для профилактической работы.

Для ликвидации этого пробела нами опубликованы два пособия по антиаддиктивному воспитанию учащихся на уроках истории и литературы, которые написаны с учетом современной учебной программы и позволяют учителю самостоятельно решать, в каком объеме использовать полученную информацию на уроках.

Система взаимодействия специалистов в вопросах профилактики представлена обобщенно на рис. 5. В схеме указаны только основные формы работы. Сюда не включены массовые акции, индивидуальное шефство, в которых может принять участие любой представитель, имеющий достаточную подготовку. Под «другими специалистами» понимаются представители разных специальностей (сотрудники правоохранительных органов, юристы, журналисты и др.), подготовленные должным образом для ведения профилактической работы.

Роль различных элементов профилактической и реабилитационной работы представлена в табл. 36.

Отдельно следует рассмотреть роль в профилактике консультантов - излечившихся больных наркоманией. Традиционно они привлекаются к работе с больными наркоманиями в процессе лечения и реабилитации. В отношении их воздействия на здоровых подростков высказываются опасения, что последние могут сделать неправильные выводы о несерьезности последствий употребления наркотиков. Наш опыт свидетельствует об обратном. Образный рассказ о проблемах, с которыми сталкивается больной, производит на слушателей сильное впечатление. При этом консультант может выступать, афишируя себя не как бывшего больного, а как очевидца событий, с которыми ему пришлось столкнуться. Такое возможно, например, при массовых молодежных акциях.

Психологическое благополучие учителей является одним из непременных условий успешного внедрения программы профилактики. В общении с учителями подростки проводят в целом больше времени, чем с родителями.

Вместе с тем, одной из проблем современной школы является синдром «эмоционального выгорания» педагогов. Из 15 учителей средней школы, проанкетированных нами при помощи опросника на выявление степени «эмоционального выгорания» (Бойко В.В., 1999), только у четверых не было выявлено симптомов указанного синдрома. У пяти учителей отмечались отдельные симптомы, а у шести – формирующиеся или сформированные фазы (симптомокомплексы), преимущественно – «резистенция», характеризующаяся сопротивлением нарастающему стрессу, и «истощение», проявляющееся падением энергетического тонуса. Из конкретных симптомов наиболее часто встречались: тревога и депрессия, неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, редукция профессиональных обязанностей, а также психосоматические и психовегетативные нарушения. Реже встречались такие симптомы, как переживание психотравмирующих обстоятельств, расширение сферы экономии эмоций и личностная отстраненность. Не было выявлено таких симптомов, как неудовлетворенность собой, загнанность в клетку, эмоционально-нравственная дезориентация, эмоциональный дефицит.

Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой распространенности симптомов эмоционального сгорания, с одной стороны, а с другой – свидетельствуют о наличии достаточных личностных резервов для психологической коррекции и указывают на мишени для психотерапии. К числу последних относятся: наличие психотравмирующих обстоятельств, отрицательных эмоций, психического истощения и психосоматических расстройств. Для профилактики этого синдрома в настоящее время практически не предпринимается никаких мер.

Мы сочли необходимым разработать психотерапевтическую программу для педагогов. Ее отработка началась в рамках проводившихся нашей кафедрой циклов усовершенствования школьных психологов. Перед нами стояла задача подобрать эффективный метод групповой психотерапии, позволяющий в короткое время решить основные задачи. Вместе с тем, препятствием эффективной групповой психотерапии могло стать достаточно близкое знакомство участников группы. Поэтому были выбраны методики трансперсональной психотерапии: голотропное дыхание и ребефинг, которые позволяют достаточно глубоко проработать проблему без обязательного обсуждения ее в группе. Результат вполне оправдал наши ожидания. Самоотчеты участников показывали, что они освободились от некоторых невротических симптомов, налаживалось более тесное эмпатическое общение.

В дальнейшем групповая психотерапия с учителями-предметниками проводилась в клинике медицинской академии. Большинство педагогов страдали вегето-сосудистой дистонией и различными психосоматическими расстройствами. С целью обследования и лечения они госпитализировались на два отделения клиники в период школьных каникул. Параллельно с соматическим лечением ежедневно проводились сессии групповой психотерапии. Попытка перенесения вышеописанного опыта на коллектив учителей-предметников оказалась менее успешной. Несмотря на предварительное ознакомление с методом, его целями, сама техника трансперсональной терапии была воспринята некоторыми участниками с недоверием, возникавшим на почве необычности методики, а также в связи с религиозными убеждениями. Вскоре пришлось перейти к традиционным групповым методам. Численность группы не превышала 8 человек, продолжительность каждой сессии – около трех часов. При двухнедельном пребывании в стационаре общий бюджет времени составил около 35 часов, что соответствует принятым стандартам продолжительности существования группы.

Предварительные опасения, что педагоги не смогут быть достаточно откровенными в присутствии коллег по школе, в процессе работы не оправдались. Откровенность участников оказалась столь высокой, что порой опережала групповую динамику. Всего было проведено пять групп, в том числе одна – с директорами школ и их заместителями. Работа строилась по традиционным принципам с применением гештальт-подхода, ролевых игр и некоторых приемов позитивной психотерапии.

Кроме описанных в главе V методик, применялось также рисование мандалы, отражающей объекты (как одушевленные, так и неодушевленные), окружающие каждого на работе. При обсуждении нарисованного выявились некоторые особенности. Так, у части педагогов на рисунке отсутствовали коллеги, а у других учащиеся.

Здесь, так же как и в случае с подростками, возможности формирования группы были минимальными. В связи с этим, в одной из групп оказалась, в частности, больная шизофренией в состоянии неустойчивой ремиссии, что представляло для руководителя дополнительные трудности. На начальном этапе терапии наблюдалось усугубление неврозоподобной симптоматики. Вместе с тем, в дальнейшем именно эта больная оказалась самой активной участницей в группе. К концу функционирования группы ее состояние заметно стабилизировалось: выровнялось настроение, нормализовался сон, повысилась работоспособность. Спустя некоторое время коллеги по работе заметили, что она стала больше следить за своей внешностью, одеждой, тогда как раньше была к этому равнодушна. Эта динамика состояния позволила в дальнейшем снизить дозу поддерживающего лечения психотропными препаратами в два раза.

Групповой процесс не заканчивался во время психотерапевтической сессии. Участники группы по вечерам в клинике проводили «клубные встречи», на которых в той или иной форме обсуждали свои проблемы. Особую пользу от таких клубов отмечали директора школ, которые могли в неформальной обстановке вне дефицита времени поделиться своим опытом друг с другом.

В конце тренинга участникам предлагалась анкета, в которой были перечислены основные потребности: общение, выявление проблем, поиск их решения, разрешение проблем, углубление самопознания, приобретение новых знаний, приобретение новых друзей, прохождение лечения, излечение, отдых, получение положительных эмоций. Каждая потребность оценивалась по трем позициям исходя из 6 баллов: актуальность, ожидание удовлетворения, реальное удовлетворение. Оказалось, что у большинства участников реальный результат соответствовал ожиданиям или немного их превосходил (особенно это касалось приобретения новых друзей).

Реализация предложенной программы невозможна без широкого привлечения к ней школьных психологов. В какой степени они готовы к ней?

Мы провели экспресс-анкетирование тридцати психологов, работающих в системе школ и дошкольных учреждений. Оказалось, что только четверо из них имеют базисное образование по психологии, остальные получили его на курсах переподготовки и работали ранее учителями-предметниками. Мотивом перехода на работу психолога наиболее часто являлась невозможность трудоустройства по прежней специальности и профессиональная неудовлетворенность. Таким образом, большинство опрошенных выбрали новую специальность не по призванию, в связи с чем на вопрос о желании работать психологом в другой сфере половина из них ответила утвердительно. В числе возможных сфер деятельности назывались следующие: торговля, реклама, шоу-бизнес, частная практика и др., в том числе и любая сфера «где деньги платят».

Подавляющее большинство психологов определяет объем и характер работы самостоятельно, в результате чего деятельность разных специалистов существенно различается. Так, психологическое тестирование занимает от 10% до 80% в бюджете времени, значительно колеблется соотношение групповой и индивидуальной работы (в среднем поровну).

Групповая работа проводится как с учащимися, так и с педагогами, в виде тренингов, сопровождаемых лекциями. Основными направлениями тренинговой работы являются: общение, личностный рост, обучение эффективным стратегиям поведения в конфликтных ситуациях, развитие творческих способностей. Кроме этого, с учащимися проводятся тренинги по преодолению стресса при подготовке к экзаменам, а с родителями - тренинги родительской эффективности. Теоретической базой проводимых тренингов в основном являются методы гештальт-терапии, ролевые игры и психодрама. Некоторые психологи признались, что сознательно избегают групповой работы, так как считают эту форму работы слишком трудозатратной и не соответствующей уровню оплаты их труда.

Основной заявленной причиной обращения к психологам в большинстве случаев являются конфликты с родителями, учителями (воспитателями) и сверстниками, реже – недостатки характера, девиантное поведение и злоупотребление психоактивными веществами. Чаще всего инициатива обращения за помощью принадлежит педагогам, реже – родителям или самим детям, хотя у отдельных психологов последние составляют до 80%. Как правило, школьные психологи одновременно вынуждены совмещать основную деятельность с работой учителя-предметника, что, на наш взгляд, препятствует доверительным отношениям с учащимися.

Из бесед с подростками во время проводимых нами тренингов выяснено, что многие из них опасаются обращаться к психологу из-за боязни огласки своих проблем, предпочитая при необходимости получать помощь в других учреждениях.

Как показывает наш опыт сотрудничества с учебными заведениями, психокоррекционная и психотерапевтическая помощь является чрезвычайно актуальной и высоко востребуемой. Однако работающий контингент психологов, как правило, не в состоянии ее обеспечить на должном уровне. К числу причин такого положения можно отнести следующие. Во-первых, отсутствие призвания к данной специальности, обращение к ней от безвыходного положения. Как следствие этого, случается, что психологами становятся несостоятельные в своей профессии учителя, испытывающие комплекс вины и проявляющие агрессивность к бывшим коллегам. Во-вторых, недостатки образования, получение его в укороченном варианте (за один учебный год). В-третьих, отсутствие четкого положения о работе психолога в учебном заведении. В-четвертых, недостаточная психологическая грамотность педагогов, препятствующая эффективному взаимодействию с психологами.

Такое положение может быть исправлено только при условии более правильного подбора кадров для обучения психологии и психотерапии, а также повышения психологической грамотности других специалистов. В настоящее время нами проводятся соответствующие циклы повышения квалификации по проблемам девиантного поведения подростков для психологов (144 часа), социальных педагогов (72 часа), а также семинары для учителей-предметников. Разработана соответствующая программа для школьных врачей.

Как может быть построено наиболее оптимальное взаимодействие между различными звеньями системы профилактики злоупотребления ПАВ несовершеннолетними?

Общественные организации. Как было отмечено, в Ивановской области к ним относятся МИВАД и программа «Спасибо, нет!». Основным объектом их воздействия должна быть молодежь с нормативным поведением и транзиторным течением АП. Основные методы работы: информационный, тренинги, общественные акции (конкурсы социальной рекламы, тематические театрализованные представления и др.).

Основные организации по взаимодействию: школьные психологи, «Центр психолого-педагогической помощи» и МППК. Объект взаимодействия: несовершеннолетние с АП, особенно с прогредиентной формой, нуждающиеся в профессиональной психологической и психотерапевтической помощи.

Школьные психологи. Объект воздействия – все учащиеся. Помощь оказывается дифференцированно в зависимости от характера контингента. Для подростков с нормативным поведением и транзиторной формой АП – индивидуальная и семейная психокоррекция; для несовершеннолетних с прогредиентной формой АП – индивидуальная и семейная психотерапия (совместно с врачем-психотерапевтом); для подростков с состояниями зависимости – совместное с врачом-психотерапевтом участие в реабилитационных мероприятиях (возвращение в образовательную среду); для педагогического коллектива – оказание психологической поддержки.

Основные организации по взаимодействию: «Центр психолого-педагогической помощи», МППК, общественные организации, реабилитационный центр. Объект взаимодействия: подростки с АП и зависимые.

«Центр психолого-педагогической помощи семье и детям» на сегодняшний день представляет собой наиболее компетентную организацию, способную оказать профессиональную помощь различным контингентам несовершеннолетних как с нормативным поведением, так и вовлеченным в употребление ПАВ, в том числе и с зависимостью.

В определенной степени центр является альтернативным и дополняющим учреждением, где может быть оказана психологическая, психотерапевтическая и наркологическая помощь. Основным контингентом, относящимся к его компетенции в области профилактики, должны быть подростки с различными формами АП. Возможно также участие в реабилитационной работе с зависимыми. Исключение составляют больные злокачественными формами наркологических заболеваний, а также с выраженной психической патологией, особенно сопряженной с общественно опасными действиями.

Взаимодействует с другими организациями в вопросах диагностики, психологической коррекции и психотерапии. При необходимости направляет нуждающихся на лечение в наркологический диспансер и психиатрические учреждения.

Медико-психолого-педагогическая консультация (МППК) выполняет практически те же функции, что и «Центр психолого-педагогической помощи», но в ограниченном объеме, в связи с отсутствием врача-нарколога и психотерапевта. В отличие от центра имеет закрепленное государством право решать экспертные вопросы, связанные с обучением, что и определяет его ведущую функцию. Играет важнейшую роль в реабилитации несовершеннолетних, поскольку определяет форму обучения (на общих основаниях или на дому). В своей деятельности взаимодействует со всеми организациями, но в основном с наркологическим и психиатрическим диспансерами, реабилитационным центром и соматическими ЛПУ.

Областной наркологический диспансер осуществляет всю предусмотренную положением об ОНД деятельность. Проводит клиническую диагностику несовершеннолетних с АП и консультативное наблюдение. В вопросах профилактических мероприятий тесно взаимодействует, прежде всего, с реабилитационным центром, школьными психологами, МППК и «Центром психолого-педагогической помощи».

Осуществляя общее наблюдение за несовершеннолетними с АП, специалисты ОНД (наркологи, психологи, социальные работники), включаются в планы работы других организаций и по мере необходимости участвуют во всех видах деятельности: информационной, психокоррекционной, психотерапевтической и лечебной.

Реабилитационный наркологический центр. В настоящее время в Ивановской области в течение одного года работает «Центр социально-духовной реабилитации», открытый при подворье Ивановской епархии. Он существует фактически как убежище для наркологических больных, поскольку вся реабилитационная работа обеспечивается священниками, прошедшими краткосрочные курсы по реабилитации наркозависимых, а другие специалисты отсутствуют. Контингент центра составляют как взрослые, так и несовершеннолетние. Основными реабилитационными факторами являются: интенсивная трудовая деятельность и воспитательные мероприятия, имеющие в основном религиозную основу, а также труднодоступность для наркоторговцев (центр расположен в сельской местности).

Нам представляется целесообразной организация реабилитационного центра для несовершеннолетних, независимого от наркологического диспансера. Он может функционировать как в системе здравоохранения, так и соцзащиты или образования. Основной штат должен соответствовать реабилитационным задачам: психологи, психотерапевты, социальные работники и педагоги, включая учителей-предметников, которые могут привлекаться на почасовой основе. Цель реабилитационного центра – восстановление нормального психического, соматического и социального функционирования. К числу основных задач относятся: возвращение несовершеннолетнего в образовательную или трудовую среду, а также восстановление адекватных семейных отношений. Методики работы таких центров достаточно хорошо описаны в литературе.

В вопросах реабилитации центр должен сотрудничать со школьными психологами, «Центром психолого-педагогической помощи» и МППК.

Психиатрическая больница. Ее роль в профилактике определяется высокой частотой формирующейся психопатии в генезе наркологических заболеваний у несовершеннолетних. Объектом профилактического воздействия в первую очередь будут несовершеннолетние с ПХФЛ и резидуальными органическими поражениями головного мозга. Используется весь спектр лечебных мероприятий: медикаментозное, психотерапевтическое, социотерапевтическое и др.

Психиатрическое учреждение будет являться основным лечебным звеном и для больных, страдающих психическими заболеваниями и злоупотребляющих ПАВ. В случае формирования у них химической зависимости вопрос о дальнейшем наблюдении решается индивидуально в зависимости от степени тяжести психического и наркологического расстройства. В случае преобладания в клинической картине наркологического заболевания пациент передается наркологам, в том случае, когда больной изначально наблюдался психиатрами с преобладающей клинической картиной психического расстройства, целесообразно оставить его под наблюдением психиатров.

Соматические ЛПУ. Речь идет в первую очередь о школьных врачах, наиболее приближенных к несовершеннолетним, их семьям и педагогическому коллективу. Их роль может заключаться в выявлении несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, а также в поддержке психокоррекционных мероприятий, проводимых психологом и психотерапевтом.

Эта поддержка может осуществляться методом опосредованного психологического воздействия через соматическое состояние. При этом информация, сообщаемая врачом-педиатром, воспринимается несовершеннолетними как более объективная, особенно если подтверждается инструментальными методами обследования.

Инспекция по делам несовершеннолетних. Учитывая тесную взаимосвязь различных форм девиантного поведения со злоупотреблением ПАВ, роль этой комиссии очевидна. Она может взаимодействовать со всеми перечисленными учреждениями в пределах своей компетенции. Объектом ее воздействия должны быть несовершеннолетние из числа злоупотребляющих ПАВ, характеризующиеся делинквентным и девиантным поведением. При этом в профилактике будут использоваться преимущественно юридические методы воздействия на несовершеннолетнего и его семью. В сферу влияния инспекции не должны попадать подростки, злоупотребляющие ПАВ, но не нарушающие правопорядок.