АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ФОРМИРОВАНИЯ АДДИКЦИИ.

3.1. Роль наследственности в формировании аддиктивного поведения и зависимости

Наследственная отягощенность является одним из наиболее разработанных вопросов в изучении наркологических заболеваний. По данным П.И.Сидорова и А.В.Митюхляева (1999), алкоголизм родителей до рождения ребенка достоверно чаще отмечен среди подростков, страдающих алкоголизмом (66,3% при I стадии и 71,3% при II стадии), по сравнению с группой риска (без признаков алкоголизма) - 52,4%. Последствия неблагоприятной наследственности наиболее часто проявляются в подростковом возрасте (Biederman J. et al., 2000). Близкие данные получены Н.Я.Оруджевым (2001): 64,5% подростков, злоупотребляющих алкоголем, (преимущественно из числа страдающих зависимостью) имели отягощенную наследственность.

Наше исследование показало, что наследственность была отягощена наличием психических расстройств (в подавляющем большинстве алкоголизмом отцов) у 47,1% в группе АП и у 80,6% в клинической группе (р<0,01). Следовательно, наследственная отягощенность может играть роль как в приобщении к ПАВ, так и в формировании зависимости.

В клинической группе, как правило, алкоголизм у отцов имел неблагоприятное течение: он иногда просматривался на протяжении нескольких поколений, сочетался с преморбидными характерологическими уклонениями, характеризовался ранним началом, высокой прогредиентностью и выраженной дезадаптацией. Это приводило к быстрому распаду семей и утрате в дальнейшем контактов с детьми. Так, неполная семья встречалась достоверно чаще в клинической группе по сравнению с контрольной (48,1% против 22,0%, р<00,1)*. Указанные обстоятельства существенно затрудняли возможности клинической диагностики, тем более, что часть отцов к моменту обследования умерла, в том числе и от насильственной смерти (несчастные случаи, самоубийства, убийства).

Алкоголизм отцов в группе АП характеризовался меньшей брутальностью проявлений, начало злоупотребления алкоголем относилось чаще к возрасту после 20 лет, течение болезни носило менее прогредиентный характер, что позволяло иногда достаточно длительное время сохранять относительную социальную адаптацию. Если в клинической группе из-за раннего распада семьи отцы практически не принимали участие в воспитании детей, или же их влияние в основном носило негативный характер, то к группе АП они иногда успевали внести положительный вклад в воспитание. Это определяло и отношение детей к пьющим отцам: при малой прогредиентности заболевания они нередко относились к ним с сочувствием, рассказывая обследователю о своих взаимоотношениях, вспоминали не только негативные стороны, но и положительные. Злокачественное течение алкоголизма, характерное для отцов подростков клинической группы, не оставляло места для формирования положительных сторон взаимоотношений. В каждой четвертой семье клинической группы еще до начала злоупотребления несовершеннолетними ПАВ отношения характеризовались как напряженные, с такой же частотой встречались ссоры и жестокость.

К моменту обследования злоупотребление алкоголем чаще регистрировалось в семьях из группы АП (26,7%) и клинической (44,8%) по сравнению с контрольной (16,7%, все различия достоверны).

3.2 Роль отдаленных последствий органического поражения ЦНС

Роль органической церебральной неполноценности как фактора, преддиспонирующего формированию зависимости, отмечается рядом авторов. В частности, особое значение придается черепно-мозговым травмам (Шабанов П.Д., 2002; A comparison of substance …, 2001). Например, по данным П.И.Сидорова и А.В.Митюхляева (1999), травмы, полученные до развития зависимости, зарегистрированы в группе риска у 25,6%, при первой стадии алкоголизма - у 28,2%, при второй стадии - у 54,8% (р<0,05) подростков. Травмы, полученные в период наркологического заболевания, оказывали наиболее неблагоприятное дезадаптирующее влияние (Оруджев Н.Я., 2001).

Наше исследование показало, что доля подростков, имевших в анамнезе черепно-мозговые травмы, в клинической группе составила 19,6%, тогда как в группе АП - 5,7% (р<0,01). Последний показатель близок к данным о распространенности черепно-мозговой травмы в детской популяции, полученным Е.В.Даций и И.В.Захаровым (1997) при проведении эпидемиологического исследования в Омске. Сопоставление полученных нами сведений и данных научной литературы дает основание предположить, что последствия черепно-мозговой травмы действуют в большей степени как фактор формирования зависимости, нежели как фактор становления АП.

Нами учитывались все травмы, кроме родовых, диагноз которых был подтвержден при обращении к врачу. В подавляющем большинстве случаев это были легкие травмы головы с кратковременной потерей сознания. Однако и в тех случаях, когда травмы характеризовались большой тяжестью, в периоде отдаленных последствий не отмечалось выраженных энцефалопатических последствий. В основном преобладали астено-невротические расстройства с легкими когнитивными нарушениями и минимумом субъективных жалоб на утомляемость, головную боль, метеопатию, плохую переносимость езды в транспорте. В неврологическом статусе отмечалась рассеянная симптоматика без признаков очаговых поражений. Более глубокое исследование роли неврологического статуса затруднялось наличием сходных симптомов, связанных с абстинентным синдромом, а также с начальными проявлениями энцефалопатии, особенно у потребителей ЛОВ.

На преобладание астено-невротических расстройств в клинической картине отдаленного периода черепно-мозговой травмы у детей указывают многие авторы (Варгак Я.Д., 1988; Нурмагамбетова С.А., 1994; Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соколова Т.В., 1997; Панюшин К.А., 1998 и др.), при этом, как правило, в интеллектуально-мнестической сфере преобладают легкие нарушения памяти и внимания при отсутствии грубых нарушений психической деятельности (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соколова Т.В., 1997). В то же время К.Г.Валеева и Ш.М.Сафин (1994) говорят о высокой частоте выраженных психических расстройств в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей: снижение интеллекта - 18%, эпилепсия - 28%. Можно предположить, что выраженные органические заболевания головного мозга приводят к непереносимости ПАВ, тогда как легкие последствия, участвуя в формировании личностной патологии, облегчают приобщение и ускоряют развитие зависимости.

Наши сведения подтвердили данные литературы (Даций Е.В., Захаров И.В., 1997) о том, что большинство травм (более 2/3) получено подростками на улице и в семейно-бытовых ситуациях. Рост травм отмечается в возрасте старше 7 лет, когда ослабевает внимание родителей к детям, а пик их приходится на подростковый возраст. Из чего можно предположить, что пьянство родителей имеет опосредованную связь с повышенным риском травматизации детей в связи со снижением к ним должного внимания. Вместе с тем, нам не удалось выявить у подростков черепно-мозговые травмы, связанные с физическим насилием в семьях, которое в таких случаях является достаточно частым явлением, о чем будет сказано ниже.

3.3. Невротические реакции

Подростки группы АП и клинической характеризовались достаточно высокой частотой невротических реакций (соответственно 33,3% и 58,2%, р<0,01), среди которых преобладали страхи (соответственно 16,1% и 36,3%, р<0,01), кроме того, с приблизительно равной частотой (6%-10%) встречались энурез, сомнамбулизм и другие нарушения сна, реже отмечалось заикание (соответственно 3,2% и 1,1%). Тики (8,8%) и другие виды навязчивостей (2,2%) отмечены только в клинической группе. На высокую частоту энуреза при раннем алкоголизме указывают П.И.Сидоров и А.В.Митюхляев (1999).

Еще до начала злоупотребления ПАВ обследованные подростки часто подвергались воздействию стрессовых ситуаций: в группе АП – 20,6%, а в клинической – 56,3% (р<0,001), при этом преобладали стрессовые ситуации в семье (соответственно 8,8% и 24,0%, р<0,01) , а в клинической группе также по сравнению с группой АП значительно увеличивалась доля внешних психогенных воздействий (соответственно 15,6% и 2,9%, р<0,01).

Как видно из приведенных данных, частота появления страхов приближается к показателю стрессовых реакций в обеих группах, что дает основание предположить наличие между ними связи. В то же время тики, так же как и черепно-мозговые травмы, заметно преобладают в клинической группе по сравнению с группой АП. Известно, что эта патология имеет тесную связь с органическими поражениями ЦНС. Таким образом, можно предположить, что появление невротической (неврозоподобной) симптоматики обусловлено, с одной стороны, высокой частотой стрессовых ситуаций, а с другой - наличием неблагоприятного органического фона. Это дает основание рассматривать указанную симптоматику в качестве одной из причин злоупотребления ПАВ, которые могут смягчать отрицательные эмоциональные переживания. Заметное преобладание невротических реакций в клинической группе по сравнению с группой АП позволяет предположить участие этих расстройств не только в злоупотреблении ПАВ, но и в патогенезе зависимости.

3.4. Личность

Оценка личностных особенностей представляет собой одну из наиболее значимых проблем в диагностике наркологических заболеваний. Спор о первичности или вторичности личностных девиаций при наркологических заболеваниях длится не первое десятилетие и далек от разрешения. В этом плане исследования, затрагивающие подростковый период, позволяют в наибольшей степени приблизиться к уточнению роли личностных особенностей в приобщении к ПАВ и развитию зависимости. Учитывая, что исследователь находится у истоков болезни, когда личностные изменения еще не столь существенны, можно с определенной долей уверенности говорить о преобладании преморбидных особенностей в происхождении характерологических уклонений.

3.4.1. Психологическая диагностика личности

Проведенное с помощью опросника Смишека тестирование не позволило прийти к определенному мнению относительно роли акцентуации характера. Все три группы имели значительное сходство по распределению типов личности. В частности, в контрольной группе оно было следующим: гипертимная - 21,6%, возбудимая - 5,0%, демонстративная - 2,8%, дистимическая - 2,2%, застревающая - 5,8%, педантическая - 2,2%, тревожная- 2,8%, циклотимическая - 9,4%, экзальтированная - 33,3%, эмотивная- 17,3%. Достоверные различия были выявлены только в отношении девушек, среди которых отмечено значительное увеличение доли гипертимной акцентуации по мере усугубления аддикции (соответственно 15,5%, 27,3% и 41,6%. р<0,01), одновременно у юношей увеличивается доля возбудимого типа в клинической группе (16,4%) по сравнению с контрольной (7,3%, р<0,05).

Отсутствие заметного относительного преобладания каких-либо типов личности обусловлено, видимо, двумя причинами. Во-первых, тест Смишека диагностирует не все виды акцентуаций, в частности, в нем не выделен неустойчивый тип личности, имеющий, по данным литературы, особое значение. Во-вторых, возможно, имеет значение не тип личности, а степень выраженности характерологических уклонений. Последнее предположение подтверждается проведенным нами тестированием методом УНП.

Доля обследованных с показателем уровня невротизации в пределах нормы в группах контрольной и АП оказалась достоверно больше, чем в клинической (соответственно 78,7% и 74,6% против 53,4%, р<0,01), тогда как повышенный уровень невротизации имел прямо противоположную тенденцию (соответственно 15,7% и 17,9% против 34,5%, р<0,01).

Обследованные с уровнем психопатизации в пределах нормы наиболее часто встречались в контрольной группе (43,8%) по сравнению с клинической (27,6%, р<0,05). Отмечалась также тенденция к росту доли респондентов с повышенным уровнем психопатизации в группах АП и клинической, но различия не достигали статистической достоверности.

3.4.2. Клиническая диагностика личности

Клиническое обследование позволило уточнить диагностику личности. Так, в группе АП гармоничный тип личности в преморбиде отмечен у 42,9% (что приближается к популяционной норме), акцентуации – у 34,3%, ПХФЛ - у 22,9% (что явно превосходит популяционную норму), в клинической группе гармоничный тип диагностирован гораздо реже – 6,9% (р<0,01), акцентуации – у 50,5%, ПХФЛ – у 42,6%. При этом начало злоупотребления ПАВ в большинстве случаев совпадало с началом периода пубертатного криза. Согласно современным представлениям (Клиническая и судебная подростковая психиатрия, 2001), выделяются три варианта пубертатного криза: психологический криз созревания, исчерпывающийся увеличением числа присущих этому возрасту психологических особенностей; дисгармонический криз, характеризующийся личностными нарушениями по психопатическому и психопатоподобному типу; патологический пубертатный криз, включающий в себя психические расстройства личностного регистра (патологические фантазии, сверхценности, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния). Первоначально при обследовании складывалось впечатление значительного преобладания гебоидного варианта пубертатного криза: возбудимость, грубость, демонстративный цинизм и пренебрежение моральными нормами, жестокость и бездушие к близким людям. Однако углубленный анализ заставлял усомниться в широкой распространенности патологического пубертатного криза, поскольку в основном указанная симптоматика появлялась в период злоупотребления ПАВ. Совокупность полученных данных (анамнестических, клинического динамического наблюдения) позволяет утверждать о преобладании психологического криза созревания и дисгармоничного пубертатного криза. Последний характеризовался признаками психологического криза, доходящими до уровня психопатоподобных расстройств с нарушением поведения (вербальная и физическая агрессия, уходы из дома, демонстративно-шантажное, делинквентное и криминальное поведение) и социальной дезадаптацией. Из типичных для подросткового возраста реакций преобладали реакции оппозиции и эмансипации.

Вышеизложенное свидетельствует о явном сдвиге преморбидных личностных особенностей в сторону патологии до начала злоупотребления ПАВ уже в группе АП, с усилением тенденции в клинической группе.

Типы характерологических уклонений в группе АП распределились следующим образом: неустойчивый – 70,0%, возбудимый и гипертимный - по 10,0%, истерический и мозаичный – по 5,0%. В клинической группе в отличие от предыдущей имелись различия в зависимости от пола. Так, среди мужчин неустойчивый тип отмечен у 69,7%, возбудимый – у 11,8%, истерический - у 10,5%, шизоидный, гипертимный и мозаичный – по 2,6%, тогда как среди женщин лидировал истерический тип – 72,2%, доля неустойчивого составила 22,2%, мозаичного – 5,5%.

Обращает на себя внимание, что в популяционной совокупности подростков с АП доля гипертимных типов почти в три раза превосходила таковую среди наблюдаемых наркологами. Объяснить это можно тем, что под наблюдением наркологов находятся подростки преимущественно с неблагоприятным типом течения АП, характеризующиеся социальной дезадаптацией, тогда как гипертимные подростки лучше социализированы и проявления АП у них не носит брутального характера. Таким образом, у подростков АП в наибольшей степени соотносится с гипертимным (особенно у девушек) и неустойчивым типом личности у лиц обоего пола, а состояния зависимости у мужчин с неустойчивым, а у женщин - с истерическим. Эти данные в целом соответствуют результатам, полученным отечественными исследователями (Личко А.Е., 1977; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; «Выявление групп риска …», 2001) и свидетельствующими о повышенном риске приобщения к наркотикам гипертимных подростков, в то время как повышенный риск формирования наркоманической зависимости отмечался у подростков с неустойчивым и истерическим типом психопатий и акцентуаций характера.

Можно предположить, что склонность гипертимных подростков к употреблению ПАВ обусловлена их активностью, стремлением испытать все новое, незнакомое. Основным мотивом потребления ПАВ для них является гедонистический (в том числе любопытство). Употребление ПАВ происходит чаще на фоне повышенного настроения и не связано с желанием компенсировать душевный дискомфорт, что отличает их от подростков с неустойчивым типом личности. Алкоголизация и наркотизация для гипертима представляют один из многих способов получения удовольствия, которые они способны реализовать в силу своей высокой активности. Они редко напиваются до выраженного опьянения, тем более не делают этого осознанно, и, удовлетворив свой “исследовательский интерес”, могут отказаться от наркотиков и алкоголя или, по крайней мере, сократить частоту выпивок.

В отличие от гипертимов, неустойчивый подросток часто употребляет ПАВ под давлением среды (субмиссивный мотив), боясь показаться «белой вороной» в значимой для него группе сверстников. Он не умеет, а часто и не хочет, отказаться от предложения употребления ПАВ, которые позволяют ему преодолеть скуку, возникающую из-за неумения организовать свой досуг, а также компенсировать ощущение своей неполноценности (детензивный мотив). Нередко они напиваются сознательно до выраженного опьянения, чтобы снять эмоциональное напряжение, которое у них легко возникает на фоне простых житейских трудностей. Не обладая достаточной энергией для альтернативных способов самоутверждения, они выбирают самый простой и доступный – алкогольное опьянение или одурманивание другими ПАВ. По этим причинам им гораздо труднее, чем гипертимам, отказаться от продолжения употребления ПАВ, что в конечном итоге приводит их к формированию зависимости.

Истерический тип личности, наряду с такими чертами, как демонстративность, эгоизм, эгоцентризм, капризность, лживость, обладает также признаками личностного инфантилизма, которые определяют нарушение эмоционально-волевой регуляции. Употребление ПАВ предоставляет истерической личности шанс “вырваться из толпы”, продемонстрировать свою исключительность. С другой стороны, имеет место механизм подражания. Несоответствие амбиций на общественное признание и способностей для их удовлетворения так же, как и у неустойчивого типа, ведет к дискомфортным душевным переживаниям, которые могут быть облегчены приемом ПАВ. Таким образом, этот тип личности характеризуется многоаспектной мотивацией употребления ПАВ. К основным ее видам относятся: протестно-демонстративная, субмиссивная, гедонистическая и детензивная. Высокая частота встречаемости истерического типа личности среди девушек, страдающих химической зависимостью, не может быть объяснена, по нашему мнению, одной лишь большой распространенностью этого типа среди женского пола. Существует устоявшаяся точка зрения о неблагоприятном течении наркологических заболеваний при истерическом типе личности. В последние годы, однако, у юношей, страдающих химической зависимостью, этот тип личности диагностируется все реже. Возможное объяснение заключается в том, что злоупотребление ПАВ в настоящее время уже не несет в себе признака исключительности для юношей, в то время как для девушек оно все еще остается неординарной формой поведения.

Отдельного рассмотрения заслуживает тема антиципационной несостоятельности подростков, злоупотребляющих ПАВ. Антиципация (от латинского anticipatio - предвосхищение), которая, согласно психологическому словарю (Психология. Словарь., 1990) определяется как способность «… предвидеть развитие событий, явлений, результатов работы», в последние годы изучалась в аспекте неврозогенеза. Антиципационная несостоятельность рассматривается как существенная часть преморбидных особенностей «потенциального невротика». Согласно антиципационной теории неврозогенеза, «… личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные» (Менделевич В.Д., 1999).

Антиципационная несостоятельность у подростков, злоупотребляющих ПАВ, характеризовалась прежде всего неспособностью предвидеть негативные последствия своего пристрастия.

Можно предположить, что отрицание возможных последствий употребления ПАВ относится к проявлениям психологической защиты, в частности в виде таких ее вариантов, как проекция (перекладывание ответственности за употребление ПАВ на окружение), генерализация (в виде явного преувеличения размеров наркотизации в подростковой популяции - “все нюхают или колются”), рационализация (попытка доказать безвредность или даже полезность эпизодического употребления наркотиков) или отрицание. Эти наиболее часто встречающиеся механизмы, используются подростками в разных ситуациях, а иногда применяются одновременно.

Однако одной лишь психологической защитой, объяснить указанный феномен невозможно. Кроме того, антиципационная несостоятельность проявляется у этих подростков и в других сферах деятельности. В частности, они в отличие от своих благополучных в наркологическом отношении сверстников плохо себе представляют свое будущее, практически не усваивают чужой опыт, ориентируясь больше на личный, и склонны «дважды наступать на одни и те же грабли».

Для них типичны такие самоописания: «Первый раз понюхал героин и испытал необычайное наслаждение. Потом был перерыв две недели. В это время чувствовал себя хорошо, не было ни «ломки», ни тяги. Решил попробовать еще раз и опять не почувствовал зависимости. Тогда стал употреблять его чаще … Спустя некоторое время не смог достать «дозу» и появилась «ломка»».

Характерно, что антиципационная несостоятельность распространяется преимущественно на личный опыт, в то время как общественные явления, не относящиеся лично к ним, они могут оценивать вполне адекватно. Так, один из подростков, страдающий токсикоманией ЛОВ, в разговоре о том, какую семью он хочет создать, сообщил, что он предпочел бы иметь дочерей, поскольку, в отличие от мальчиков, девочки реже злоупотребляют ПАВ, которые наносят вред здоровью. Одновременно он отрицал, что наносит вред собственному здоровью тем, что нюхает растворители («последствий не чувствую»). Соглашаясь, что необходимо наказывать взрослых, спаивающих несовершеннолетних, он возражал против наказания тех «мужиков», которые налили ему стакан самогона, когда ему было 11 лет («они же мне хорошо сделали, было весело»). В силу этих причин можно говорить об эгоцентрическом варианте антиципационной несостоятельности.

Обследование больных наркоманией создает первоначальное впечатление наличия изменений личности почти во всех случаях. Традиционный набор таких качеств, как скрытность, настороженность, лживость, вне зависимости от преморбидных личностных особенностей, делает их похожими друг на друга. Да и сами больные, сохранившие хотя бы частичную критику к болезни, признают наличие таких изменений. Вот что рассказал нам один из подростков, госпитализированный в наркологическую больницу: «У наркомана меняется мировоззрение. Если раньше, приходя в гости, я видел в серванте золотые украшения, то они меня не интересовали. Теперь же я их не могу спокойно видеть, голова сама поворачивается, а руки сами тянутся взять. Стыдить за это и угрожать бесполезно … Пока есть деньги и наркотики, среди наркоманов у тебя будет много друзей, будут тебе рады, станут называть братом …, но дружба кончается вместе с деньгами и наркотикам. Другой больной заметил: « У наркомана нет друзей».

Однако вызывает сомнение, что вышеизложенное можно рассматривать как доказательство личностных изменений, которые должны рассматриваться как стойкие новые качества личности, сохраняющиеся, несмотря на ремиссию. Мы полагаем, что те феномены, которые традиционно обозначаются как изменения личности (заострение преморбидных черт, морально-этическое снижение и др.) на самом деле относятся к проявлениям генерализованной формы влечения к наркотику. В.Б.Альтшуллер (1994), описывая генерализованную форму ПВА, отмечает, что она тесно спаяна с личностью больного, формирует его убеждения, относящиеся к алкогольной сфере, до уровня сверхценных идей. То же самое, но еще в большей степени, должно быть свойственно больным наркоманией.

На быстрое формирование изменений личности при раннем алкоголизме обращал внимание В.В.Ковалев (1995), отмечая при этом, что они являются «... частично или даже полностью обратимыми после прекращения употребления алкоголя».

Характерно, что лживость больных, их демонстративное поведение, оцениваемые как истерические феномены, как правило, не выходят за рамки “наркоманической мотивации”. Обследование больных в период устойчивой ремиссии показывает отсутствие этих расстройств.

В пользу предлагаемой гипотезы говорит и то, что описываемые «изменения личности» появляются слишком быстро, в частности при опийной (особенно героиновой) наркомании – через несколько месяцев, когда токсическое воздействие наркотика еще не может привести к органическим последствиям для головного мозга. Наш опыт показывает, что исследование интеллекта больных наркоманией при помощи таблиц Равена в период купирования абстинентного синдрома и вскоре после него может создать ложное впечатление глубокого снижения интеллекта. Однако на самом деле ошибки при выполнении теста в большей мере обусловлены истощаемостью психических процессов и нарушением внимания, а также слабой мотивировкой на достижение результата, в пользу чего говорит быстрый темп выполнения задания (все больные успевали сделать его за отведенные 20 минут и даже быстрее).

Вышеизложенные утверждения соотносятся с результатами исследований А.А.Козлова, Т.С.Бузиной (1999), выявившими значительные колебания показателей личностных характеристик (оцениваемых по методике СМИЛ) и показателя IQ (по методу Равена) на протяжении ремиссии у больных наркоманиями.

Таким образом, диагностика изменений личности у больных наркоманией возможна лишь при длительном динамическом наблюдении, включающим в себя период устойчивой ремиссии.

Вслед за И.Ю.Лавкай, А.А.Александровым (1992) мы проанализировали подростков клинической группы с позиций наркоманической и криминальной субкультуры приобщения к наркотикам. К криминальной субкультуре были отнесены подростки, имевшие в преморбиде девиантное поведение, наличие устойчивых отношений с асоциальными личностями и явную симпатию к криминальному образу жизни. Как правило, их речь характеризовалась уголовным жаргоном, они бравировали наличием криминальных эпизодов, демонстрировали знание законов уголовного мира. Так, один пятнадцатилетний подросток, характеризуя свою роль в коллективе, назвал себя «смотрящим за двором», всем окружающим, в том числе и родственникам, заявлял, что не боится возбужденного против него уголовного дела, поскольку даже если попадет в тюрьму, то его друзья «напишут маляву» и ему будет обеспечена «хорошая жизнь».

Оказалось, что криминальной группе можно было отнести 25,3% юношей и 5,5% девушек. По сравнению с наркоманической в этой группе была более высокой доля ПХФЛ (71,4% против 34,2%, р<0,001) и не встречался гармоничный тип личности. Отмечалась также тенденция (хотя и не достигавшая статистической достоверности) к росту доли возбудимого типа личности.

3.5. Особенности эмоционального реагирования

По специально разработанному опроснику, отражающему частоту проявления эмоций (см. приложение), нами были опрошены респонденты из трех исследованных групп. Оказалось, что положительные чувства больные зависимостями испытывают реже, чем подростки контрольной группы, а отрицательные – несколько чаще.

Группа АП занимала промежуточное положение. Так, чувство нежности в контрольной группе часто испытывают 85,3% респондентов, в группе АП - 61,7%, а в клинической - 51,9% (все различия достоверны). Чувство благодарности и радости также чаще испытывают подростки контрольной группы (соответственно 93,8% и 96,9%), чем клинической (соответственно 78,2% и 70,5%, различия между группами достоверны). Скуку подростки групп АП и клинической испытывают чаще, чем контрольной (соответственно 36,7% и 44,2% против 18,8%, р<0,05), что соответствует представлениям об этой эмоции как о факторе, способствующем приобщению к ПАВ. Значительная часть подростков контрольной группы (59,4%) часто испытывает тревогу, тогда как в группе АП их доля значительно снижается (34,7%, р<0,05), а в клинической несколько возрастает (42,9%, р>0,05). Аналогичная тенденция характерна также для чувства стыда: в контрольной группе - 34,4%, в группе АП - 15,4% (р<0,05), в клинической - 34,2% (р<0,05). Близкая картина наблюдается в отношении чувства вины и тревоги, хотя различия между группами не достигают статистически достоверных значений. В клинической группе, по сравнению с контрольной, отмечается рост таких отрицательных эмоций, как гнев, отвращение и зависть, однако различия не достигают статистически значимой достоверности.

Таким образом, по мере развития зависимости отмечается динамика в сторону уменьшения положительных эмоций и роста отрицательных. Динамика таких эмоций, как стыд, вина и тревога, свидетельствует о том, что на начальном этапе приобщения к ПАВ они играют псевдокомпенсаторную роль в отношении отрицательных эмоций, а на этапе зависимости происходит срыв этих механизмов. Характерно, что наиболее ярко эта тенденция проявляется в отношении стыда и в меньшей степени в отношении вины и тревоги. Видимо, вина и тревога, как чувства, более спаянные с личностью и глубинные, труднее поддаются наркотизирующему действию. Влияние алкоголя на чувство стыда (но не вины) отражено в поговорках («Залить стыд вином») и художественной литературе («Я пью, потому что мне стыдно» – фраза, вложенная А.Сент-Экзюпери в уста пьяницы).

Не смогли ответить на вопрос о частоте эмоций 1,0% подростков контрольной группы, 3,9% – группы АП и 6,7% – клинической (различия между всеми группами достоверны). Это распределение соотносится с результатами определения уровня алекситимии: если в контрольной группе в зоне нормы находились 46,4%, то в клинической – 24,5% (р<0,05), а в группе АП – 36,1% (р>0,05).

3.6. Специфика самооценки

Самооценка изучалась по модифицированной шкале Дембо-Рубинштейн. Она включала в себя 9 шкал, отражающих наиболее актуальные для подросткового возраста характеристики (внешность, интеллект, честность, трудолюбие, доброта, счастье, уверенность в себе, общительность, здоровье). Оценивались четыре позиции (образа): «Я – реальное», «Я – идеальное», «Я – в глазах окружающих», «Я – презентируемое» («Каким я стараюсь казаться в глазах других»). Каждому образу давалась усредненная оценка: в следующих градациях, снижена, в пределах нормы, повышена, резко повышена и неравномерная. Для последней были характерны резкие колебания по разным шкалам, не позволявшие дать усредненную оценку. В качестве подростковой нормы были приняты критерии, предложенные Л.З.Вильдовской (1999):

Результаты исследования самооценок отражены в табл. 7 . Анализ динамики изменений «Я-реального» показывает, что по мере нарастания аддикции происходит увеличение доли сниженной самооценки: так в контрольной группе ее доля составила лишь 6,1%. тогда как в клинической – 23,3% (р<0,001). Значительное повышение доли неравномерной самооценки происходит уже в группе АП – 45,8% против 24,9% в контрольной группе (р<0,01), одновременно снижается доля нормальной самооценки: с 51,9% в контрольной до 28,8% в группе АП (р<0,001).

Образ «Я – идеального» имеет гораздо больше общего между группами: почти равномерно он разделяется между тремя основными градациями - нормальной, повышенной и резко повышенной. Вместе с тем и здесь неравномерная самооценка чаще встречается в группах АП (18,1%) и клинической (20,9%) по сравнению с контрольной (7,2%, р<0,05).

Анализ образа «Я в глазах окружающих» показывает, что в целом подростки всех групп полагают, что окружающие их оценивают несколько лучше, чем они оценивают себя сами (по сравнению с «Я – реальным» уменьшается доля сниженной оценки, повышается доля нормальной), хотя различия показателей не достигают степени статистической достоверности. Межгрупповое различие сходно с описанием «Я – реального», то есть по мере усугубления аддикции снижается доля нормальной самооценки и возрастает - сниженной и неравномерной.

Как и следовало ожидать, анализ образа «Я – презентация» («Каким я стараюсь выглядеть в глазах окружающих») показал, что подростки всех групп стремятся выглядеть в глазах окружающих лучше, чем они оценивают себя сами. В наибольшей степени разрыв между «Я – реальным» и «Я –презентацией» характерен для клинической группы: так, резко уменьшается доля сниженной самооценки – с 23,3% до 1,2% и возрастает доля резко повышенной – от 0% до 14,1% (р<0,01). В целом же подростки всех групп стремятся выглядеть «одинаково хорошо». Исключение составляет неравномерная самооценка в клинической группе, доля которой остается заметно больше, чем в контрольной (соответственно 27,1% против 9,6%, р<0,01). Неравномерная самооценка формируется в клинической группе в значительной степени за счет стремления выглядеть менее успешным по отдельным шкалам и сверхуспешным по другим. Так, например, один из респондентов хотел выглядеть менее умным, чем на самом деле, поскольку «с глупого спрос меньше», другой хотел выглядеть менее счастливым, «чтобы пожалели». Одновременно по другим шкалам наблюдалось резкое повышение самооценки.

Представляет интерес изучение соотношения четырех видов самооценок, которое может быть гармоничным или дисгармоничным. Под гармоничным соотношением понимается следующее: образ «Я в глазах окружающих» и «Я-презентация» не слишком отрываются от образа «Я – реальное», при этом показатели «Я – презентации» могут быть несколько выше. Показатели «Я – идеального» превосходят все остальные, но разрыв между ними не слишком велик, что предполагает реальность достижения этого образа.

Основные варианты дисгармоничного взаимоотношения самооценок могут быть следующими. Во-первых, слишком большое расхождение «Я – реального” и «Я – идеального», что делает последнее недостижимым и ведет к фрустрации. Во-вторых, «Я – презентация» превышает «Я – идеальное» или совпадает с ним, что обозначает слишком большую ориентацию респондента на создание имиджа благополучия. Третьим вариантом является слияние “Я – реального” и “Я – идеального”, что, с психологической точки зрения, исключает возможность личностного роста.

Оказалось, что доля гармоничной самооценки в контрольной группе (57,3%) превосходит таковую в группе АП (20,4%, р<0,001) и клинической (21,0%). В то время как вариант «слияния» достоверно реже встречается в клинической группе (2,6%) по сравнению с группой риска (18,6%, р<0,001) и контрольной (10,7%, р<0,05).

Лонгитудное исследование показало, что в контрольной группе по мере взросления происходила гармонизация образа «Я– реальное» и «Я– идеальное” соответственно у 11,7% и 7,1% подростков, в то время как в группе АП неадекватная самооценка оставалась на прежнем уровне или усугублялась.

Следовательно, можно предположить, что дисгармоничное соотношение самооценок изначально характерно для лиц, злоупотребляющих ПАВ. Последнее же способствует еще большему нарушению самооценки, а формирование зависимости уменьшает долю идеальных представлений о себе («слияния» самооценок).

Значительное преобладание неустойчивого личностного радикала, алекситимия, антиципационная несостоятельность, особенности самооценки свидетельствуют о наличии признаков инфантилизма у зависимых подростков. Действительно, клиническое обследование позволило диагностировать психический инфантилизм у 22,3% подростков группы АП и 59,3% в клинической группе.

3.7. Девиантное поведение

Н.Н.Иванец и М.А.Винникова (2000) рассматривают девиантное поведение как одно из проявлений изменения личности, при этом к 16-летнему возрасту криминальные действия определялись почти у половины больных.

Наше исследование показало, что девиантное поведение, как и следовало ожидать, чаще регистрировалось по сравнению с контрольной в группах АП и клинической. Так, в контрольной группе оно отмечено у 11,7% мальчиков и 5,6% девочек. В основном это были различные дисциплинарные нарушения в школе. Гораздо реже, и только у лиц мужского пола, встречались более серьезные нарушения, повлекшие за собой приводы в милицию (2,0%) и учет в ИДН (0,4%). В группе АП девиантное поведение отмечено в 2 раза чаше (у мальчиков – 24,2% и у девочек – 11,5%), значительно чаще встречались подростки, имевшие приводы в милицию (соответственно 15,1% и 3,8%) и состоящие на учете в ИДН (2,7% мальчиков). В клинической группе все подростки характеризовались нарушением поведения.

Лонгитудное исследование показало, что на протяжении катамнестического периода усугубление девиантного поведения произошло у 38,4% подростков из группы АП и только у 9,1% из контрольной (р<0,01).

Криминальные действия, то есть подпадающие под уголовный кодекс, были изучены при клиническом обследовании в группе АП и клинической. Оказалось, что еще до приобщения к ПАВ подростки обеих групп характеризовались вовлечением в криминал: соответственно 12,5% и 27,0%. В период АП доля таковых повышается до 19,4%, а при формировании зависимости - до 84,3% (р<0,01) . Если в группе АП характер криминальных действий в равной мере распространялся на хулиганство, корыстные и насильственные действия, то в клинической с самого начала лидировали корыстные преступления (2/3).

Малое число клинических наблюдений не позволяет провести сравнительный анализ между группой АП и клинической по таким параметрам, как мотивация криминальных действий, их повторность и юридические последствия. В клинической же группе мотивация была представлена следующим образом: случайные, средовые до приобщения к ПАВ – 30,0%. на этапе формирования зависимости – 9,1% (р<0,05), ситуационно-конфликтные – соответственно 16,7% и 9,1%, эгоцентрические – 10,0% и 1,1%, удовлетворение личностных потребностей – 23,3% и 69,3% (р<0,05), корыстные – 20,0% и 11,4%. Сравнение абсолютных чисел показывает, что процентное перераспределение произошло почти исключительно за счет роста мотивации удовлетворения личностных потребностей – добывания денег на приобретение ПАВ.

Хотя асоциальные действия совершались в группе, но субмиссивные мотивы не играли ведущей роли. Каждый из участников имел в виду свои корыстные интересы – достать деньги для приобретения наркотиков. Полученные нами данные несколько расходятся с результатами исследований Н.Н.Иванца и М.А.Винниковой (2000), указывающими на другие преобладающие мотивации криминальных действий подростков, больных наркоманией: «от нечего делать», «за компанию», «желание развлечься». Мы полагаем, что последние характерны скорее для подростков с аддиктивным поведением.

Рост криминальных действий происходит в основном за счет повторных деликтов (в 3,2 раза), тогда как однократные увеличиваются в 1,25 раза. Это свидетельствует об устойчивости стереотипов криминального поведения. Их жертвами до начала АП являлись в первую очередь сверстники – 47,0% (в равной мере знакомые и незнакомые), реже – другие незнакомые лица – 38,3%, учреждения – 11,8% и родственники – 2,9%. В период формирования зависимости структура жертв несколько менялась: основным объектом становились другие незнакомые – 57,7% (р<0,01), доля сверстников уменьшалась до 20,6% (р<0,01), впервые объектом преступлений становились другие знакомые – 12,4%, доля учреждений и родственников существенно не менялась (соответственно 6,2% и 3,1%).

Такая динамика объясняется, прежде всего, структурой преступлений, среди которых на первый план в период формирования зависимости выходят кражи. Поскольку к этому времени ближайшее окружение оказывается достаточно информировано о риске криминала со стороны больного, то объектом краж становится имущество незнакомых лиц (воровство из квартир, автомобилей, карманные кражи).

3.8. Приобщение к алкоголю

Из числе обследованных ни разу не пробовали спиртные напитки 38,7% мальчиков и 21,3% девочек 12 лет, в возрасте 13 лет это соотношение составило соответственно 27,9% и 19,8%, 14 лет – 9,6% и 15,3%, в возрасте 15 – 17 лет средний показатель составил у юношей 3,4%, у девушек 4,4%. Из приведенных данных видно, что по вовлеченности в употребление алкоголя мальчики 12 – 13 лет несколько «отстают» от девушек (однако различия не достигают статистической достоверности). Из общего числа подростков контрольной группы трезвенниками были 24,1% мальчиков и 17,1% девочек (р<0,05). Возраст алкогольной инициации рассматривается во многих работах с точки зрения фактора риска развития зависимости.

Как видно из табл. 8, приобщение к алкоголю происходит приблизительно в одинаковом возрасте во всех трех группах. Наблюдается лишь незначительное отставание девушек от юношей контрольной группы в возрасте до 10 лет (11,6% против 27,3%, р<0,05). Кроме того, все подростки клинической группы, в отличие от остальных, приобщились не позднее 15 лет, тогда как в контрольной группе впервые попробовали алкоголь в возрасте 16-17 лет 3,5%, а в группе АП - 1,8%. Средний возраст приобщения к алкоголю составил в контрольной группе - 11,7±2,2 лет, в группе АП - 11,6±2,2 лет, в клинической - 12,2±2,1 лет.

Согласно полученным нами данным, в 1991-1992 годах (Худяков А.В., 1994) средний возраст приобщения к алкоголю составил 12,7 лет у мальчиков и 14,0 лет у девочек, что свидетельствует о снижении возрастного порога приобщения к алкоголю среди девочек.

Как следует из обзора литературы, дефиниция мотивов употребления ПАВ на донозологическом этапе представляет собой значительные трудности. Так, А.В.Волков, В.Ф.Мельников, С.В.Амелина (2002) к мотивациям, связанным с уходом от депрессивных переживаний, относят стремление «испытать чувство радости», что отражает скорее гедонистический мотив и не обязательно связано с понижением настроения. Мотивы употребления ПАВ были разделены нами на пять основных групп: гедонистический (включающий в себя любопытство), субмиссивный, коммуникативный, детензивный и протестно-демонстративный. Субмиссивный мотив был представлен не насильственным принуждением, а конформным следованием традициям микросоциального окружения. Коммуникативный мотив (или употребление «за компанию»), по нашему мнению, не является самостоятельным. В данном случае речь идет либо о снятии чувства дискомфорта, стеснительности, либо о групповом давлении, однако разделение по этому критерию достаточно затруднительно, тем более, что одновременно могут присутствовать оба мотива. Табл. 9 отражает распределение мотивов приобщения к алкоголю в трех исследованных группах. Юноши и девушки по распределению мотивов не различались.

Как видно из таблицы, имеется заметное сходство мотивов во всех группах. Однако доля субмиссивного мотива в клинической группе достоверно выше (34,9%), чем в группе АП (15,3), а доля детензивного мотива в клинической группе меньше (11,6%), чем в двух других (в контрольной – 29,7%, в группе АП – 33,3%). Следовательно, начальное приобщение к алкоголю в клинической группе относительно чаще происходит под влиянием внешнего давления, а в двух других – является следствием потребности снять эмоциональное напряжение.

Известно, что далеко не в каждом случае первая проба алкоголя заканчивается опьянением. Нередко приобщение ограничивается малой символической дозой, после которой может последовать довольно длительный перерыв. К группе АП ребенка можно отнести, как правило, только после первого испытанного опьянения.

Первое алкогольное опьянение, как и следовало ожидать, регистрировалось в несколько более позднем возрасте, чем первая проба алкоголя (табл. 10). Подавляющее большинство всех случаев (3/4) падает на возраст от 12 до 15 лет. В отличие от первой пробы алкоголя, здесь практически отсутствуют различия между юношами и девушками, но сохраняется некоторое отставание контрольной группы от группы АП и клинической: на возраст 16 – 17 лет приходится соответственно 14,2% против 5,2% и 4,3% (р<0,05). Средний возраст первого опьянения составил в контрольной группе 13,7±1,9 лет, в группе АП – 13,8±1,7 лет, в клинической – 12,9±1,9 лет.

Таким образом, можно предположить, что сам по себе возраст приобщения к алкоголю и первого опьянения не оказывает существенного влияния на риск АП и формирование зависимости. Хотя девушки контрольной группы приобщаются к алкоголю несколько позднее юношей, однако алкогольное опьянение испытывают в том же возрасте, а трезвенниц среди них несколько меньше. Вместе с тем, в группу риска они попадают гораздо позднее юношей.

Лонгитудное исследование показало, что учащение опьянений наблюдается у 65,8% подростков группы АП и только у 27,7% в контрольной группе (р<0,05).

Как и следовало ожидать, первое опьянение подросткам контрольной группы доставляло удовольствие реже, чем группе АП: 31,9% против 55,5% (р<0,01). Подростки клинической группы в этом отношении находились как бы посередине между двумя предыдущими группами – 44,5%, не имея с ними достоверных различий. Это может объясняться тем, что клиническая группа преимущественно состояла из больных наркоманией, первое алкогольное опьянение которых оказалось «зашторено» последующими наркотическими опьянениями и не оставило такого яркого воспоминания у подростков группы АП, где употребление алкоголя резко преобладало над наркотиками.

Подростки контрольной группы, прошедшие алкогольную инициацию, крайне редко напивались до выраженного опьянения, в этих случаях у них на длительный срок возникало отвращения к алкоголю. В противоположность этому, подростки, злоупотребляющие ПАВ, очень часто испытывали передозировки, при этом отвращение к алкоголю у них не возникало. Они не испытывали также чувства вины и сожаления по этому поводу, а только удивления, а юноши этим могли даже бравировать.

Подростки употребляли весь спектр существующих спиртных напитков. В группе АП лидирующую позицию заняло сочетание пива и крепких напитков – 31,4%, по отдельности пиво, крепкие напитки, а также сочетание пива и самогона предпочитает по 17,1%, вино употребляют 5,7%, самогон 2,9%, другие сочетания – 8,6%. Несколько иной была картина употребляемых напитков в клинической группе: только пиво предпочитали 34,0%, пиво и самогон – 20,6%, один самогон – 13,4%, крепкие напитки –10,3%, пиво с крепкими напитками - 7,2%, вино – 5,2%, суррогаты – 1,0%, другие сочетания – 8,2%.

Таким образом, самым популярным алкогольным напитком обеих групп является пиво: в группе АП его употребляют 65,6%, в клинической – 61,8%. уменьшение доли употребляющих сочетание пива с крепкими спиртными напитками в клинической группе и увеличение доли употребляющих только пиво можно объяснить тем, что больные наркоманией предпочитают легкие алкогольные напитки, которые используют для усиления эйфории и для купирования наркоманического АС.

3.9. Приобщение к наркотическим и токсическим веществам Возраст приобщения к наркотическим и токсическим веществам рассматривается только в группах АП и клинической, поскольку в контрольной употребление этих веществ было единичным явлением.

Как видно из табл. 11 , возраст наиболее интенсивного приобщения к наркотическим и токсическим веществам в обеих группах – 13–16 лет. Средний возраст по этому показателю практически совпадает со средним возрастом первого алкогольного опьянения: в группе АП у юношей 13,8±1,9 лет, у девушек – 14,4±1,5 лет, в клинической группе соответственно 13,6±1,7 лет и 14,3±1,2 лет.

Первичная мотивация приема наркотических и токсических веществ оказалась одинаковой как у юношей, так и у девушек. Ведущими в группе АП оказались субмиссия – 47,1% и гедонизм (любопытство) – 43,1%, в единичных случаях встречались иные мотивы: замена спиртного, детензивный (снятие напряжения), протест и другие. В клинической группе лидировали субмиссивные мотивы – 64,5%, реже – гедонизм – 31,3%, другие мотивы составили 4,3%. Следовательно, основным различием первичной мотивации приобщения к токсическим и наркотическим веществам между указанными группами является преобладание субмиссии в группе наркологических больных.

Отмечается весьма заметное различие мотивов приобщения к алкоголю и токсико-наркотическим веществам. Так, например, среди последних отсутствуют детензивные мотивы, имеющие существенное значение в приобщении к алкоголю. В то же время субмиссивные мотивы, являясь ведущими в приобщении к нарко-токсическим веществам, значительно меньшую роль играют в алкогольной инициации.

Суммарное число приемов наркотических и токсических веществ целесообразно рассмотреть подробно только для группы АП, поскольку в контрольной группе было всего 4 подростка, принимавших эти вещества несколько раз, а в клинической точный подсчет затруднителен. Каждый четвертый (23,0%) принимал нарко-токсические вещества один раз, каждый третий (32,0%) – два раза, от шести до десяти раз – 9,0% и более десяти раз – 36,0%. Именно этот контингент попадает в зону максимального риска развития нарко-токсикомании.

Как видно из табл. 12, имеются некоторые отличия в том, какое вещество употреблялось первым. Так, в группе АП каннабиоиды резко преобладают над всеми остальными препаратами (70,8%), тогда как в клинической группе они используются лишь в половине случаев (53,8%, р<0,05), обратная ситуация с ЛОВ, который применяется чаще в клинической группе (соответственно 33,0% против 16,7%, р<0,01), тогда как доля героина одинакова в обеих группах. По мере формирования зависимости героин и ЛОВ становятся почти исключительно основными препаратами.

Если в группе АП за катемнестический период в основном применялся один препарат, очень редко – два, и лишь в исключительных случаях – три, то в клинической группе применение двух и более препаратов отмечалось у 71,4% больных, трех и более – у 42,9%, четырех и более – у 18,7%, пяти и более – у 6,6%, шести и более – у 3,3%, семи – у 2,2%, то есть каждая группа уменьшалась в геометрической прогрессии.

Использование того или иного препарата, за исключением ЛОВ, в большей степени определялось не установкой на получение конкретного эффекта, а наличием его на криминальном рынке и стоимостью. Поэтому не потребитель выбирал препарат, а препарат «выбирал» потребителя. К моменту обследования на наркотическом рынке установилась относительно стабильная ситуация преобладания героина. Хотя многие больные, имевшие опыт употребления других препаратов, отмечали их большую субъективную приятность, например, кустарно приготовленного опия, но были вынуждены использовать героин из-за простоты его приобретения.

Таким образом, наши исследования подтвердили распространенность среди подростков такого явления, как «викарная» наркотизация (Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В. и др., 1989; Энтин Г.М., Динеева Н.Р., Овчинская А.С., Кутузова Н.В., 1995).

3.10. Курение

Как известно, курение является одним из предикторов АП, однако его распространенность в различных группах подростков требует уточнения. Из числа подростков контрольной группы курили 15,0% юношей и 6,4% девушек, в группе АП соответственно 68,8% и 51,9% (различия с контрольной группой достоверны), в клинической группе курили все подростки. Таким образом, по мере усугубления зависимости происходит нивелирование гендерных различий по этому показателю. Возраст обследованных в период приобщения к курению представлен в табл. 13.

Средний возраст обследованных в период приобщения к курению составил в контрольной группе 12,6±2,6 лет у юношей и 13,6±1,7 лет у девушек, в группе АП соответственно 12,3±2,2 лет и 13,5±1,7 лет, в клинической группе - 11,5±2,3 и 13,1±13,1±2,0. Как видно из табл. 13, присутствуют следующие тенденции: девушки приобщаются к курению несколько позднее юношей во всех группах, отсутствуют существенные возрастные различия в приобщении к курению между группой АП и контрольной, одновременно подростки клинической группы обоего пола приобщаются раньше, чем из двух других групп.

Лонгитудное исследование показало, что за катамнестический период в контрольной группе приобщились к курению 7,7% подростков, тогда как в группе АП – 22,7% (р<0,05). Одновременно из тех, кто уже курил, каждый третий в группе АП стал курить больше, тогда как в контрольной такая тенденция не отмечена.

Особенности становления зависимости

Изучение темпа формирования зависимости представляет не только теоретический, но и практический интерес. Чем быстрее формируется зависимость, тем тяжелее дезадаптация и меньше времени для принятия профилактических мероприятий.

При рассмотрении сроков формирования зависимости все наркотические и токсические вещества объединены в одну группу, поскольку достоверных различий по этим показателям выявлено не было. К числу рассматриваемых ПАВ относятся в подавляющем большинстве случаев опиаты (героин), а также каннабиоиды, “винт” и ЛОВ. Вопреки существующим представлениям о медленном формировании зависимости при приеме каннабиоидов и ЛОВ, нами были выявлены достаточно короткие сроки (до 1 месяца) появления психической зависимости у 25% принимавших ЛОВ и более 50% принимавших гашиш.

Как видно из табл. 14, в подавляющем большинстве случаев (76,8%) АС развивался в течение первых трех месяцев от начала употребления наркотического или токсического вещества. В целом же, как и следовало ожидать, алкогольная зависимость формировалась медленнее наркоманической, однако сроки становления физической зависимости редко (20,0%) превышали 3 года.

Вместе с тем, временной показатель недостаточно точно отражает темп формирования зависимости, поскольку на начальном этапе могут быть большие перерывы в приеме ПАВ, поэтому представляет интерес анализ числа приемов вещества до сформирования физической зависимости. Здесь распределение было следующим: до 10 раз – у 22,6% больных, 10-30 раз – у 46,8%, 30-60 раз –25,8% и свыше 60 раз – у 4,8%. Таким образом, физическая зависимость формируется в половине случаев в течение первого месяца ежедневной наркотизации и редко превышает два месяца. Максимальное число приемов до сформирования физической зависимости было характерно для ЛОВ – во всех случаях не менее 40 раз.

Выявить сроки формирования зависимости удавалось не всегда. В некоторых случаях наркотизация быстро принимала регулярный характер, в связи с чем абстинентный синдром клинически долго не проявлялся, каждый раз купируясь очередной дозой наркотика. Кроме того, подростки не всегда правильно оценивали проявления абстинентного синдрома при нарко-токсикоманиях. В основном под абстинентным синдромом они понимали «ломку», наблюдаемую при опийной наркомании, тогда как другие проявления его, например, в виде депрессивных расстройств при наркомании, связанной с приемом стимуляторов, к данному состоянию ими не относились. Игнорировались также и начальные проявления опийного АС, обозначаемые на сленге как «кумар». Возможно, в силу этих причин распространено мнение об отсутствии физической зависимости при злоупотреблении каннабиоидами и ЛОВ. Вместе с тем, углубленный расспрос больных показал, что при токсикомании, обусловленной ЛОВ, также наблюдается синдром отмены, клинически проявляющийся головной болью, болью в животе, нарушением сна и некоторыми другими признаками. АС отличается от постинтоксикационного состояния так же и тем, что симптоматика в течение первых часов не ослабляется, а усугубляется и купируется повторным приемом препарата.

Описание симптоматики болезненной зависимости у подростков было затруднено вследствие ряда причин, к числу которых относится диссимуляция. Находясь в стационаре, многие больные наркоманией стремились ускорить выписку и поэтому приуменьшали клинические проявления, в то время как на этапе купирования АС они были склонны ее преувеличивать, с тем чтобы, например, избежать вовлечения в реабилитационные мероприятия, требующие активной работы.

Выявление симптоматики психического влечения в большей мере определяется не истинной клинической картиной, способностью подростков к описанию своего состояния. В литературе в основном отмечается преобладание в структуре психического влечения аффективного компонента (Игонин А.Л., 1992). Наш опыт показывает, что подростки, как правило, лучше описывают ассоциативный компонент влечения. Он проявляется навязчивыми воспоминаниями и представлениями. В первом случае возникают разной степени интенсивности воспоминания о субъективно приятных ситуациях употребления наркотиков с разной степенью яркости визуализации. Во втором случае происходило конструирование предполагаемых ситуаций употребления ПАВ. Больные предпринимали попытки сопротивления этим мыслям, возможно, поэтому на наркоманическом сленге обостряющийся ассоциативный компонент носит название «гонки».

Клиническая картина токсического и наркотического опьянения достаточно хорошо описана в литературе. В частности, при интоксикации ЛОВ описывается картина «мультиков», «сладкой жути». К имеющимся сведениям следует добавить, что клиническая картина этих состояний может быть условно разделена на три группы: псевдоонейроидную, псевдоделириозную и эйфорическую. Первые две были ведущими и встречались приблизительно с равной частотой, а иногда сочетались у одних и тех же больных. Первый вариант соответствует классическим описаниям появления визуализации представлений в виде «мультиков», характеризующихся по содержанию «сладкой жутью». При этом подросток моторно заторможен, галлюцинации проходят перед ним, как на экране. Второй вариант роднит с делирием то, что больной активен в поведении, живо реагирует на появляющиеся галлюцинации, которые не всегда соответствуют его желаниям. Так, на одного больного «набросился синий Дед Мороз», от которого он выбежал из помещения и некоторое время бегал по улице. Третий вариант встречался гораздо реже и был характерен для подростков, заменявших алкоголь более дешевыми средствами. В этом случае клиническая картина интоксикации исчерпывалась опьянением, похожим на алкогольное, с включением отдельных обманов восприятия.

Нам не удалось выявить тропизма этих вариантов интоксикации к каким-либо конкретным препаратам. Не было также и достоверных различий по их субъективной приятности. Видимо, большее значение имеет не химическая структура препарата, а тип реактивности подростка, наличие признаков органической церебральной неполноценности и др.

Как видно из табл. 15, в большинстве случаев АС характеризовался слабой или умеренной выраженностью, что было связано с небольшой давностью заболевания к моменту осмотра.

Соответственно этому, и продолжительность его при алкоголизме не превышала двух дней, а при опийной наркомании распределилась следующим образом: 1 день – 3,4%, 2 дня – 5,2%, 3 дня – 13,8%, 4 дня – 24,2%, 5 дней –32,8%, 6 дней – 10,3%, 7 дней – 6,9%, 8 дней – 1,7%, 10 дней – 1,7%. Таким образом, в половине случаев продолжительность АС составляет 4-5 дней. Длительность АС при токсикомании не превышала 3 дней.

Толерантность является одним из важнейших симптомов диагностики наркологических заболеваний. Табл. 16 показывает непрерывный рост толерантности к спиртному от контрольной группы к группе АП и клинической. Однако подростки контрольной группы часто не знали своей толерантности и поэтому указывали то максимальное количество алкоголя, которое им приходилось когда-либо выпивать.

Для исключения влияния этого фактора были отобраны подростки 16-17 лет, которые в подавляющем большинстве имели хотя бы эпизодический опыт передозировки алкоголя. Кроме того, сравнение такой группы исключало влияние физиологического роста толерантности. Несмотря на некоторые изменения показателей, основные выводы остались прежними. Так, толерантность до 100 мл оказалась свойственной преимущественно подросткам контрольной группы (62,1%) и очень редко отмечалась в группе АП (6,4%) и клинической (2,8%, р<0,001). Толерантность от 100 до 200 мл в равной мере встречалась во всех группах, а толерантность свыше 300 мл была характерна для группы АП и клинической (соответственно 26,4% и 56,2% против 3,0% в контрольной группе, р<0,001). Различия между группой АП и клинической наиболее ярко проявлялись при толерантности 400 мл и выше (соответственно 13,5% и 38,4%, р<0,001).

Средний показатель максимальной разовой толерантности в пересчете на водку для 16-17-летних подростков составил в контрольной группе у юношей 139±94 мл, у девушек - 89±73 мл, в группе АП соответственно 286±131 мл и 220±92 мл, в клинической - 355±152 мл и 286±160 мл.

По данным В.В Макарова (1988), средние дозы алкоголя (разовая выпивка) у подростков-юношей увеличились со 185 мл в 1977 г. до 265 мл в 1985 г., тогда как у девушек практически не изменились (соответственно 105 и 95 мл) . По данным А.Ю.Егорова (2001), подростки, употребляющие крепкие спиртные напитки, в среднем выпивают 160 мл абсолютного алкоголя, а пьющие пиво и др. напитки - 200 мл. Суточная толерантность не зависела от пола.

Лонгитудное исследование не выявило заметного роста толерантности к алкоголю в контрольной группе, тогда как в группе АП отмечен рост у 73,9%, преимущественно в 2 раза. В то же время клиническое обследование показало несколько иные результаты: в группе АП толерантность к алкоголю оставалась прежней у 62,9%, увеличилась в 2 раза у 11,4%, в 3 раза – у 8,6%. Эти расхождения связаны, возможно, с тем, что во втором случае начальная толерантность, а следовательно, и ее рост оценивались ретроспективно. В клинической группе толерантность к алкоголю осталась на прежнем уровне у 30,0%, увеличилась в 2 раза – у 25,8%, в 3 раза – у 31,2%, в 5-6 раз – у 15,1%.

Как и следовало ожидать, толерантность к токсическим и наркотическим веществам в группе АП существенно не менялась. Толерантность к опиатам в клинической группе почти у половины больных (45,7%) возросла в 10 раз и более, в 7-9 раз – у 26,1%, не изменилась – у 8,7%, а у остальных (19,6%) отмечался ее рост в 2-6 раз. Измерить рост толерантности к ЛОВ было гораздо труднее. Для этого выяснялось либо количество употребляемого агента за один раз и в течение суток, либо количество вдохов, приводящих в желаемое состояние. На основании изучения этих критериев оказалось, что толерантность оставалась на прежнем уровне у 27,7%, рост в 2 раза отмечался у 38,9%, в 3 раза – у 22,2%, в 4 раза – у 11,1%.

3.12. Обращение за помощью и особенности лечения

Распределение больных по возрасту первичного обращения представлено следующим образом: 12 лет –1,0%, 13 лет – 7,0%, 14 лет – 15,0%, 15 лет – 15,0%, 16 лет – 16,0%, 17 лет – 45,0%. Таким образом, почти половина больных обращается не более чем за год до наступления совершеннолетия, в связи с чем вскоре после взятия под наблюдение подросткового нарколога они передаются во взрослое отделение.

Из числа обратившихся больных алкоголизмом давность злоупотребления алкоголем была следующей: 1 год – 21,4%, 2 года – 64,4%, 3 года – 7,1%, свыше 3 лет - 7,1%. Продолжительность злоупотребления ЛОВ была короче: 3-6 мес. – 11,1%, 6-12 мес. – 5,6%, 1 год – 38,7%, 2 года – 27,9%, , 3 года – 11,1%, свыше 3 лет – 5,6%. Минимальные сроки имела продолжительность злоупотребления опиатами: до 3 мес. – 7,6%, 3-6 мес. – 6,1%, 6-12 мес. – 7,6%, 1 год – 34,7%, 2 года – 16,7%, 3 года – 12,1%, больше 3 лет – 15,2%.

Таким образом, подавляющее большинство больных обращается за помощью более чем 1 год спустя после начала злоупотребления ПАВ. Эти сроки являются достаточно поздними, особенно когда речь идет о наркотических веществах, зависимость от которых формируется в основном в течение полугода. Это связано не только с поздним выявлением окружающими факта злоупотребления ПАВ, но и с уклонением подростков от обследования у нарколога. В отдельных же случаях родители, зная о факте употребления ПАВ и сами не предпринимали активных действий по привлечению подростка к лечению, при этом ими на веру принимались утверждения об «эпизодическом употреблении наркотиков, которое не опасно». Одному из обследованных таким образом удавалось уклоняться от лечения почти год, регулярно употребляя при этом героин.

Вместе с тем, основная роль в первичном обращении за помощью принадлежит родственникам: матери – 51,9%, отцу – 5,9%, другим родственникам – 4,9%. Достаточно часто инициатором являются сотрудники милиции – 10,8%, реже в этой роли выступают педагоги (2,0%), врачи (2,0%), администрация других учреждений (2,0%), другие лица (1,0%). По собственной инициативе обратилось 19,5% подростков.

Наркологический диспансер является практически единственным учреждением, куда подростки могут обратиться за лечением наркологических заболеваний, поэтому 94,0% обследованных впервые обратились в наркологическую больницу. В единичных случаях больные обращались в психиатрическую больницу, к частнопрактикующим врачам и представителям нетрадиционной медицины.

Из числа обратившихся 83,3% сразу же были госпитализированы, а 16,7% получили первичный курс лечения в амбулаторных условиях. Все больные получали медикаментозное лечение, в том числе 21,6% в сочетании с индивидуальной психотерапией, 11,3% – в сочетании с групповой, 6,2% получили психологическое консультирование.

Продолжительность терапии в основном (89,3%) не превышала 4 недель. При этом у 21,2% от числа госпитализированных продолжительность пребывания на койке составила 1 неделю, у 18,8% – 2 недели, у 35,3% – 3 недели. Таким образом, каждый пятый больной госпитализировался только для купирования АС, а 40% от общего числа из-за недостаточной продолжительности лечения не смогли получить минимально необходимого курса лечения. Анализ отношения больных к лечению показал, что 59,7% достаточно регулярно выполняли лечебную программу, 31,3% выполняли ее нерегулярно и 9,0% от лечения отказались. Соотнесение сроков госпитализации и отношения к лечению показывает, что регулярное выполнение лечебной программы совпадает с продолжительностью лечения не менее 3 недель.

61,8% госпитализированных находились в стационаре впервые, 27,7% – второй раз, 7,4% – третий, 1,1% – четвертый и 2,0% госпитализировались 5 раз и более.

Дополнительно к проведенному обследованию для получения большей полноты картины мы проанализировали истории болезни всех несовершеннолетних, госпитализированных в подростковый наркологический стационар за 12 месяцев, начиная с сентября 2000 года. По ряду причин в анализ не вошли подростки, пролеченные анонимно. Всего было изучено 127 человек в возрасте до 17 лет включительно (82,7% лиц мужского пола и 17,3% женского). В связи с отсутствием реанимационной палаты, больные с тяжелой интоксикацией госпитализировались в соматические больницы. Распределение госпитализированных по нозологическим формам отражено в табл. 17.

Ранее дети и подростки с наркологическими проблемами поступали преимущественно в психиатрическую больницу или на взрослое наркологическое отделение, вызывая заметные неудобства как для персонала, так и для самих подростков, что затрудняло их госпитализацию. Видимо, поэтому открытие отделения вызвало заметный приток впервые госпитализированных – они составили 72,4% поступивших. Каждый шестой из числа госпитализированных повторно лечился в данном отделении.

Если сравнить количество госпитализаций с числом состоящих под наблюдением у наркологов на конец 2000 года, то окажется, что это соотношение для злоупотребляющих алкоголем без признаков зависимости составит 1:590, для больных алкоголизмом – 1:1,9, для злоупотребляющих токсическими веществами – 1:57, для больных токсикоманией – 1:3,4, для злоупотребляющих наркотиками – 1:36, для больных наркоманией – 1:0,8. Превышение числа госпитализаций над числом наблюдаемых больных наркоманией объясняется повторными госпитализациями, а также тем, что часть госпитализированных к концу 2000 года по возрасту была переведена в группу взрослых, а некоторые из госпитализированных в 2001 году ранее не наблюдалась.

В целом соотношение госпитализаций и числа больных, находящихся под наблюдением наркологов, достаточно предсказуемо: наиболее часто госпитализируются больные зависимостями, в первую очередь наркоманиями (почти каждый больной), затем алкоголизмом и токсикоманиями. Значительно реже в стационаре оказываются – злоупотребляющие ПАВ без признаков зависимости: здесь тоже на первом месте находятся потребители наркотиков, близко к ним – злоупотребляющие токсическими веществами, тогда как злоупотребление алкоголем является причиной госпитализации лишь в исключительных случаях.

Большинство госпитализированных (72,4%) проживало в областном центре, остальные – преимущественно в районных центрах, что отражает не истинную распространенность заболеваний (под наблюдением в Иванове больных зависимостями в два раза меньше, чем в остальных районах области), а затрудненный приток проживающих вне областного центра в стационар. Характерно, что такое соотношение обеспечивалось преимущественно за счет больных наркоманией (81,0% – жители г. Иванова), тогда как доля ивановцев среди больных токсикоманией и алкоголизмом было значительно меньшим (соответственно 55,6% и 56,3%). Это можно объяснить большей доступностью героина в областном центре по сравнению с другими районами области.

Социальное положение госпитализированных было представлено следующим образом: учились в школах – 37,0%, сузах – 18,8%, вузах – 2,4%, работали – 1,6%, не уточнены сведения – 1,6%. Не работали и не учились 38,6% – преимущественно это были больные наркоманией в возрасте 17 лет. Видимо, к окончанию школы (часть их так и не получила законченного образования) эти больные оказались наиболее социально дезадаптированными.

Продолжительность пребывания в стационаре сильно варьировала – от 4 до 73 дней (в среднем 23 дня). Все больные получали медикаментозное лечение в соответствии с показаниями. В течение первых 5 месяцев после открытия отделения для купирования абстинентного синдрома широко использовалось внутривенное капельное введение солевых растворов, которое в дальнейшем было заменено пиротерапией. Эффективность лечения от этого не изменилась. Половина больных была включена в психотерапию (в основном индивидуальная, реже – групповая: рациональная, когнитивная, релаксационные методики, элементы арт-терапии).

Нередкими в отделении были нарушения режима (27,6%): самовольный уход, агрессия, отказ от лечения, попытки самовольного проноса лекарств и наркотиков. Выявляется отчетливая зависимость между вовлечением больных в психотерапию и снижением нарушений режима: в указанной группе нарушения встречались в 7,4 раз реже, чем у больных, получавших только медикаментозное лечение.

Известно, что основными «поставщиками» ВИЧ- инфекции являются больные наркоманией, использующие инъекционное введение. По данным Ивановского ОНД, больные наркоманией составляют 63,1% всех зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. Все они страдали героиновой наркоманией. Следует заметить, что в ряде случаев больные выписывались из стационара, будучи не информированными о результатах анализов на ВИЧ, поскольку сведения поступали уже после выписки. Учитывая отсутствие у большинства больных четкой установки на последующее амбулаторное лечение, они уклонялись от посещения диспансера, в связи с чем не могли быть своевременно информированы об угрозе их здоровью. Показательно, что один из больных был госпитализирован в период ремиссии в связи с депрессивной реакцией, развившейся после того, как его информировали о положительных результатах анализа на ВИЧ.

Изучение продолжительности ремиссий было затруднено в связи с тем, что 32,3% больных имели короткий катамнез, не позволявший оценить ремиссию, от 7,8% не удалось получить достоверных сведений. Остальные же по продолжительности ремиссий распределились следующим образом: отсутствовала ремиссия у 56,2%, ремиссия продолжительностью 3 месяца наблюдалась у 8,7%, 4-6 мес. – у 29,8%, 7-12 мес. – у 3,5%, 1 год – у 1,8%. Таким образом, эффективность лечения в исследованном контингенте невысока и даже с применением самых мягких критериев, удовлетворительной (более 6 месяцев) ее можно назвать лишь только у 5,3%.

3.14. выводы к главе 3

Во-первых, важнейшими факторами приобщения к алкоголю и формирования зависимости являются отягощенная алкоголизмом наследственность, преморбидная органическая патология ЦНС и невротические (неврозоподобные) расстройства.

Во-вторых, возраст на момент приобщения к ПАВ и на момент первого алкогольного опьянения у подростков не играют существенной роли в формировании зависимости. Удовольствие от первого алкогольного опьянения чаще испытывают подростки из группы АП.

В-третьих, основным употребляемым спиртным напитком во всех группах является пиво (более половины опрошенных). В группе зависимых подростков отмечается рост употребления самогона и суррогатов.

В-четвертых, подростки характеризуются довольно сжатыми сроками формирования зависимости: при алкоголизме абстинентный синдром в подавляющем большинстве случаев появляется на третьем году злоупотребления, а при других ПАВ – на втором году; при героиновой наркомании эти сроки еще короче. При этом алкогольный и опийный (героиновый) АС характеризовались преимущественно средней выраженностью, а АС при других видах зависимости (преимущественно ЛОВ) – легкой.

В-пятых, как правило, больные обращаются за помощью спустя год и более от начала злоупотребления ПАВ, особенно при алкоголизме, при этом инициаторами обращения являются близкие родственники, тогда как врачи принимают в этом участие реже, чем работники милиции.

В-шестых, при первичном обращении большая часть больных имеет формальную установку на лечение и предпочитает выписаться из стационара после купирования АС.

В-седьмых, одним из важнейших факторов формирования установки на лечение и снижение нарушений больничного режима является психотерапия.